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Dolore

Prevenzione


         

Come prevenire il Dolore?

La prevenzione del dolore si attua definendo la cura analgesica più appropriata per ciascun paziente. Per centrare questo obiettivo non bisogna solo individuare il farmaco o i farmaci più adatti tra quelli disponibili, ma è indispensabile creare un rapporto di intesa, empatico, fra medico e paziente, per comprendere le esigenze del paziente stesso soprattutto in un ambito, come quello del dolore, che abbraccia sfera fisica, psichica ed emozionale.

Nella prevenzione del dolore quindi gioca un ruolo fondamentale la formazione del personale medico, sia di base che specialistico. Circa 4 pazienti su 10 infatti contattano il medico di medicina generale (medico di base) per malattie algiche, mentre circa un terzo degli specialisti non è aggiornato sull’evoluzione legislativa per l’utilizzo dei farmaci oppioidi per il dolore cronico non oncologico (iniziativa Hub2Hub dell’associazione onlus “Vivere senza dolore“, patrocinata dal Ministero della Salute.

In Italia la legge 38/2010, “Disposizioni per garantire l’accesso alle cure palliative e alla terapia del dolore“ ha cercato di rispondere al bisogno di qualsiasi paziente di “non soffrire inutilmente e di ricevere cure efficaci“ (Legge 15 marzo 2010).

Ma cosa si intende per “cure palliative“ e “terapia del dolore“? La stessa legge 38/2010 lo definisce:
1) cure palliative: “l'insieme degli interventi terapeutici, diagnostici e assistenziali, rivolti sia alla persona malata sia al suo nucleo familiare, finalizzati alla cura attiva e totale dei pazienti la cui malattia di base, caratterizzata da un'inarrestabile evoluzione e da una prognosi infausta, non risponde più a trattamenti specifici“.
2) terapia del dolore: “l'insieme di interventi diagnostici e terapeutici volti a individuare e applicare alle forme morbose croniche idonee e appropriate terapie farmacologiche, chirurgiche, strumentali, psicologiche e riabilitative, tra loro variamente integrate, allo scopo di elaborare idonei percorsi diagnostico-terapeutici per la soppressione e il controllo del dolore“.

Le finalità della legge 38/2010 sono espresse nell’articolo 1 in cui si sancisce il diritto del cittadino alle cure palliative e alla terapia del dolore, il diritto del paziente a veder erogate tali cure nel rispetto della sua dignità e autonomia, in assenza di discriminazione (equità dell’accesso) e con la garanzia di qualità e appropiatezza della cura.

La legge 38/2010 non solo ha esplicitato “il diritto a non soffrire inutilmente“ del paziente ma ha definito anche come garantire e tutelare questo diritto.

In sintesi la prevenzione del dolore si attua applicando la legge 38/2010 i cui punti essenziali comprendono:
1) priorità della terapia del dolore e delle cure palliative all’interno del Piano nazionale sanitario;
2) priorità della comunicazione-informazione al cittadino;
3) definizione, creazione e integrazione delle due reti, terapie del dolore e cure palliative, a livello regionale e nazionale per eliminare disparità assistenziali;
4)realizzazione sul territorio dell’“ospedale senza dolore“;
5) definizione delle figure professionali di riferimento all’interno delle strutture sanitarie;
6) formazione e aggiornamento del personale sanitario;
7) obbligo di riportare nella cartella clinica del paziente le informazioni relative al dolore (caratteristiche, evoluzione, terapia, esiti);
8) semplificazione delle procedure di dispensazione dei farmaci impiegati nella terapia del dolore per agevolarne l’utilizzo.

Uno dei capisaldi della legge 38/2010 riguarda la dispensazione e prescrizione dei farmaci analgesici. I farmaci analgesici puri, che in quanto tali costituiscono il fondamento della cura del dolore, comprendono il paracetamolo e i farmaci oppioidi, morfina e analoghi.

Già con DM 18.04.2007 sono state introdotte alcune semplificazioni prescrittive relative a buprenorfina, codeina, diidrocodeina, fentanil, idrocodone, idromorfone, metadone, morfina, oxicodone (ossicodone) e oximorfone (ossimorfone). In base a queste semplificazioni, tali farmaci possono essere prescritti in caso di dolore severo indipendentemente dalla causa del dolore stesso (inizialmente era prevista la limitazione per il dolore severo neoplastico o degenerativo, vedere legge 12/2001).

Con la legge 38/2010 le semplificazioni legislative previste per i malati affetti da dolore severo causato da tumore o malattia degenerativa sono state estese a tutti i malati con “accesso alle cure palliative e alla terapia del dolore“. La legge ha confermato inoltre il trasferimento di alcuni farmaci oppioidi dalla tabella IIA alla tabella IID per facilitarne l’uso clinico e la relativa prescrizione.

I farmaci stupefacenti sono elencati nella tabella 7 della Farmacopea Ufficiale (F.U.). La tabella 7 è divisa in due tabelle, la I e la II; quest’ultima è suddivisa a sua volta in cinque sezioni (A, B, C, D, E). La tabella I contiene tutte le sostanze stupefacenti e psicotrope che possono essere utilizzate con finalità di abuso; la tabella II annota tutti i medicinali che contengono gli stupefacenti e le sostanze psicotrope della tabella I. I medicinali della tabella II sono suddivisi nelle cinque sezioni in base al grado di dipendenza che inducono (in ordine di potenza decrescente).

Nonostante la legge 38/2010 presenti elementi di innovazione anche nel panorama legislativo europeo, l’uso dei farmaci oppioidi in Italia è ancora poco diffuso in parte per disinformazione degli operatori sanitari, ma soprattutto per ataviche resistenze culturali.

Infatti mentre l’Italia è al primo posto in Europa per consumo di farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS) nella cura del dolore, è agli ultimi posti per consumo di farmaci oppioidi. Anche se con la legge 38/2010 qualcosa è cambiato (incremento uso farmaci oppioidi: +30% nel corso del 2010 e primo semestre 2011), il consumo dei farmaci oppioidi rimane comunque di molto inferiore a quello dei farmaci non oppioidi (1,17 euro pro-capite per gli oppioidi forti e 0,78 euro per gli oppioidi deboli vs 9,10 euro pro-capite per i farmaci non oppioidi). In particolare, il consumo dei farmaci non oppioidi per la terapia del dolore è risultata, i termini di valore, pari a 11,7 volte quello degli oppioidi deboli e pari a 7,8 volte quello degli oppioidi forti. Farmaci non oppioidi presi in considerazione nell’analisi: acido alendronico, acido etidronico, acido risedronico, amitriptilina, baclofene, carbamazepina, diclofenac, duloxetina, etoricoxib, gabapentin, ibuprofene, ketoprofene, piroxicam, pregabalin, sumatriptan, zolmitriptan. Di questi i più prescritti sono stati l’acido risedronico, la duloxetina e il pregabalin. Esistono poi differenze nella prescrizione dei farmaci oppioidi fra nord, centro e sud Italia: al nord il 63% degli ospedali utilizza morfina e analoghi contro il 26% degli ospedali del centro e il 6% degli ospedali delle regioni del sud (Rapporto al Parlamento sullo stato di attuazione della legge 38/2010, 2011).