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Diabete Mellito

Monografia scientifica


         

La Definizione di Diabete Mellito - Che cos'è il Diabete Mellito?

Il diabete mellito o più semplicemente diabete è un disordine metabolico cronico caratterizzato da elevati livelli di glucosio nel sangue dovuti ad una insufficiente produzione di insulina da parte del corpo e/o ad alterazioni nell’azione dell’insulina. (leggi)

Le Cause del Diabete Mellito - Quali sono le cause del Diabete Mellito?

A seconda della causa, il diabete mellito è classificato in diabete di tipo 1, diabete di tipo 2, diabete gestazionale, tipologie specifiche di diabete. (leggi)

I Sintomi del Diabete Mellito - Quali sono i sintomi del Diabete Mellito?

I sintomi del diabete mellito variano a seconda che si tratti di diabete di tipo 1 o 2, diabete gestazionale. (leggi)

La Diagnosi del Diabete Mellito - Come si diagnostica il Diabete Mellito?

L’anamnesi permette di rilevare nella storia del paziente la presenza di malattie che possono favorire la comparsa di diabete mellito o di familiarità verso il diabete. (leggi)

Farmaci e Terapie per il Diabete Mellito - Quali farmaci per il Diabete Mellito?

Il gold standard del trattamento del diabete mellito è il mantenimento del controllo glicemico per evitare le complicanze acute e croniche della malattia. (leggi)

La Prevenzione del Diabete Mellito - Come prevenire il Diabete Mellito?

Nei pazienti che sviluppano il diabete mellito di tipo 2, spesso l’insorgenza della malattia è preceduta da alterazioni del metabolismo quali intolleranza al glucosio, insulino resistenza e dislipidemia. Adottare valide misure in grado di modificare lo stile di vita (attività fisica, dieta) è risultata una strategia efficace per prevenire o ritardare la manifestazione del diabete. (leggi)

Le Avvertenze per il Diabete Mellito - Cosa chiedere al medico e al farmacista sul Diabete Mellito?

Se ritieni di avere i sintomi del diabete mellito, o se a qualcuno dei tuoi familiari è stato diagnosticato il diabete mellito, parlane con il tuo medico di fiducia. (leggi)

L'Omeopatia e la Fitoterapia per il Diabete Mellito - Quali farmaci e rimedi omeopatici e fitoterapici per il Diabete Mellito?

Le medicine non convenzionali tendono ad avere un approccio olistico nei confronti della malattia, tendono cioè a considerare “il malato“ nella sua complessità di individuo, al di là del singolo organo malato. (leggi)

La Bibliografia per il Diabete Mellito - Quali fonti bibliografiche considerare per il Diabete Mellito?

Le informazioni contenute nella ricerca Pharmamedix dedicata al diabete mellito sono state analizzate dalla redazione scientifica con riferimento alle fonti seguenti. (leggi)

Che cos'è il Diabete Mellito?

Il diabete mellito o più semplicemente diabete è un disordine metabolico cronico caratterizzato da elevati livelli di glucosio nel sangue dovuti ad una insufficiente produzione di insulina da parte del corpo e/o ad alterazioni nell’azione dell’insulina. Il glucosio è uno zucchero semplice (monosaccaride) che costituisce la principale fonte di energia per la cellula. Nel diabete le alterazioni del metabolismo degli zuccheri si associano ad alterazioni del metabolismo delle proteine e dei grassi (DeFronzo, 2004).

Il diabete mellito non deve essere confuso con il diabete insipido, causato da un deficit dell’ormone antidiuretico ADH o vasopressina (diabete insipido centrale) o da una risposta inadeguata del tubulo renale all’ormone ADH (diabete insipido nefrogeno).

Il termine “mellito“ che qualifica il diabete fa riferimento al sapore “dolce“, mellitus appunto, delle urine per la presenza dello zucchero.

Il diabete mellito si distingue in diabete di tipo 1 e diabete di tipo 2. Il primo, in passato detto anche diabete insulino-dipendente (IDDM, Insulin Dependent Diabetes Mellitus) è causato dalla mancata produzione di insulina endogena ed interessa circa il 10% dei pazienti con diabete mellito, mentre il secondo, in passato detto anche diabete insulino-indipendente (NIIDM, non-Insulin Dependent Diabetes Mellitus) è causato da una produzione non sufficiente di insulina e/o dall’incapacità delle cellule target di rispondere all’insulina. Il diabete di tipo 2 interessa circa il 90% dei pazienti con diabete mellito.

Oltre al diabete di tipo 1 e 2, si distinguono il diabete gestazionale che si manifesta in gravidanza e il diabete causato da difetti genetici, endocrinologici o dovuto a farmaci o procedure diagnostiche (tipi specifici di diabete) (WHO, 1999).

L’insulina è un ormone polipeptidico secreto dalle cellule beta delle isole di Langerhans del pancreas. E’ un ormone ipoglicemizzante, riduce cioè la glicemia, ossia la concentrazione di glucosio nel sangue. L’insulina infatti agisce aumentando la captazione di glucosio nel tessuto muscolare striato e nel tessuto adiposo e inibendo il rilascio di glucosio dal fegato, unica fonte di glucosio tra un pasto e quello successivo. L’insulina inoltre stimola la lipogenesi (formazione di acidi grassi a partire dal glucosio) nel fegato e nel tessuto adiposo e inibisce la lipolisi (rilascio di acidi grassi liberi); favorisce il trasporto intracellulare degli aminoacidi e la sintesi proteica.

Nel diabete mellito, la secrezione di insulina endogena è inferiore o assente rispetto ai valori normali (18-40 U/die equivalenti a 0,2-0,5 U/kg). Nei pazienti non diabetici ma che presentano resistenza verso l’insulina e obesità, la produzione di insulina può aumentare di 4 volte rispetto al valore normale.

Il diabete mellito di tipo 1 si manifesta in età pediatrica o nell’adolescenza ed è causata dalla progressiva perdita di cellule beta del pancreas con conseguente riduzione della produzione di insulina endogena. L’insulina deve quindi essere somministrata per via esogena per tutta la durata della vita. Poichè la distruzione delle cellule beta pancreatiche presenta caratteristiche individuali, la manifestazione della malattia può avvenire in età differenti. Dagli studi condotti è probabile che la perdita delle cellule pancreatiche sia dovuta ad una reazione autoimmunitaria. Il trattamento insulinico nel diabete di tipo 1 è necessario per ridurre i sintomi immediati della malattia (glicemia alta, sete intensa (polidipsia), formazione eccessiva di urina (poliuria), chetoacidosi) e le complicanze tardive (retinopatia, nefropatia, neuropatia, vasculopatie periferiche).

Il diabete mellito di tipo 2 costituisce la forma più diffusa della malattia. Le causa non sono ancora state completamente individuate e definite. Nei pazienti con diabete di tipo 2, le cellule dell’organismo non riescono ad utilizzare l’insulina endogena. Il diabete di tipo 2 si sviluppa in genere dopo i 40 anni, ma sono stati osservati casi in pazienti decisamente più giovani. Alcuni fattori favoriscono lo sviluppo di diabete mellito di tipo 2: la familiarità (il 40% dei diabetici ha un parente di primo grado con la stessa malattia), l’obesità, l’aumento dell’età e la vita sedentaria.

Su alcuni di questi fattori non è possibile intervenire, quali la familiarità, su altri invece l’intervento può avere un risvolto molto positivo nel ridurre il rischio di diabete mellito di tipo 2, come obesità e vita sedentaria. Cambiamenti nella dieta ed attività fisica quotidiana sono in grado di ridurre del 58% il rischio di sviluppare diabete di tipo 2 (Lindstrom et al., 2003). Per quanto riguarda la dieta le raccomandazioni privilegiano il consumo di alimenti tipici della dieta mediterranea. Questi alimenti comprendono soprattutto frutta, verdura, fibre, grassi insaturi e pesce.

Il diabete gestazionale è definito come “Intolleranza ai carboidrati evidenziata per la prima volta durante la gravidanza. La definizione è indipendente dalla terapia e dal fatto che il diabete possa persistere dopo il parto“ (Metzger et al., 2007). Il diabete gestazionale interessa circa il 5-7% delle donne in gravidanza. La percentuale può aumentare sensibilmente in alcune popolazioni (in Sardegna, ad esempio, la maggior prevalenza di diabete di tipo 1 rispetto al resto d’Italia comporta una prevalenza di diabete gestazionale pari al 22,3%.). Fattori di rischio per il diabete gestazionale comprendono: familiarità per diabete mellito, sovrappeso/obesità, età > 35 anni. Il mancato controllo del diabete in gravidanza comporta rischi sia per la madre (ipertensione, nefropatia) sia per il feto (aborto, nascita pretermine, malformazioni, sindrome metabolica). Circa il 70% delle donne che manifesta il diabete in gravidanza manifesterà successivamente la malattia. L’analisi di 28 studi clinici ha evidenziato un’incidenza cumulativa di diabete che andava da 2,6% al 70% a partire dalle 6 settimane dopo il parto fino a 28 anni dopo il parto. I dati hanno indicato un aumento marcato dell’incidenza cumulativa di diabete mellito nei primi 5 anni dopo il parto che è proseguita con un andamento stabile (plateau) a partire dai 10 anni dopo (Kim et al., 2002). Attualmente circa il 40-60% delle donne con diabete mellito presenta un controllo ottimale della malattia durante la gravidanza.

Nella qualifica “tipi specifici di diabete“ rientrano le forme di diabete mellito che riconoscono come causa difetti genetici a carico delle cellule beta o difetti genetici funzionali dell’insulina, patologie endocrine, patologie del pancreas esocrino, uso di particolari categorie di farmaci, infezioni, reazioni immunomediate, sindromi sistemiche (es. sindrome di Down, atassia di Friedreich, sindrome di Klinefelter, sindrome di Wolfram).

La glicemia, ovvero la concentrazione di glucosio nel sangue, è il parametro che consente di diagnosticare il diabete mellito. I valori di glicemia sono considerati nella norma se oscillano fra 60 e 110 mg/dL a digiuno e se non superano i 150 mg/dL due ore dopo il pasto (glicemia post-prandiale) nell’adulto e nel bambino. Nel neonato la glicemia è nella norma se la concentrazione di glucosio nel sangue è pari a 29-90 mg/dL. Per avere l’andamento medio nel tempo dei valori di glicemia si utilizza l’emoglobina glicata sierica (HbA1c). La glicemia infatti varia significativamente nell’arco della giornata; l’emoglobina glicata è un indice del valore medio di glicemia nelle 6-8 settimane precedenti il test, periodo che corrisponde alla vita media degli eritrociti o globuli rossi del sangue. L’emoglobina glicata è formata dall’emoglobina A1 (che rappresenta circa il 96% dell’emoglobina presente nell’organismo) legata al glucosio. In condizioni normali l’emoglobina glicata è inferiore al 7%; nei diabetici spesso supera questo valore. La quantità di emoglobina glicata è l’indice che permette di verificare se il diabete mellito è controllato (HbA1c < 7) oppure no (HbA1c > 7) (efficacia della terapia). Il controllo del diabete riduce il rischio di complicanze tardive. L’emoglobina glicata non è raccomandata come parametro per la diagnosi di diabete mellito perchè, anche in presenza di bassi valori, non è possibile escludere il diabete mellito o la presenza di intolleranza al glucosio (Linee Guida ESC/EASD, 2007).

La prevalenza del diabete mellito di tipo 2 è età-specifica: inferiore al 10% fino a 60 anni di età, compresa fra il 10% e il 20% tra i 60 e 69 anni di età, compresa fra il 15% e il 20% oltre i 70 anni di età. Sulla base di questi dati il rischio di sviluppare il diabete mellito in Europa si attesta sul 30-40% (DECODE Study Group, 2003). Nel mondo, attualmente i malati di diabete mellito sono circa 371 milioni, valore che sembra destinato ad aumentare e che potrebbero arrivare a 500 milioni nel 2030. In aumento anche la prevalenza di intolleranza al glucosio che in base alle stime passerà dal 10,2% al 10,9% (nel 2025). Secondo gli ultimi dati disponibili, in Italia le persone con diabete hanno superato i 3 milioni (il 90% ha diabete di tipo 2) con una prevalenza del 5,5% (+45% rispetto ai dati del 2000), a questi vanno aggiunti 1 milione di persone con diabete non diagnosticato e 2,6 milioni di persone con pre-diabete (intolleranza al glucosio o alterata glicemia a digiuno) (Consoli, 2013). La prevalenza del diabete aumenta con l’età e nelle persone con età uguale o superiore ai 75 anni, la prevalenza di diabete ha raggiunto il valore del 20,3% (in analogia con quanto si verifica a livello mondiale (Istat, 2012). Considerando la distribuzione geografica, la prevalenza di diabete aumenta spostandosi dal Nord al Sud Italia (Nord Italia: 4,9% vs Centro Italia 5,5% vs Sud Italia e isole: 6,2%). E’ stato inoltre osservato come il sesso femminile e l’appartenenza alle classi sociali più basse (indicatore di obesità e ridotta attività fisica) aumentino il rischio di diabete mellito.

L’idea di ricorrere ad uno screening di “massa“ per evidenziare condizioni subcliniche di diabete mellito di tipo 2 non è raccomandato perchè dai dati disponibili, questo tipo di intervento clinico non è risultato influenzare la previsione del decorso della forma subclinico della malattia. Lo screening sembrerebbe utile nella prevenzione delle complicanze cardiovascolari e nei pazienti con intolleranza ai carboidrati potrebbe portare a cambiamenti dello stile di vita con ripercussioni significative sullo sviluppo del diabete mellito. I pazienti quindi che andrebbero valutati per un potenziale rischio di diabete sono quelli che presentano fattori di rischio noti (alterata glicemia a digiuno, intolleranza ai carboidrati, familiarità, obesità, dislipidemie, ipertensione, malattia cardiovascolare). In questi pazienti la valutazione dei livelli di glucosio nel sangue dovrebbe prevedere sia la determinazione della glicemia a digiuno sia del test di carico che fornisce informazioni su come varia la glicemia a due ore dal pasto. Nei pazienti con malattia cardiovascolare infatti, spesso la glicemia a digiuno è nella norma, mentre la glicemia post-prandiale presenta valori anomali.

Il diabete mellito è una malattia cronica con un impatto negativo sulla salute. I diabetici presentano un eccesso di mortalità pari al 30-40% rispetto ai non diabetici e le complicanze cardiovascolari riducono di 5-10 anni l’aspettativa di vita. Tra il 60% e l’80% dei pazienti diabetici infatti muore per cause cardiovascolari: infarto miocardico, ictus, scompenso cardiaco, morte improvvisa. Questi eventi sono da due a quattro volte più frequenti nelle persone con diabete rispetto a quelle senza, di pari età e sesso. Nel diabete mellito di tipo 2 il tempo di latenza che intercorre prima di arrivare ad una diagnosi certa della malattia è in media di 7 anni. In questo lasso di tempo il rischio cardiovascolare è sovrapponibile a quello del diabete diagnosticato (AMD-SID, 2011).

È stato stimato che nel 2030 il 69% dei decessi sarà causato da patologie croniche ma, mentre la mortalità per tumori e patologie cardiovascolari è in diminuzione, quella del diabete cresce dell’1,1% all’anno per gli uomini e del 1,3% per le donne. Secondo queste indicazioni il diabete è destinato a diventare la settima causa di morte nel mondo e la quarta nei paesi industrializzati, dopo le malattie cardio- e cerebrovascolari e i tumori a carico del tratto respiratorio. I dati dell’Italian Barometer Report 2014 indicano in 27mila i decessi tra i 20 e i 79 anni dovuti al diabete, cifra che corrisponde ad un decesso ogni 20 minuti. E’ probabile comunque che questo dato sia sottostimato perche non tiene contro dei pazienti più anziani (età =/> 80 anni) e delle morti indirettamente legate al diabete (Italian Barometer Diabetes Report, 2014).

Il Finnish Diabetes Risk Score (FINDRISC) è una tabella di rischio che permette di predire lo sviluppo di diabete di tipo 2 (su un lasso di tempo di 10 anni con un’accuratezza pari all’85%) e l’incidenza di infarto miocardico acuto e di ictus; di individuare i casi di diabete asintomatico e di intolleranza ai carboidrati (Saaristo et al., 2005).

Studi recenti suggeriscono una stretta associazione fra diabete mellito e dolore cronico. In uno studio clinico focalizzato per indagare prevalenza e caratteristiche del dolore nei malati di diabete, il dolore è risultato presente nel 48% dei pazienti, con una maggior prevalenza nelle donne rispetto agli uomini (60% vs 38%, p<0,001) e nei pazienti con diabete in di tipo 2 (31% vs 50,5% rispettivamente pazienti con diabete di tipo 1 e 2, p<0,01) (Coaccioli et al., 2014). Dolore cronico è stato riportato nel 35% dei pazienti, nell’80% dei quali si trattava di dolore articolare mentre nel 38% si trattava di dolore alla colonna vertebrale e nel 18% ai muscoli. Il dolore cronico era prevalente nel sesso femminile (74% donne e 460,4% uomini, p<0,001) e in caso di diabete di tipo 2 (37% vs 26%, rispettivamente pazienti con diabete di tipo 2 e di tipo 1). Il 27% dei pazienti diabetici il dolore non era trattato con farmaci; nei pazienti trattati, i farmaci più utilizzati risultavano essere i FANS (farmaci antinfiammatori non steroidei) (41%), quindi paracetamolo (30%), glucocorticoidi (3%) e analgesici oppioidi (2%) Coaccioli et al., 2014).

Il diabete mellito può determinare complicanze acute e croniche. Le prime sono più frequenti nel diabete di tipo 1, le seconde nel diabete di tipo 2.

Le complicanze del diabete mellito sono causate dallo stato di iperglicemia cronica. Il controllo della malattia (valori di emoglobina glicata non superiori al 7%) riduce il rischio delle complicanze tardive del diabete. Due meccanismi importanti attraverso cui l’iperglicemia cronica provoca il danno d’organo sono la glicazione e la conversione del glucosio in sorbitolo. Con la glicazione il glucosio si lega a particolari proteine alterandone la struttura e modificandone la funzionalità. La conversione del glucosio a sorbitolo comporta una permanenza maggiore a livello dei tessuti del nuovo zucchero con un effetto di richiamo di acqua dall’esterno verso l’interno della cellula con danni che possono essere permanenti.

Le complicanze acute associate a diabete mellito comprendono la chetoacidosi, l’iperosmolarità e l’ipoglicemia. La chetoacidosi è dovuta all’accumulo dei corpi chetonici, prodotti del metabolismo, e si associa a stanchezza, sete intensa, stimolo frequente ad urinare, perdita di peso. Se non trattata la chetoacidosi può provocare uno stato di coma con perdita di coscienza, disidratazione e gravi alterazioni ematiche. Il coma chetoacidosico è il rischio più grave associato al diabete mellito di tipo 1. L’iperosmolarità è dovuta ad una iperglicemia costante che comporta sonnolenza e stupore (perdita di coscienza parziale). L’ipoglicemia è causata da bassi valori di glicemia (< 45-50 mg/dL equivalenti a 2,5-2,8 mmoli/L negli uomini; < 35-40 mg/dL equivalenti a 1,9-2,2 mmoli/L nelle donne) e si manifesta con fame, nervosismo, pallore, aumento della salivazione (scialorrea) fino a tremori, convulsioni, tachicardia e coma (coma ipoglicemico). Nel paziente diabetico l’ipoglicemia rappresenta un rischio associato soprattutto al trattamento con insulina e con sulfoniluree a lunga durata d’azione (in quest’ultimo caso lo stato di ipoglicemia può durare a lungo, pertanto il paziente deve essere monitorato adeguatamente). L’ipoglicemia deve essere trattata rapidamente somministrando al paziente zucchero o alimenti ricchi in zuccheri oppure nei casi gravi glucosio in infusione endovena (50 ml di soluzione contenente glucosio al 50% in infusione rapida seguita dall’infusione di soluzioni di glucosio al 10% in modo da mantenere la glicemia nel range di normalità, pari a 3,9-5,5 mmoli/L).

Nel diabete mellito di tipo 2 le complicanze più temute sono quelle tardive che si manifestano dopo diversi anni dalla diagnosi della malattia. Le complicanze tardive associate a diabete mellito comprendono complicanze microvascolari, che interessano occhio (retinopatia, causa principale di cecità nel diabetico) e rene (nefropatia) e complicanze macrovascolari, che interessano cuore e cervello (malattie cardiovascolari), associate a complicanze specifiche a carico dei vasi sanguigni (piede diabetico) e dei nervi periferici (neuropatia diabetica). Il diabete rappresenta inoltre una condizione di rischio in gravidanza per malformazioni congenite e mortalità perinatale.

La retinopatia diabetica è causata da un danno al microcircolo degli occhi che comporta una diminuzione di flusso sanguigno e conseguente ischemia a livello della retina. La retinopatia diabetica può essere presente in due forme: semplice con lesioni di base e proliferativa, caratterizzata da neovascolarizzazione e cicatrizzazione, che possono essere responsabili di un’emorragia e del distacco della retina, con conseguente cecità. Questa complicanza interessa circa un terzo delle persone con diabete e ogni anno l’1% di queste è soggetta a forme severe di questa malattia (Italian Barometer Diabetes Report 2014).

La nefropatia diabetica costituisce il fattore di rischio cardiovascolare più significativo associato al diabete mellito di tipo 2. La nefropatia inizia come microalbuminuria (albumina escreta paria 30-300 mg/24 ore) per evolvere a macroalbuminuria (albumina escreta > 300 mg/24 ore) e quindi a insufficienza renale allo stadio terminale. Secondo le ultime stime 4 pazienti su 100 con diabete e microalbuminuria passano alla stadio di macroalbuminuria e di questi 3 allo stadio di malattia renale terminale. Ogni 1000 pazienti con diabete e macroalbuminuria, 6 entrano in dialisi ogni anno e 70 muoiono per cause cardiovascolari (nei diabetici con normoalbuminuria, la mortalità per cause cardiovascolari è pari a 22 pazienti su 1000) (AMD-SID, 2011). Il 30-40% dei pazienti soggetti al diabete di tipo 1 sviluppa insufficienza renale terminale dopo 25 anni di malattia, mentre per il diabete di tipo 2 le percentuali sono inferiori (5-10%). In Italia, il 30 % di popolazione dializzata tra i 46 e i 75 anni di età è affetta da diabete e l’aspettativa di vita è inferiore a un terzo, rispetto ad un soggetto di pari età, sesso, razza (Italian Barometer Diabetes Report 2014).

La neuropatia è un malfunzionamento della trasmissione nervosa causata dall’eccessivo introito di glucosio nella cellula nervosa per effetto dell’iperglicemia plasmatica. Le cellule nervose infatti non necessitano della presenza di insulina per assorbire il glucosio. Nel paziente diabetico, la neuropatia può coinvolgere il tatto (neuropatia sensoriale), gli arti inferiori (neuropatia periferica), il sistema nervoso involontario (neuropatia somatica, o autonomica o viscerale). La neuropatia diabetica periferica è strettamente correlata al piede diabetico (la neuropatia periferica aumenta di 20-40 volte il rischio di complicanze vascolari), mentre la neuropatia somatica comporta disfunzioni a carico degli organi interni come cuore (ipotensione, tachicardia), tratto gastrointestinale (diarrea), organi riproduttivi (impotenza). La disfunzione erettile legata a complicanze neuropatiche colpisce fino al 50 % degli uomini, con conseguente impatto sulla qualità della vita ed aumentato rischio di sviluppare depressione (Italian Barometer Diabetes Report 2014).

Il piede diabetico presenta una componente neuropatica e una componente vascolare. Il mal funzionamento dei nervi comporta una riduzione della sensibilità del piede che associata al restringimento dei vasi capillari favorisce una condizione di cattiva circolazione sanguigna, con secchezza e fragilità cutanea che puà portare facilmente alla formazione di fessurazioni e ulcere, anche in seguito a piccoli problemi (es. scarpe strette, uso di forbici). Nel paziente con diabete mellito i processi di cicatrizzazione sono più lenti e le ulcere tendono a infettarsi. L’infezione può aggravarsi ed estendersi con rischio di amputazione del piede. Il 15% dei diabetici esperimenta almeno una volta nella vita un’ulcera agli arti inferiori che porta ad amputazione nel 5% dei casi (AMD-SID, 2011). Questo valore aumenta con l’età (10% nelle persone oltre i 70 anni) e la complicanza raddoppia il tasso di mortalità delle persone con diabete (il 50% delle persone che subiscono amputazione muore entro i 5 anni) (Italian Barometer Diabetes Report 2014).

Le complicazioni macrovascolari del diabete mellito sono più frequenti di quelle microvascolari (rapporto 10:1) e possono anticipare di diverso tempo la manifestazione del diabete di tipo 2.

Un’associazione molto stretta è presente fra diabete mellito sia di tipo 1 che di tipo 2 e malattia cardiovascolare (Koivisto et al., 1996; Juutilainen et al., 2005). E’ stato osservato che per ogni punto percentuale di incremento dell’emoglobina glicata si ha un determinato aumento del rischio cardiovascolare (“continuum“ tra iperglicemia e malattia cardiovascolare). L’impatto del diabete sul rischio cardiovascolare inizia prima della diagnosi della malattia: in condizioni di disfunzione asintomatica del metabolismo del glucosio si ha un aumento di 2 volte della mortalità e del rischio di infarto acuto del miocardio e di ictus (Linee Guida ESC/EASD, 2007). Il rischio di malattia cardiovascolare tende ad aumentare più nelle donne diabetiche (3-5 volte, odds ratio di mortalità: 11,4) che negli uomini (2-3 volte, odds ratio di mortalità: 6,2) rispetto alla popolazione in generale (Huxley et al., 2006). Nella popolazione generale di età media (circa 50 anni) il rischio di malattia coronarica è 3-5 volte più alto nell’uomo che nella donna (studio di Framingham) (Wilson et al., 1987). Nello studio INTERHEART, il cui obiettivo era quello di valutare il peso dei singoli fattori di rischio noti per l’infarto miocardico a livello globale (studio caso-controllo che ha coinvolto 52 paesi), il diabete è risultato aumentare di 2-3 volte il rischio di infarto miocardico sia negli uomini che nelle donne (Yusuf et al., 2004).

Nei pazienti con diabete mellito di tipo 1 la prevalenza di malattia cardiovascolare è risultata pari al 9% negli uomini e al 10% nelle donne, aumentando con l’età (pazienti con 15-29 anni: 6%; pazienti con 45-59 anni: 25%) e con la durata del diabete. La prevalenza di malattia cardiovascolare è risultata correlare con alti livelli di trigliceridi e bassi livelli di colesterolo HDL, ma non con dose di insulina, livelli di emoglobina glicata, escrezione urinaria di albumina aggiustata per età e fumo (Koivisto et al., 1996). Nei pazienti con diabete mellito di tipo 1 la presenza di nefropatia diabetica aumenta in modo significativo l’incidenza di malattia cardiovascolare (incidenza cumulativa a 40 anni: 43% vs 7% rispettivamente in pazienti con nefropatia e senza nefropatia, indipendentemente dal sesso) con un incremento del rischio di malattia coronarica e ictus di 10 volte (Tuomilehto et al., 1998).

In caso di diabete mellito di tipo 2 circa i due terzi dei pazienti vanno incontro nell’arco della loro vita ad almeno un evento cardiovascolare che può riguardare il cuore (infarto acuto, ischemia cronica, angina instabile), il cervello (ictus) o i vasi periferici (arteriopatia degli arti inferiori). Analogamente è stato riscontrato fra i pazienti con malattia cardiovascolare, che circa i due terzi presentano diabete o una condizione prediabetica. Nel 75% dei pazienti con diabete mellito di tipo 2, la prima causa di morte è rappresentata da un evento cardiovascolare e il 60% circa dei pazienti ricoverati in unità coronariche è diabetico. L’associazione fra diabete mellito e malattia coronarica è stata evidenziata in numerosi studi clinici. Nei pazienti con diabete di tipo 2 e infarto miocardico è risultato aumentare sia il rischio di mortalità per tutte le cause (sovrapponibile per uomini e donne) sia il rischio di mortalità coronarica (aumento più marcato negli uomini). Nelle donne inoltre il “peso“ del diabete è risultato maggiore rispetto a quanto osservato negli uomini, mentre negli uomini ha impattato di più la storia pregressa di infarto miocardico (Hu et al., 2005). Il diabete mellito sembrerebbe far perdere quella sorta di protezione che le donne hanno, rispetto agli uomini, verso la mortalità coronarica. In una metanalisi relativa a 37 studi clinici, la mortalità coronarica era più alta nei pazienti con diabete rispetto a quelli senza (5,4% vs 1,6%) e il rischio relativo globale era più alto per le donne con diabete rispetto agli uomini con diabete (rischio relativo globale: 3,50 vs 2,06) (Huxley et al., 2006).

In uno studio osservazionale il rischio di complicanze vascolari nei pazienti diabetici è risultato più elevato in presenza di psoriasi. I pazienti arruolati nello studio sono stati divisi in due gruppi: con una o più diagnosi di psoriasi e senza psoriasi. Il gruppo di pazienti affetti da psoriasi ha mostrato una probabilità maggiore di sviluppare eventi microvascolari (hazard ratio pari a 1,14; hazard ratio o HR è una misura del rapporto di rischio), che risultava aumentare con la gravità della psoriasi (HR pari a 1,13 in caso di psoriasi lieve; HR pari a 1,16 in caso di psoriasi moderata/grave). Il secondo gruppo, pazienti diabetici non affetti da psoriasi, invece, ha sviluppato un aumento di rischio per patologie macrovascolari (HR pari a 1,13). Tale aumento è stato osservato anche nei pazienti diabetici con psoriasi lieve (HR pari a 1,15) ma non in quelli con psoriasi da moderata a grave (HR pari a1,10). Secondo i recercatori dello studio i pazienti diabetici affetti da psoriasi dovrebbero essere sottoposti ad uno screening più massiccio per le complicanze del diabete (Armstrong et al., 2015).

Sulla base degli studi disponibili, è emerso come la glicemia post-prandiale, valutata a 2 ore dal carico di glucosio, sia un fattore predittivo del rischio di mortalità per tutte le cause, cardiovascolare e da coronopatia, mentre la stessa osservazione non può essere fatta per la glicemia a digiuno. Mentre infatti la mortalità nei pazienti con elevata glicemia a digiuno si associa a livelli elevati anche per la glicemia post-prandiale, elevati livelli di quest’ultima sono predittivi di mortalità indipendentemente dalla concentrazione del glucosio a digiuno. E’ stato inoltre osservato come la somministrazione di acarbosio, un farmaco che agisce sulla glicemia post-prandiale sia in grado di ridurre il rischio cardiovascolare nei pazienti con intolleranza al glucosio (Chiasson et al., 2003; Hanefeld et al., 1996; Hanefeld et al., 2004).