Acetilcisteina

Fluimucil, Solmucol e altri

L’acetilcisteina (sinonimo: N-acetilcisteina) è un farmaco mucolitico, agisce cioè rendendo più fluide le secrezioni mucose, e disintossicante.

L’acetilcisteina (N-acetilcisteina) è approvata per l’impiego in terapia nel trattamento delle affezioni respiratorie caratterizzate da intensa produzione di muco, nel trattamento delle ulcere corneali accompagnate da ridotta lacrimazione ed eccessiva produzione di secrezione mucosa e in caso di intossicazione da paracetamolo e da acroleina (trattamento chemioterapico con iso e ciclofosfamide).

Per le sue proprietà disintossicanti, l’acetilcisteina (N-acetilcisteina) è stata valutata nei trial clinici nel trattamento dell’ileo meconio nei bambini e nella profilassi delle nefropatia da mezzo di contrasto (usi off label).

Il dosaggio dell’acetilcisteina (N-acetilcisteina) varia a seconda dell’utilizzo del farmaco e della via di somministrazione. Come mucolitico infatti l’acetilcisteina (N-acetilcisteina) può essere somministrato per via inalatoria oppure per via orale. Nel primo caso, somministrazione per via inalatoria, il dosaggio raccomandato di acetilcisteina (N-acetilcisteina) negli adulti è di 9-20 ml/die di una soluzione al 20% oppure 18-40 ml/die di una soluzione al 10%, mentre nei bambini è di 3-6 ml/die di soluzione al 10%. Nel secondo caso, somministrazione orale, il dosaggio raccomandato di acetilcisteina (N-acetilcisteina) nella popolazione adulta è di 600 mg/die mentre in quella pediatrica è di 200 mg/die per i bambini con meno di 24 mesi e di 400 mg/die per i bambini di età compresa fra 2 e 6 anni.

Come disintossicante, nelle intossicazioni da paracetamolo sono in genere somministrate dosi orali di acetilcisteina (N-acetilcisteina) di 140 mg/kg subito dopo l’avvelenamento, seguite nei tre giorni successivi da 70 mg/kg ogni 4 ore. L’acetilcisteina (N-acetilcisteina) può essere somministrata anche per endovena con dosi decrescenti a partire da 150 mg/kg. Nel trattamento delle uropatie da chemioterapia, la dose raccomandata di acetilcisteina (N-acetilcisteina) è di 1 g/die.

Per le sue proprietà disintossicanti, l’acetilcisteina (N-acetilcisteina) è stata anche valutata in caso di nefropatia da mezzo di contrasto (1200 mg/die per os oppure 600 mg in bolo ev seguito da 1200 mg/die per os per 48 ore) e nel trattamento dell’ileo meconio nel bambino (dosi orali o rettali di 15-240 ml/die di soluzione al 10%). Il meconio è l’insieme di bile, muco e cellule epiteliali normalmente presenti nel canale intestinale del feto. Il neonato espelle il meconio nelle prime 24 ore di vita. Se questo non si verifica, la presenza del meconio provoca un’occlusione intestinale detta, appunto, ileo meconio.

L’uso dell’acetilcisteina (N-acetilcisteina) è controindicata nei pazienti con ipersensibilità verso il farmaco e, come mucolitico, nei bambini con meno di 2 anni. Nei bambini di quest’età infatti l’acetilcisteina potrebbe aumentare il rischio di ostruzione respiratoria.

In alcune condizioni fisiologiche oppure in presenza di specifiche patologie, la somministrazione di acetilcisteina (N-acetilcisteina) richiede particolare cautela e il monitoraggio di segni o sintomi di tossicità. Nei pazienti con asma l’acetilcisteina (N-acetilcisteina) potrebbe provocare broncospasmo mentre nei pazienti con insufficienza respiratoria oppure con il riflesso della tosse inibito, la fluidificazione del muco indotta dall’acetilcisteina (N-acetilcisteina) potrebbe portare ad ostruzione delle vie aeree o a broncoaspirazione.

Nell’intossicazione da paracetamolo, l’acetilcisteina deve essere impiegata in caso di sovradosaggio acuto; il suo impiego in caso di avvelenamento cronico è empirico. Nell’intossicazione acuta da paracetamolo (dosi > 150 mg/kg), l’acetilcisteina deve essere somministrata se la concentrazione dell’antipiretico, dopo 4 ore dall’ingestione, presenta livelli plasmatici ancora tossici (150 mg/ml corrispondenti a 990 mmoli/L). Se questa condizione è soddisfatta, viene somministrata una prima dose di carico di acetilcisteina (N-acetilcisteina) seguita da dosi successive ad intervalli di 4 ore fino a quando la concentrazione sierica del paracetamolo non scende a valori considerati non più tossici.

Se l’acetilcisteina (N-acetilcisteina) viene somministrata per os, la somministrazione di sostanze impiegate normalmente come adsorbenti intestinali, ad esempio il carbone attivo, può ridurre la quantità di acetilcisteina assorbita.

L’acetilcisteina (N-acetilcisteina) inoltre è risultata incompatibile con alcuni antibiotici appartenenti alla classe delle tetracicline e dei macrolidi e con alluminio, alluminio anodizzato, metallo cromato e acciaio inox quando in soluzione.

Come tutti i farmaci, anche l’acetilcisteina può indurre degli effetti collaterali nei pazienti che ne fanno uso. Gli effetti collaterali segnalati interessano soprattutto l’apparato gastrointestinale (nausea, vomito, diarrea, stomatite) e respiratorio (rinorrea e broncospasmo). Indipendentemente dal farmaco, l’impiego di mucolitici in bambini di età inferiore ai 24 mesi è stato associato a ostruzione respiratoria, incremento della tosse e delle secrezioni bronchiali, dispnea, difficoltà respiratoria e vomito viscoso che hanno richiesto in una percentuale elevata di casi il ricovero ospedaliero.

L’acetilcisteina (N-acetilcisteina) non è risultata possedere effetti mutageni o cancerogenici, teratogeni, embriofetotossici.

Ma come funziona l’acetilcisteina (N-acetilcisteina)? L’acetilcisteina è una piccola molecola derivata dall’aminoacido cisteina che presenta un gruppo funzionale interessante, il gruppo sulfidrilico (-SH). A questo gruppo si devono le proprietà mucolitiche e antiossidanti dell’acetilcisteina. Tramite il gruppo sulfidrilico infatti, l’acetilcisteina è in grado di rompere i ponti disolfuro (S-S) delle proteine che formano il muco (mucoglicoproteine o mucine) con conseguente riduzione della viscosità del muco stesso. Il gruppo sulfidrilico inoltre funziona come gruppo nucleofilo in grado di reagire con i gruppi elettrofili dei radicali liberi (attività antiossidante).

L’attività antiradicalica è probabilmente alla base degli effetti protettivi dell’acetilcisteina verso l’ototossicità da gentamicina osservata nei pazienti in emodialisi trattati con l’antibiotico per ridurre il rischio di infezione batterica.

L’acetilcisteina (N-acetilcisteina) esplica un’azione di inibizione della collagenasi a livello della cornea. La collagenasi è un enzima con attività di lisi dei legami peptidici del collagene, principale costituente del tessuto connettivo. L’inibizione della collagenasi da parte dell’acetilcisteina è risultata favorire la cicatrizzazione della cornea in caso di ulcera.

Una funzione fondamentale dell’acetilcisteina (N-acetilcisteina) è quella di rilasciare per deacetilazione la cisteina, aminoacido fondamentale per la sintesi di glutatione (GSH). Il glutatione costituisce il meccanismo principale di difesa della cellula verso sostanze citotossiche e radicali liberi. L’acetilcisteina quindi è in grado di aumentare o ripristinare i livelli intracellulari di glutatione, in diverse condizioni patologiche come la broncopneumopatia ostruttiva (COPD) e il distress respiratorio acuto.

Come disintossicante l’acetilcisteina è impiegata in caso di intossicazione da paracetamolo e in caso di uropatia da iso- e ciclofosfamide. In entrambe le condizioni, l’acetilcisteina reagisce con il metabolita tossico del paracetamolo, l’N-acetil-p-benzochinonimina, e con quello delle fosfamidi, l’acroleina, inattivandoli.

L’acetilcisteina ha evidenziato un effetto protettivo della funzionalità renale dei pazienti con insufficienza renale cronica sottoposti a tomografia computerizzata e angioplastica coronarica eseguite con mezzo di contrasto. E’ noto infatti che i mezzi di contrasto possono indurre insufficienza renale acuta per ischemia da vasocostrizione e per citotossicità diretta. Sembra inoltre che i benefici clinici esercitati dall’acetilcisteina (N-acetilcisteina) sulla funzione renale siano dose dipendenti, anche se, negli studi di confronto, sono risultati inferiori rispetto ad altri trattamenti quali l’idratazione con soluzioni saline, il bicarbonato o la teofillina. L’acetilcisteina non è risultata possedere efficacia come trattamento di profilassi verso la nefropatia in pazienti sottoposti a chirurgia cardiaca che non prevede l’impiego di mezzi di contrasto. Il farmaco infatti non ha modificato l’incidenza di mortalità e di insufficienza renale acuta da trattare con dialisi. Alcuni dati hanno comunque messo in evidenza in pazienti con insufficienza renale cronica trattati con acetilcisteina un rallentamento del declino post-operatorio della funzionalità renale e, in un altro studio, una ridotta permanenza nelle unità di cura-intensiva.

Nei pazienti con malattia renale allo stadio terminale, l’acetilcisteina ha diminuito i livelli di dimetilarginina asimmetrica, marker correlato ad un aumento di mortalità ed eventi cardiovascolari in pazienti in dialisi.

L’acetilcisteina è stata impiegata nel trattamento della fibrosi cistica; è stata impiegata per rigenerare i recettori dei nitrati in pazienti sottoposti a terapia cronica con nitrati; ha migliorato la funzione endoteliale aumentando la disponibilità di ossido nitrico in pazienti ipertesi con diabete di tipo 2 e in pazienti con iperomocistinemia; ha evidenziato un effetto protettivo verso il danno da riperfusione nei pazienti sottoposti a trapianto di fegato; ha migliorato la perfusione delle estremità nei pazienti con sindrome di Raynaud. Nel trattamento della fibrosi polmonare idiopatica gli ultimi dati di letteratura (studio multicentrico PANTHER-IPF) hanno evidenziato una mancanza di efficacia dell’acetilcisteina nel migliorare la capacità vitale forzata, contraddicendo quanto emerso in precedenza (studio IFIGENIA).

Dopo somministrazione orale l’acetilcisteina (N-acetilcisteina) viene rapidamente assorbita nel tratto gastrointestinale con una biodisponibilità del 10%. Il picco di concentrazione è raggiunto dopo circa 30 minuti.

Nel sangue l’acetilcisteina (N-acetilcisteina) è presente in forma libera, legata con le proteine plasmatiche e sotto forma di metaboliti (N,N-diacetilcisteina, cisteina).

L’acetilcisteina partecipa alla sintesi del glutatione come precursore della cisteina, viene ossidata a solfato inorganico, viene convertita a cisteina e a taurina.

L’acetilcisteina viene escreta principalmente per via renale. ha un’emivita di circa 6-7 ore.