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Diabete Mellito

Avvertenze


         

Cosa chiedere al medico e al farmacista sul Diabete Mellito?

Se ritieni di avere i sintomi del diabete mellito, o se a qualcuno dei tuoi familiari è stato diagnosticato il diabete mellito, parlane con il tuo medico di fiducia.

Ecco alcune domande che potresti porre.

• Qualora abbia il diabete mellito ci sono esami a cui dovrei sottopormi?
• Qualora abbia il diabete mellito ci sono precauzioni che dovrei osservare nella mia vita quotidiana?
• Per quanto tempo durerà la malattia?
• Devo seguire una dieta particolare?
• C’è qualcosa sul diabete mellito che dovrei sapere?
• A quali complicanze posso andare incontro?
• Cosa devo fare per evitare il ripetersi di crisi di ipoglicemia?
• Con il diabete mellito si può affrontare una gravidanza?

Nei pazienti con diabete mellito di tipo 2, che rispetto ad altre forme di diabete (diabete di tipo 1, diabete gestazionale, tipologie specifiche di diabete) è spesso anticipato da alterazioni del metabolismo degli zuccheri, le prime raccomandazioni riguardano il cambiamento dello stile di vita (dieta ed esercizio fisico) e l’identificazione di soggetti con elevato rischio di manifestare la malattia.

Il monitoraggio del metabolismo glicemico (glicemia a digiuno e test del carico di glucosio) dovrebbe essere raccomandato in presenza di fattori di rischio per diabete mellito:
• età =/> 50 anni
• familiarità per diabete
• sovrappeso/obesità
• malattia cardiovascolare
• dislipidemia
• sindrome metabolica
• diabete gestazionale

In caso di diabete gestazionale le raccomandazioni prevedono (Il Giornale di AMD, 2011):
• screening iniziale (primo trimestre di gravidanza) per tutte le gestanti per identificare una condizione di diabete pregravidico. Rientrano in questo gruppo le donne con glicemia plasmatica a digiuno =/> 126 mg/dL, glicemia plasmatica random =/> 200 mg/dL, emoglobina glicata =/> 6,5%. Esiti anomali al primo controllo devono essere verificati con un secondo controllo
• screening per le gestanti con almeno un fattore di rischio noto alla 24-28esima settimana di gestazione con test OGTT (carico di glucosio di 75 g). Costituiscono fattori di rischio di diabete mellito gestazionale:
• età =/< 35 anni
• BMI pregravidico =/> 25 kg/m2
• macrosomia fetale in una precedente gravidanza
• diabete mellito gestazionale in una precedente gravidanza
• parente di 1° grado con diabete mellito (familiarità)
• famiglia proveniente da zone con elevata prevalenza di diabete mellito
• screening anticipato alla 16-18esima settimana di gestazione nelle gestanti che presentano elevato rischio di sviluppare diabete mellito: BMI =/> 30 kg/m2, precedente diabete gestazionale o stato prediabetico (intolleranza al glucosio, alterata glicemia a digiuno). Se il test OGTT alla 16-18esima settimana ha dato un risultato entro valori di normalità, il test deve essere ripetuto alla 28esima settimana di gestazione

Nei pazienti a rischio di sviluppare il diabete mellito di tipo 2, l’attuazione di un programma adeguato che comprenda attività fisica giornaliera e un’alimentazione volta a ridurre il peso corporeo in caso di sovrappeso o obesità è risultato efficace nel ridurre o rallentare la progressione da pre-diabete a diabete. L’adozione di uno stile di vita adeguato è risultato efficace nel ridurre la probabilità di sviluppare il diabete mellito del 50% nella popolazione a rischio.

Riportiamo di seguito gli obiettivi raccomandati per il paziente diabetico (Linee Guida ESC/EASD 2007):
• attività fisica regolare (30-40 minuti al giorno)
• dieta ipocalorica volta a ridurre il peso corporeo in caso di sovrappeso/obesità
• glicemia <108 mg/dL
• emoglobina glicata =/< 6,5% (riduzione delle complicanze micro e macrovascolari)
• pressione arteriosa < 130/80 mmHg; 125/75 mmHg con disfunzione renale
• colesterolo totale < 175 mg/dL (4,5 mmoli/L)
• colesterolo LDL < 97 mg/dL (2,5 mmoli/L)
• colesterolo HDL > 40 mg/dL (uomini); > 76 mg/dL (donne)
• trigliceridi < 150 mg/dL (1,7 mmoli/L)

Il raggiungimento di questi target comporta da un lato la riduzione del rischio di passare da una condizione di pre-diabete a diabete e dall’altro di ridurre le complicanze micro e macrovascolari associate alla malattia.

L’attività fisica regolare comporta una serie di benefici quali abbassare la pressione arteriosa, aumentare il colesterolo HDL (anche chiamato “colesterolo buono“), ridurre i trigliceridi e ridistribuire il grasso corporeo ostacolando la formazione di grasso addominale. Il grasso addominale o viscerale infatti si comporta come un organo vero e proprio, in grado di secernere ormoni, rilasciare fattori pro-infiammatori e aumentare il rischio potenziale di nefropatia e tumore. Il grasso addominale rappresenta la prima fonte di energia in caso di attività fisica e/o diete a basso contenuto calorico.

L’alimentazione del paziente diabetico è un capitolo importante della gestione della malattia e delle complicanze. Per ridurre il rischio di obesità e sindrome metabolica, è importante che la dieta sia adeguata allo stile di vita e che mantenga un equilibrio fra calorie introdotte e calorie consumate (indice di massa corporea < 25 kg/m2). Per evitare sbalzi della glicemia si raccomanda di non saltare i pasti e di non consumare pasti eccessivamente abbondanti. E’ preferibile mangiare più volte nell’arco della giornata (4-5 piccoli pasti al giorno). Piccoli spuntini tra i pasti principali, se possibili alla stessa ora, sono particolarmente indicati in caso di diabete mellito di tipo 1 se la terapia farmacologica prevede l’uso di insulina lenta perchè permettono di controbilanciare l’azione di questo tipo di insulina e ridurre il rischio di ipoglicemia. Nel paziente con diabete mellito di tipo 2, gli spuntini fra i pasti principali permettono di spalmare il fabbisogno calorico nell’arco della giornata ed evitano picchi di iperglicemia. La dieta del paziente con diabete mellito dovrebbe inoltre favorire cibi con basso indice e carico glicemico (più alto è l’indice glicemico più velocemente aumenta la glicemia; maggiore è il carico glicemico maggiore la quantità di insulina richiesta per ridurre la glicemia), preferire alimenti a base di grassi insaturi rispetto ad alimenti a base di grassi saturi (es. burro), aumentare la quantità di pesce rispetto alla carne o al formaggio e consumare porzioni abbondanti di frutta, verdura e fibre.

In sintesi per quanto riguarda l’alimentazione si raccomanda di:
• definire la dieta in base al fabbisogno calorico giornaliero
• se richiesto, favorire una perdita di peso graduale (500-700 g/sett)
• controllare una volta alla settimana il proprio peso
• adottare una dieta di tipo “mediterraneo“ che privilegia alimenti quali frutta, verdura e fibre, e riduce il consumo di alimenti a base di proteine e grassi (ripartizione delle calorie giornaliere: 50-60% carboidrati; 15-20% proteine; 25-30% grassi)
• consumare 4-5 pasti contenuti al giorno
• evitare di saltare i pasti
• evitare pasti eccessivi

Nella gestione del paziente diabetico, indipendentemente dalla causa della malattia, il controllo glicemico (emoglobina glicata inferiore al 7%) permette di ridurre il rischio delle complicanze micro e macrovascolari. E’ stato osservato infatti come per ogni riduzione di un punto percentuale dell’emoglobina glicata si abbia una riduzione del 25% del rischio di complicanze microvascolari (retinopatia, nefropatia) (Stratton et al., 2000). Il controllo della funzionalità renale (microalbuminuria) e lo stato di salute della retina andrebbero monitorati ogni anno (Linee Guida ESC/EASD, 2007).

Fra le complicanze microvascolari associate al diabete rientra il piede diabetico. Il piede diabetico riconosce una componente neuropatica (perdita di sensibilità) e una vascolare (cattiva circolazione del sangue). L’igiene del piede è una condizione imprescindibile per ridurre il rischio di ulcerazione con problematiche a livello di deambulazione anche molto gravi (amputazione dell’arto). E’ importante quindi seguire semplici regole che riportiamo brevemente:
• evitare scarpe strette
• evitare una eccessiva sudorazione del piede
• evitare di indossare scarpe dal mattino alla sera
• far respirare il piede
• effettuare una pulizia del piede giornaliera
• utilizzare creme idratanti per ridurre la secchezza cutanea del piede
• fare attenzione all’uso di forbici od oggetti taglienti

Per quanto riguarda le complicanze macrovascolari associate al diabete mellito, numerosi studi hanno evidenziato una riduzione del rischio di malattia cardiovascolare associato alla diminuzione del valore di emoglobina glicata. Per ogni punto percentuale di riduzione dell’emoglobina glicata il rischio di malattia cardiovascolare scende del 21%. Nel diabete mellito di tipo 2, la riduzione di ogni punto percentuale dell’emoglobina glicata è stata associata ad una diminuzione del rischio di infarto miocardico del 14% (Stratton et al., 2000).

Nei pazienti diabetici l’incidenza di ipertensione è più elevata rispetto ai pazienti non diabetici (fino a 3 volte nel diabete di tipo 2). Nel diabete mellito di tipo 1 spesso la nefropatia precede l’ipertensione, ma una volta che quest’ultima si è instaurata si verifica una più veloce evoluzione verso le complicanze micro e macrovascolari. Inoltre il rischio di ipertensione nei pazienti con diabete aumenta se sono presenti altri fattori di rischio come obesità, età avanzata, patologia renale. Ne pazienti diabetici e ipertesi i farmaci antipertensivi di prima linea comprendono ACE-inibitori, calcio-antagonisti e sartani.

Il trattamento delle dislipidemie nel paziente diabetico si focalizza sull’uso delle statine, farmaci che abbassano soprattutto il colesterolo-LDL. Nel paziente con diabete mellito di tipo 2 la terapia con statina dovrebbe essere presa in considerazione quando il colesterolo totale supera il valore di 135 mg/dL (3,5 mmoli/L) in modo da ridurre il colesterolo-LDL del 30-40%. Se il paziente con diabete di tipo 2 presenta anche malattia cardiovascolare, il colesterolo-LDL dovrebbe essere ridotto sotto la soglia di 70-77 mg/dL (1,8-2,0 mmoli/L). Nei pazienti con diabete mellito di tipo 1 la terapia con statine dovrebbe essere iniziata se l’età supera i 40 anni oppure, nei pazienti più giovani, se sono presenti altri fattori di rischio (nefropatia, retinopatia, ipertensione, ipercolesterolemia, sindrome metabolica, familiarità per malattie vascolari) (Linee Guida ESC/EASD, 2007).

Un aspetto che può interferire con la gestione quotidiana del diabete mellito è rappresentato dal viaggio all’estero, soprattutto se comporta cambio di fuso orario. In uno studio condotto su pazienti diabetici che avevano effettuato un viaggio all’estero, in zone tropicali, è emerso come il 68% dei diabetici avesse manifestato squilibri metabolici, il 26% avesse avuto problemi a regolare la posologia dell’insulina e il 16% fosse andato incontro a malattie con febbre. Solo poco più di un terzo dei pazienti (36%) aveva sentito la necessità di misurare più spesso la glicemia per verificare la correttezza dello schema posologico dei farmaci somministrati (Driessen et al., 1999).

L’allungamento della giornata, così come la minor durata, per il cambio del fuso orario, può richiedere la ritaratura della posologia dei farmaci ipoglicemizzanti. In genere la ridefinizione del dosaggio diventa necessaria quando si attraversano almeno 5 fusi orari. I pazienti diabetici che utilizzano insulina dovrebbero misurare la glicemia ogni 4-6 ore per accertarsi della correttezza dello schema posologico.

In caso di viaggio, alcuni semplici accorgimenti possono essere utili nella gestione del paziente con diabete mellito:
• avere a disposizione un kit per misurare la glicemia (glucometro)
• provvedere ad una scorta commisurata alla durata del viaggio dei farmaci utilizzati; in caso di insulina provvedere anche a dotarsi di un kit sufficiente per lo stoccaggio (borsa termica in paesi a clima caldo) e la sua somministrazione
• avere a disposizione un kit per la ricerca dei chetoni nelle urine
• avere a disposizione alimenti a base di zuccheri ad azione rapida e alimenti a base di carboidrati complessi (per trattare un eventuale ipoglicemia)


Nota:
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