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Diabete Mellito

Prevenzione


         

Come prevenire il Diabete Mellito?

Nei pazienti che sviluppano il diabete mellito di tipo 2, spesso l’insorgenza della malattia è preceduta da alterazioni del metabolismo quali intolleranza al glucosio, insulino resistenza e dislipidemia. Adottare valide misure in grado di modificare lo stile di vita (attività fisica, perdita di peso) è risultata una strategia efficace per prevenire o ritardare la manifestazione del diabete.

Nei pazienti con diabete mellito di tipo 1 o altre forme di diabete (gestazionale, secondario) parlare di prevenzione diventa difficile per l’esordio improvviso della malattia e/o per la causa che lo determina.

La prevenzione del diabete si base sull’adozione di uno stile di vita in grado di ridurre i fattori di rischio associati alla malattia metabolica:
• attività fisica regolare
• dieta ipocalorica
• smettere di fumare
• controllo glicemico
• controllo adeguato della pressione arteriosa
• correggere eventuali dislipidemie

L’American Diabetes Association e il National Institutes of Diabetes, Digestive and Kidney Disease raccomandano di invitare le persone con BMI> 25 kg/m2 e una condizione di pre-diabete (intolleranza al glucosio o alterata glicemia a digiuno) ad intraprendere adeguati programmi di intervento sullo stile di vita.

In sintesi le raccomandazioni relative all’alimentazione e all’attività fisica per il paziente con diabete mellito comprendono (Linee Guida ESC/EASD, 2007):
• almeno 30 minuti di attività fisica giornaliera per 5 giorni alla settimana
• dieta ipocalorica (non superare le 1500 kcal/die) in caso di sovrappeso o obesità
• quota di alimenti grassi non superiore al 30-35% delle calorie giornaliere
• eliminazione degli acidi grassi trans
• consumo giornaliero di cibi ricchi in fibre (almeno pari a 30g)
• eliminazione degli cibi a base di mono e disaccaridi

I cambiamenti di stile di vita relativa ad esercizio fisico e alimentazione impattano positivamente sui pazienti a rischio di sviluppare il diabete mellito di tipo 2. L’esercizio fisico e cambiamenti nel tipo di alimentazione, da soli o in associazione, sono risultati efficaci nel ridurre, a 6 anni di distanza dall’intervento, l’incidenza cumulativa di diabete di tipo 2 con una riduzione del rischio di sviluppare la malattia rispettivamente del 46%, 31% e 42% (incidenza cumulativa di diabete a 6 anni: 41,1% vs 43,8% vs 46% vs 67,7% rispettivamente con l’esercizio fisico, la dieta, l’esercizio fisico combinato a dieta e gruppo di controllo) (Pan et al., 1997).

La riduzione del peso corporeo di almeno il 5%, raggiunto con il potenziamento dell’attività fisica e con un’alimentazione adeguata, in persone con età media di 50 anni e intolleranza al glucosio, ha determinato una riduzione del 58% del rischio di andare incontro a diabete mellito di tipo 2 (Lindstrom et al., 2003). Analoga riduzione del rischio è emersa in un altro studio clinico che ha confrontato l’impatto dell’esercizio fisico (150 minuti di ginnastica alla settimana) e di una alimentazione ipocalorica (riduzione del peso corporeo almeno del 7%) rispetto a nessun cambiamento dello stile di vita oppure rispetto alla somministrazione del farmaco ipoglicemizzante metformina (850 mg 2 volte al giorno). Dopo un follow up medio di 2,8 anni la riduzione dell’incidenza di diabete mellito di tipo 2 è stata del 58% nel gruppo trattato con esercizio fisico e dieta e del 31% in quello trattato con metformina rispetto al gruppo di controllo. Sulla base dei risultati di questo studio clinico, ogni 6,9 persone trattate con programmi di intervento sullo stile di vita e ogni 13,9 persone trattate con metformina porterebbe, dopo 3 anni, alla prevenzione del diabete in una persona (Knowler et al., 2002).

L’esercizio fisico svolto con regolarità nel paziente diabetico ha un effetto di prevenzione verso la mortalità per tutte le cause e la mortalità cardiovascolare (Wei et al., 2000). Ai fini della prevenzione del diabete mellito l’attività fisica svolge un ruolo positivo anche quando si tratta di attività in casa o sul posto di lavoro, di passeggiate a piedi o in bicicletta. Rispetto ad uno stile di vita sedentaria, l’attività fisica intensa è risultata ridurre la mortalità cardiovascolare del 33% mentre l’attività fisica moderata ha impattato per un 17%.

L’American Diabetes Association, il National Cholesterol Education Programme Exper Panel e l’International Diabetes Federation considerano l’attività fisica un fattore di prevenzione sia primaria sia secondaria delle complicanze cardiovascolari nei pazienti con diabete mellito (ADA, 2003; JAMA, 2001; Diabet. Med., 2003).

Dal punto di vista dell’alimentazione del paziente con diabete mellito, i cibi vengono classificati in base all’indice glicemico e al carico glicemico. I carboidrati, cioè gli alimenti che contengono una prevalenza di zuccheri (pasta, pane, etc), sono quelli con indice glicemico e carico glicemico maggiore.

Per indice glicemico si intende la velocità con cui aumenta la concentrazione del glucosio nel sangue dopo aver mangiato una determina quantità di cibo (50 g). L’indice glicemico può cambiare, all’interno dello stesso tipo di alimento (es. pasta) a seconda della varietà (es. pasta integrale), a seconda del modo con cui è cucinato (ingredienti aggiunti) e dal grado di maturazione dell’alimento stesso.

Il carico glicemico è dato dal prodotto dell’indice glicemico per la percentuale di carboidrati presenti in un alimento, espresso in percentuale. A seconda del carico glicemico di un alimento verrà rilasciata più o meno insulina.

Secondo le linee guida dell’American Diabetes Association, il ruolo dell’indice glicemico e del carico glicemico di ciascun alimento ha comunque un ruolo secondario nella definizione della dieta ottimale del paziente diabetico perchè è stato osservato in diversi studi clinici come rivesta maggiore importanza il consumo totale dei carboidrati durante la giornata piuttosto che il singolo tipo di carboidrato (Diabetes Care, 2002).

La dieta nel paziente diabetico è finalizzata a controllare il peso del paziente, la glicemia e il profilo dei lipidi plasmatici per ridurre il rischio di complicanze della malattia. Nel paziente con diabete di tipo 1 particolare attenzione è posta sul consumo di zuccheri, quindi dei carboidrati (pasta, pane, dolci) dipendentemente dall’assunzione di insulina. Nel paziente con diabete di tipo 2, l’alimentazione deve essere finalizzata alla riduzione del peso corporeo (spesso i pazienti sono sovrappeso) per favorire il controllo glicemico. In questi pazienti una dieta corretta aiuta a controllare anche altre patologie spesso presenti, come la dislipidemia e l’ipertensione.

La dieta del paziente diabetico dovrebbe prevedere un’alimentazione a base di frutta, verdura e cereali per aumentare l’introito di fibre, sali minerali e vitamine a scapito di grassi e proteine. Inoltre l’alimentazione dovrebbe essere bilanciata in modo da fornire la quantità di calorie spese con le normali attività quotidiane. Ne deriva che la quantità giornaliera di calorie varia da individuo ad individuo e che la dieta deve essere “personalizzata“ (Madonato, 1995).

Se il paziente diabetico non richiede una riduzione del peso corporeo, non sarà necessario attuare una restrizione dell’alimentazione. Se invece il paziente è sovrappeso sarà necessario limitare la quantità di alimenti in modo tale da fornire una quota di calorie che consenta una perdita di peso graduale (500-700 grammi/settimana). Evitare perdite di peso eccessive in poco tempo perchè facilmente i Kg persi vengono riacquistati e perchè potrebbero crearsi scompensi metabolici nel paziente con diabete mellito.

Gli alimenti possono essere distinti, a seconda del costituente principale che li compone, in carboidrati, proteine, grassi, sali minerali e vitamine.

I cibi a base di carboidrati o zuccheri devono rappresentare il 50-55% delle calorie introdotte con la dieta. Questo gruppo di alimenti comprende pane e derivati, pasta, pizza e focacce, riso, cereali, dolci, alcuni vegetali ad elevato contenuto in amido come le patate. Se i carboidrati non sono raffinati (alimenti integrali ricchi di fibre) oppure sono associati a fibre, la quota giornaliera può arrivare al 60% delle calorie introdotte. Tutti gli zuccheri per poter essere assorbiti devono essere trasformati in glucosio o nei i suoi analoghi. Tutti i carboidrati dunque influenzano la glicemia; la velocità con cui sono assorbiti e modificano la glicemia viene espressa come indice glicemico. L’assorbimento degli zuccheri inoltre è più rapido a stomaco vuoto, pertanto l’assunzione di alimenti a base di carboidrati durante il pasto rallenta l’assorbimento degli zuccheri e rende più lento l’impatto sulla glicemia.

In base alla loro struttura gli zuccheri si distinguono in monosaccaridi (glucosio; fruttosio, zucchero della frutta), disaccaridi (saccarosio, il comune zucchero; maltosio; lattosio, zucchero del latte) e polisaccaridi (amido, contenuto nella pasta, pane, riso, cereali, patate, banane, castagne, soia, legumi). Gli zuccheri sono contenuti nei farinacei (pasta, pane, etc.) in quantità variabile dal 20% al 75%, nelle verdure (fino al 5%) e nella frutta (6-15%). Nella verdura gli zuccheri sono spesso legati a fibre che ne rallentano l’assorbimento.

Gli alimenti a base di proteine devono rappresentare circa il 15-20% delle calorie introdotte giornalmente con la dieta (due terzi proteine animali e un terzo proteine di origine vegetale). Le proteine sono contenute nella carne, nel pesce, nelle uova, nel latte e nei formaggi e in alcune verdure (leguminose). Poiché i cibi proteici contengono una quantità di grassi variabile dal 5% al 40%, ridurre l’apporto di proteine da carni rosse grasse, pesci grassi (es. anguilla), rosso d’uovo e formaggi (anche ai fini del controllo del colesterolo) influenza anche l’introito di grassi. Il latte contenendo una quota discreta di zucchero (lattosio, 5%), oltre alle proteine (caseina) può essere considerato un alimento adatto, per il paziente diabetico, da consumare tra un pasto e l’altro.

Gli alimenti a base di grassi devono pesare per un 20-30% delle calorie assunte ogni giorno con la dieta. I grassi si distinguono in grassi saturi e grassi insaturi, i primi di origine animale (burro, panna) i secondi di origine vegetale (olio di oliva, olio di semi). I grassi insaturi si suddividono in monoinsaturi (acido oleico, olio di oliva) e polinsaturi (es. acido linoleico) dipendentemente dalla loro struttura chimica. I polinsaturi poi comprendono gli acidi grassi omega-3 e omega-6, acidi grassi essenziali in quanto non possono essere sintetizzati dall’organismo ma derivano esclusivamente dalla dieta. Nella dieta del paziente diabetico le tre categorie di grassi – saturi, monoinsaturi e polinsaturi – devono essere ripartite in modo tale che gli alimenti a base di grassi monoinsaturi (olio di oliva) rappresentino circa la metà dei grassi introdotti, gli alimenti a base dei grassi polinsaturi circa un quarto e gli alimenti a base di grassi saturi (es. burro) circa un terzo.

La dislipidemia spesso è presente nei pazienti con intolleranza al glucosio o alterata glicemia a digiuno (condizione di pre-diabete) e tende a persistere anche in presenza di una terapia ipoglicemizzante. Nella maggior parte dei pazienti con diabete di tipo 2 il colesterolo totale e LDL presenta un profilo sovrapponibile a quello dei pazienti non diabetici, mentre i livelli di colesterolo HDL sono spesso più bassi. Elevati livelli di colesterolo totale e LDL e bassi livelli di colesterolo HDL sono fattori di rischio vascolare. Alla luce di queste considerazioni, la dieta del paziente con diabete di tipo 2 deve prevedere una riduzione dei cibi che possono favorire l’ipercolesterolemia e/o l’ipertrigliceridemia.

Nei pazienti obesi, alcuni studi clinici hanno valutato l’impatto della chirurgia bariatrica sulla prevenzione del diabete di tipo 2. La chirurgia bariatrica comprende procedure chirurgiche atte a ridurre il volume gastrico e/o modificare i processi digestivi per diminuire l’assorbimento degli alimenti. Tali procedure sono risultate più efficaci dell’adozione di un adeguato stile di vita (dieta più esercizio fisico) nel prevenire il diabete mellito di tipo 2 nei pazienti obesi, ma l’impatto su efficacia e sicurezza a lungo termine rimane ancora da stabilire (dati di letteratura insufficienti) (AMD-SID, 2011).