Angina Pectoris

Cause

Quali sono le cause dell’ Angina Pectoris?

L’angina pectoris rappresenta, sul piano clinico, l’espressione sintomatica di un’ischemia miocardica transitoria, che si verifica quando il flusso coronarico non riesce a soddisfare le necessità metaboliche del muscolo cardiaco. Questo squilibrio tra richiesta e apporto di ossigeno può essere provocato da una molteplicità di fattori, riconducibili a tre grandi categorie: alterazioni strutturali delle coronarie (es. aterosclerosi), anomalie funzionali del tono vascolare (es. vasospasmo) e condizioni sistemiche che aumentano la domanda di ossigeno in un cuore vulnerabile. Spesso, questi meccanismi coesistono e si potenziano a vicenda.

Aterosclerosi coronarica: la causa più comune

Nel paziente adulto, l’angina pectoris è quasi sempre secondaria a malattia coronarica ostruttiva, cioè alla presenza di placche aterosclerotiche che restringono il lume delle arterie coronarie. Si tratta di un processo cronico, su base infiammatoria, in cui l’accumulo di lipidi, cellule infiammatorie e tessuto fibroso nella parete vascolare porta alla formazione di lesioni stenosanti.

Nei paesi occidentali, l’aterosclerosi coronarica è responsabile di circa il 90% dei casi di angina stabile (Knuuti et al., 2020).

La progressione della placca aterosclerotica può rimanere asintomatica per anni, fino a quando una o più stenosi diventano emodinamicamente significative, cioè tali da impedire un incremento adeguato del flusso coronarico durante lo sforzo fisico o lo stress emotivo. In questi contesti, il paziente inizia a sperimentare il tipico dolore da sforzo dell’angina stabile (Fox et al., 2006).

La localizzazione delle stenosi può variare, ma frequentemente interessa i segmenti prossimali dell’arteria discendente anteriore, la coronaria destra o la circonflessa. In genere, una stenosi superiore al 70% del diametro luminale è necessaria per ridurre significativamente il flusso a riposo o sotto sforzo.

L’aterosclerosi riconosce molteplici fattori di rischio: ipercolesterolemia, ipertensione, fumo di sigaretta, diabete mellito, obesità viscerale, sedentarietà e predisposizione genetica. L’età avanzata e il sesso maschile rappresentano ulteriori elementi predisponenti.

In alcune circostanze, una placca instabile può andare incontro a rottura, innescando l’adesione piastrinica e la formazione di un trombo non occlusivo. è in questo scenario che si manifesta l’angina instabile, in cui la sintomatologia compare anche a riposo e tende a peggiorare progressivamente, configurando una condizione a elevato rischio di infarto miocardico.

Vasospasmo coronarico: un’occlusione senza placca

In un sottogruppo di pazienti, talvolta in assenza di lesioni aterosclerotiche significative, l’ischemia può essere indotta da spasmo coronarico, cioè da una contrazione intensa e transitoria della muscolatura liscia di una coronaria epicardica.

Questa condizione, descritta per la prima volta da Prinzmetal, è alla base della cosiddetta angina variante (o di Prinzmetal), che si manifesta in genere a riposo, spesso di notte o nelle prime ore del mattino. Gli episodi sono caratterizzati da sopraslivellamento transitorio del tratto ST all’elettrocardiogramma, che si risolve spontaneamente o con l’uso di nitrati (Gibbons et al., 2003).

Il meccanismo patogenetico del vasospasmo non è del tutto chiarito, ma si ritiene che derivi da una iperreattività vascolare e da una disfunzione endoteliale, con ridotta disponibilità di ossido nitrico (NO) e aumento di agenti vasocostrittori come l’endotelina-1. L’abuso di cocaina, il fumo e lo stress emotivo intenso sono fattori scatenanti noti. Talvolta, il vasospasmo può coesistere con stenosi aterosclerotiche, contribuendo all’instabilità clinica.

Il trattamento di questa forma di angina si basa sull’uso di vasodilatatori, in particolare i calcio-antagonisti, sia della classe diidropiridinica (es. amlodipina, nifedipina) che non-diidropiridinica (es. verapamil, diltiazem), che agiscono riducendo il tono della muscolatura liscia vascolare. Anche i nitrati a breve e lungo termine risultano efficaci nella prevenzione e nella gestione degli episodi di vasospasmo. Al contrario, i beta-bloccanti – in particolare quelli non selettivi – sono controindicati, poiché possono accentuare il vasospasmo attraverso il blocco dei recettori beta2 vasodilatatori non compensato.

Disfunzione microvascolare: l’ischemia invisibile

Non tutti i casi di angina si associano a ostruzioni evidenti delle coronarie. Alcuni pazienti, in particolare donne in premenopausa, presentano sintomi ischemici e alterazioni all’ECG da sforzo, ma risultano angiograficamente normali. In queste situazioni, la causa dell’ischemia risiede nella disfunzione dei piccoli vasi intramurali, responsabili del controllo fine del flusso miocardico.

La cosiddetta angina microvascolare è caratterizzata da una ridotta capacità di dilatazione vascolare durante lo stress metabolico, legata a infiammazione endoteliale, stress ossidativo e alterazioni della segnalazione del NO (Knuuti et al., 2020). Il dolore spesso è più prolungato, meno prevedibile, meno responsivo ai nitrati e può associarsi a marcate limitazioni funzionali. La diagnosi richiede test avanzati, come la valutazione della riserva di flusso coronarico (CFR) o l’uso della tomografia a emissione di positroni (PET).

Aumento della domanda di ossigeno: ischemia da squilibrio

Anche in assenza di patologia coronarica significativa, condizioni che comportano un aumento della richiesta metabolica del cuore possono indurre ischemia, soprattutto in pazienti con riserva coronarica limitata.

Situazioni come la tachiaritmia (es. fibrillazione atriale rapida), l’ipertrofia ventricolare sinistra, l’anemia severa, la tireotossicosi o uno sforzo fisico estremo in ambienti ostili (freddo, ipossia) possono portare a un temporaneo squilibrio tra richiesta e apporto di ossigeno. Questa forma di ischemia viene talvolta definita “secondaria” e deve essere trattata correggendo la condizione precipitante.

Cause rare ma non trascurabili

Sebbene meno comuni, esistono altre condizioni cliniche che possono provocare angina attraverso meccanismi meno convenzionali. Le anomalie congenite delle coronarie, come un decorso interarterioso dell’arteria discendente anteriore, possono determinare ischemia da compressione dinamica. Patologie infiammatorie come l’arterite di Takayasu, la malattia di Kawasaki o il lupus eritematoso sistemico possono causare vasculiti coronariche con conseguente ischemia.

Infine, embolismi coronarici secondari a trombi provenienti da atri fibrillanti, vegetazioni endocarditiche o trombi paradossi (per esempio in presenza di forame ovale pervio) rappresentano cause meno frequenti ma potenzialmente gravi.