Anemia

Cause

Quali sono le cause dell’ Anemia?

L’anemia non è una malattia unica, bensì un sintomo clinico che può derivare da un ampio spettro di condizioni patologiche. Le cause alla base della riduzione della concentrazione di emoglobina e del numero di globuli rossi possono essere raggruppate in tre grandi categorie fisiopatologiche:

• ridotta produzione di eritrociti;
• aumentata distruzione di eritrociti (emolisi);
• perdita ematica.

Questa tripartizione, proposta già nei primi studi ematologici moderni e tuttora accettata in ambito clinico, permette di interpretare i meccanismi di base e di orientare il percorso diagnostico e terapeutico (Camaschella, 2019; Ganz, 2019).

L’identificazione della causa specifica è cruciale perché i trattamenti sono radicalmente differenti:

• ferro per l’anemia sideropenica;
• vitamina B12 o folati per le macrocitosi;
• immunosoppressione per le anemie autoimmuni;
• trapianto di midollo per aplasie severe.

Studi recenti dimostrano che la distribuzione delle cause varia significativamente tra regioni del mondo. Nei paesi a basso reddito predominano carenze nutrizionali e infezioni parassitarie, mentre nei paesi industrializzati prevalgono perdite croniche e anemie da malattie croniche (GBD 2021 Anaemia Collaborators, 2023).

Anemie da ridotta produzione di globuli rossi

Deficit nutrizionali

I nutrienti essenziali per l’eritropoiesi (produzione di globuli rossi) comprendono ferro, vitamina B12 e acido folico.

• Carenza di ferro: è la causa più comune di anemia a livello globale. Il ferro è indispensabile per la sintesi dell’emoglobina. La sua carenza può derivare da apporto insufficiente, aumentato fabbisogno (gravidanza, crescita), ridotto assorbimento (celiachia, gastrectomia) o perdite croniche (mestruazioni abbondanti, sanguinamenti gastrointestinali) (Camaschella, 2019).
• Carenza di vitamina B12: la vitamina b12 (cobalamina) è essenziale per la sintesi del DNA. La sua carenza porta a eritrociti di dimensioni aumentate (macrocitosi). Le cause includono dieta vegana non supplementata, anemia perniciosa (difetto autoimmune di assorbimento), resezioni ileali e patologie malassorbitive.
• Carenza di acido folico: simile alla carenza di B12, ma più frequente nei soggetti con dieta povera di frutta e verdura, negli alcolisti e in gravidanza.

Anemie da malattie croniche (Anemia of Chronic Disease, ACD)

Molte malattie croniche — infezioni, neoplasie, malattie infiammatorie — sono associate a una forma di anemia normocitica o microcitica, mediata da meccanismi infiammatori.

L’infiammazione cronica stimola la produzione di epcidina, un ormone epatico che riduce l’assorbimento intestinale di ferro e ne sequestra le riserve nei macrofagi. Di conseguenza, pur avendo ferro nell’organismo, questo non è disponibile per l’eritropoiesi (Ganz, 2019).

Patologie midollari

• Aplasia midollare: fallimento globale del midollo osseo, spesso idiopatico o indotto da farmaci, infezioni virali o sostanze tossiche.
• Mielodisplasie: disordini clonali delle cellule staminali ematopoietiche, che producono eritrociti inefficaci.
• Infiltrazione midollare: neoplasie solide o ematologiche (leucemie, linfomi, metastasi) che invadono il midollo e riducono la normale eritropoiesi.

Anemie da aumentata distruzione di globuli rossi (emolisi)

L’emolisi è la distruzione precoce dei globuli rossi prima del termine fisiologico (circa 120 giorni). Può avvenire nel circolo sanguigno (emolisi intravascolare) o nella milza e nel fegato (emolisi extravascolare).

Cause genetiche

• Emoglobinopatie: difetti strutturali dell’emoglobina, come l’anemia falciforme e le talassemie, caratterizzate da globuli rossi fragili o deformati. In Italia meridionale e nelle isole la beta-talassemia rappresenta ancora una delle cause più frequenti di anemia ereditaria.
• Difetti enzimatici: deficit della glucosio-6-fosfato deidrogenasi (G6PD) o della piruvato chinasi, che rendono i globuli rossi vulnerabili allo stress ossidativo.
• Difetti di membrana: come la sferocitosi ereditaria, in cui l’anomalia strutturale della membrana eritrocitaria porta a fragilità e rimozione precoce da parte della milza.

Cause acquisite

• Anemie emolitiche autoimmuni: anticorpi diretti contro antigeni dei globuli rossi, spesso secondari a malattie autoimmuni, infezioni o farmaci.
• Microangiopatie trombotiche: come la porpora trombotica trombocitopenica (PTT) e la sindrome emolitico-uremica (SEU), in cui frammenti di globuli rossi si rompono nel passaggio attraverso piccoli vasi danneggiati.
• Infezioni: la malaria è la più nota, con distruzione massiva dei globuli rossi da parte del Plasmodium.
• Cause meccaniche: protesi valvolari cardiache o circolazione extracorporea possono determinare emolisi per trauma meccanico.

Anemie da perdita ematica

La perdita di sangue rappresenta un’altra causa frequente di anemia.

Perdita acuta

Eventi traumatici, emorragie gastrointestinali massive, interventi chirurgici o rottura di aneurismi possono determinare anemia acuta, spesso associata a shock ipovolemico.

Perdita cronica

Molto più comune è la perdita cronica e lenta, che porta a anemia sideropenica:

• sanguinamenti gastrointestinali (ulcere, neoplasie, emorroidi, angiodisplasie);
• mestruazioni abbondanti (menorragie);
• donazioni di sangue frequenti.

In questi casi, la perdita costante di piccole quantità di sangue esaurisce progressivamente le riserve di ferro.

Cause miste e contesti particolari

In numerosi pazienti, l’anemia deriva da più fattori concomitanti:

• pazienti oncologici con sanguinamenti, chemioterapia mielotossica e infiammazione;
• anziani con diete povere di ferro e vitamina B12, associati a malattie croniche;

donne gravide con aumentato fabbisogno di ferro e folati, in presenza di sanguinamenti ostetrici.