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Diabete Mellito

Diagnosi


         

Come si diagnostica il Diabete Mellito?

Gli esami disponibili per diagnosticare il diabete mellito e accertarne la causa sono:
• anamnesi personale e famigliare
• glicemia a digiuno
• glicemia post-prandiale (Test da carico orale di glucosio, OGTT)

L’anamnesi permette di rilevare nella storia del paziente la presenza di malattie che possono favorire la comparsa di diabete mellito o di familiarità verso il diabete. E’ stato infatti osservato che il 40% dei pazienti con diabete di tipo 2 ha un famigliare di primo grado con la stessa malattia. Inoltre, per il diabete di tipo 2, l’obesità, la vita sedentaria e l’età avanzata costituiscono fattori di rischio per lo sviluppo della malattia. Sussiste inoltre un’associazione fra diabete mellito e malattia cardiovascolare come evidenziato dal fatto che circa i due terzi dei pazienti con diabete di tipo 2 vanno incontro nell’arco della loro vita ad almeno un evento cardiovascolare e che circa i due terzi di pazienti con malattia cardiovascolare presentano diabete mellito o una condizione prediabetica.

La glicemia a digiuno è la concentrazione di glucosio nel sangue misurata a digiuno e rappresenta il primo esame nell’iter diagnostico del diabete mellito. La glicemia può essere misurata a partire dal plasma, dal sangue intero venoso, da sangue capillare o dal siero (plasma defibrinato). In ambito ospedaliero si misura la glicemia su plasma o siero con il prelievo di sangue venoso; a livello domiciliare, con i dispositivi (POCT, Point Of Care Tecnology) normalmente impiegati per l’autocontrollo da parte del paziente diabetico, la glicemia è misurata su sangue intero (tramite puntura su polpastrello). La glicemia da sangue intero è leggermente inferiore a quella misurata da plasma o siero.
Se la concentrazione di glucosio è più alta del limite superiore del range di normalità è probabile che ci sia un’anomalia nell’utilizzazione del glucosio da parte dei tessuti periferici e quindi che ci sia un deficit o nella produzione di insulina o nell’utilizzo dell’ormone da parte dei tessuti target (muscolo, tessuto adiposo). La glicemia a digiuno non aumenta con l’aumentare dell’età (DECODE Study Group, 2003). A seconda dei valori della glicemia a digiuno (FPG, Fasting Plasma Glucose) sono state definite quattro categorie glucometaboliche: normotolleranza, alterata glicemia a digiuno, intolleranza ai carboidrati, diabete mellito (Linee Guida ESC/EASD, 2007).
I valori successivi di glicemia sono espressi come glicemia plasmatica.
Se la glicemia a digiuno è uguale o inferiore a 110 mg/dL (6,1 mmoli/L) (limite definito dalla World Health Organization, WHO) o 100 mg/dL (5,6 mmoli/L) (limite definito dall’American Diabetes Association, ADA) si parla di normotolleranza al glucosio (WHO, 1999; ADA, 2012).
Se la glicemia a digiuno è compresa fra 110 mg/dL (6,1 mmoli/L) e 126 mg/dL (7,0 mmoli/L) secondo i criteri WHO oppure fra 100 mg/dL (5,6 mmoli/L) e 126 mg/dL (7,0 mmoli/L) secondo i criteri ADA si parla di condizione di pre-diabete.
Se la glicemia a digiuno è uguale o superiore a 126 mg/dL (7,0 mmoli/L) si parla di diabete mellito sia secondo i criteri WHO sia ADA.

La glicemia post-prandiale è la glicemia misurata 2 ore dopo il pasto ed è responsabile fino al 70% dell’iperglicemia globale nel paziente con diabete mellito.
A differenza della glicemia a digiuno, la glicemia post-prandiale aumenta con l’età, in particolare dopo i 50 anni.
La glicemia post-prandiale è misurata con il test del carico di glucosio (OGTT, Oral Glucose Tolerance Test) ed è utile per diagnosticare il diabete mellito quando la glicemia a digiuno ha dato valori incerti.
Il test di carico del glucosio consiste nel somministrare per bocca 75 g di glucosio in soluzione acquosa (250-300 ml di acqua) in 5 minuti (lasso di tempo massimo) a cui fa seguito una serie di prelievi di sangue che servono a costruire la curva glicemica, relativa all’andamento della glicemia nelle due ore successive al test. Nei pazienti con peso inferiore a 43 kg la quantità di glucosio da somministrare è calcolata in base al peso corporeo (1,75 g/kg). Il primo prelievo deve essere fatto a digiuno, prima della somministrazione di glucosio, in modo da avere il valore della glicemia a digiuno. Se la glicemia a digiuno evidenzia una condizione di iperglicemia, l’esame OGTT non può essere effettuato. Nei 3 giorni che precedono il test OGTT si raccomanda di consumare almeno 150 g/die di carboidrati e di evitare l’assunzione di sostanze o farmaci in grado di alterare il metabolismo del glucosio.
Il test di carico del glucosio può dare degli esiti falsati in presenza di gravidanza (lo stesso test viene utilizzato per la diagnosi del diabete gestazionale) e di alcune patologie (ipertiroidismo, aumentata attività della corticale del surrene, acromegalia, malassorbimento o patologie gastrointestinali).
Nel paziente con normotolleranza glucidica, la glicemia dopo 2 ore dal test di carico (glicemia post-carico) risulta inferiore o uguale a 140 mg/dL (7,8 mmoli/L).
Se la glicemia post-carico è compresa fra 140 mg/dL e 200 mg/dL si parla di condizione pre-diabetica (criteri ADA). La condizione pre-diabetica può essere ulteriormente distinta in “alterata glicemia a digiuno“ (IFG, Impaired Fasting Glucose) – se la glicemia a digiuno è alta, ma il test OGTT rientra nella normalità – e in “intolleranza al glucosio o ai carboidrati“ (IGT, Impaired Glucose Tolerance) se la glicemia a digiuno è normale mentre risulta troppo alta la glicemia post-carico (criteri ADA). Secondo i criteri WHO, si parla di IFG quando la glicemia a digiuno è compresa fra 110 e 126 mg/dL e la glicemia post-carico è inferiore o uguale a 140 mg/dL; si parla di IGT quando la glicemia a digiuno è minore o uguale a 126 mg/dL, mentre la glicemia post-carico è compresa fra 140 e 200 mg/dL.
Quando la glicemia post-carico è uguale o supera i 200 mg/dL e la glicemia a digiuno è uguale o superiore a 126 mg/dL si parla di diabete mellito.
Una risposta fisiologica normale al test di carico del glucosio richiede una funzionalità insulinica adeguata sia in termini di quantità di ormone secreta (attività regolare delle cellule beta del pancreas) sia in termini di velocità della risposta, associata ad un adeguato metabolismo glucidico epatico (soppressione del rilascio di glucosio) e muscolare (captazione del glucosio da parte della cellula muscolare striata).
La definizione di diabete mellito in base a valori di glicemia a digiuno =/> 126 mg/dL e glicemia post-carico =/> 200 mg/dL potrebbe essere non adeguata per poter diagnosticare tutti i pazienti con diabete. Nello studio DECODE infatti, la selezione di pazienti diabetici ha evidenziato come solo il 28% presentava sia la glicemia a digiuno sia quella post-carico alterata, mentre il 40% presentava alterata solo la glicemia a digiuno e il 31% solo la glicemia post-carico (DECODE Study Group, 2003).
Il test OGTT risulta più idoneo rispetto alla glicemia a digiuno nel diagnosticare uno stadio precoce di iperglicemia o un diabete mellito di tipo 2 asintomatico. Inoltre valori elevati al test di carico, in pazienti con glicemia a digiuno nella norma, sono predittivi di un rischio cardiovascolare aumentato. Mentre la glicemia post-prandiale elevata è un fattore predittivo per il rischio di mortalità per tutte le cause, mortalità cardiovascolare e per coronaropatia, la stessa cosa non è valida per la glicemia a digiuno. Nei pazienti con intolleranza al glucosio la relazione fra glicemia post-prandiale e mortalità cardiovascolare è risultata lineare. Le linee guida raccomandano comunque di procedere al test del carico del glucosio, in caso di glicemia a digiuno nella norma, solo se sussistono fattori di rischio cardiovascolare oppure se il paziente ha già avuto un evento cardiovascolare acuto (Linee Guida ESC/EASD, 2007).

In gravidanza la diagnosi di diabete mellito gestazionale viene posta utilizzando il test OGTT con carico di glucosio di 75 g. Le linee guida definite dall’Associazione Medici Diabetologi e dalla Società Italiana di Diabetologia (il Giornale di AMD, 2011) hanno stabilito che:
• la diagnosi di diabete mellito dopo OGTT (75 g) è posta per valori di glicemia pari o superiori a 92, 180, 153 mg/dL rispettivamente al tempo zero, dopo 1 e 2 ore dal carico di glucosio. Questi valori corrispondono ad un rischio di complicanze materno-fetali pari a 1,75. La diagnosi di diabete gestazionale è posta quando uno o più dei valori di glicemia sopra indicati risulta anomalo
• lo screening del diabete mellito gestazionale non può essere fatto utilizzando la glicemia plasmatica a digiuno, valori di glicemie random, la minicurva glicemica e il test OGTT con carico di glucosio pari a 100 g