Angina Pectoris

Diagnosi

Come si diagnostica l’ Angina Pectoris?

Gli esami disponibili per diagnosticare l’angina pectoris comprendono:

• Anamnesi e valutazione clinica iniziale
• Esami di laboratorio (ECG, test da sforzo, diagnostica per immaigni, coronarografia)

La diagnosi di angina pectoris si fonda su una valutazione clinica sistematica, che integra anamnesi, esame obiettivo, esami di laboratorio e test strumentali, in un’ottica di stratificazione del rischio ischemico e esclusione di cause alternative di dolore toracico. L’obiettivo diagnostico non è solo riconoscere la presenza di ischemia miocardica, ma anche definire la probabilità pre-test di coronaropatia, quantificare l’impatto clinico dei sintomi e orientare verso una gestione personalizzata.

Anamnesi e valutazione clinica iniziale

Il primo e più importante strumento diagnostico resta l’anamnesi. Le caratteristiche del dolore toracico, la modalità di insorgenza, la durata, la risposta ai nitrati e la relazione con lo sforzo costituiscono il fulcro della diagnosi clinica.

In base a questi criteri, la sintomatologia anginosa viene classicamente classificata come:

Questa classificazione, suggerita dalle linee guida ESC (Knuuti et al., 2020), permette di stimare la probabilità clinica pre-test di malattia coronarica ostruttiva e di decidere l’appropriatezza degli esami successivi.

Esame obiettivo

L’esame obiettivo ha un ruolo più limitato nella diagnosi di angina, ma è importante per:

• Escludere cause extracardiache (es. dolore evocabile alla palpazione toracica, alterazioni respiratorie, soffi suggestivi di valvulopatie)
• Rilevare segni indiretti di ischemia cronica (ipertrofia ventricolare, terzo tono, edemi declivi)
• Identificare comorbidità rilevanti (ipertensione, diabete, obesità)

Esami di laboratorio

Gli esami ematochimici di base aiutano a identificare fattori di rischio modificabili e a escludere cause alternative di dolore toracico. Tra i più utili:

• Profilo lipidico (colesterolo totale, LDL, HDL, trigliceridi)
• Glicemia e HbA1c
• Funzionalità renale (creatinina, eGFR)
• Emocromo (es. per valutare anemia)
• TSH (in caso di tachicardia o angina atipica)
• Biomarcatori cardiaci (troponine): fondamentali in contesto acuto, meno rilevanti nell’angina cronica stabile

In presenza di dolore toracico acuto o angina instabile, l’elevazione dinamica della troponina è suggestiva di infarto miocardico tipo 1 (rottura di placca) o tipo 2 (mismatch domanda/offerta di ossigeno).

Elettrocardiogramma (ECG) a riposo

L’ECG rappresenta un esame di prima linea, da eseguire entro 10 minuti dalla valutazione nei pazienti con dolore toracico.

Nell’angina stabile, l’ECG a riposo è spesso normale, ma può mostrare:

• Alterazioni del segmento ST (sottoslivellamenti transitori)
• Inversione dell’onda T in derivazioni anteriori o inferiori
• Segni di ischemia pregressa o necrosi (onde Q patologiche)
• Anomalie del ritmo (es. fibrillazione atriale)

La normalità dell’ECG non esclude l’ischemia, ma in presenza di modificazioni dinamiche del tratto ST durante il dolore è altamente suggestiva di ischemia acuta (Amsterdam et al., 2014).

Test da sforzo (ergometria)

L’ECG da sforzo è il test provocativo più semplice e diffuso per valutare la presenza di ischemia inducibile. Consiste nell’esecuzione di un’attività fisica controllata (bicicletta o tapis roulant) con monitoraggio continuo di ECG, pressione arteriosa e sintomi.

Il test è indicato nei pazienti a bassa o intermedia probabilità pre-test, in grado di camminare, con ECG basale interpretabile.

Il test è considerato positivo in presenza di:

• Sottoslivellamento orizzontale o discendente del tratto ST > 1 mm
• Comparsa di dolore anginoso tipico
• Aritmie complesse o ipotensione da sforzo

Tuttavia, la sensibilità e specificità sono limitate (circa 68% e 77%), e il test può essere falsamente positivo in donne o soggetti con pregressi disturbi di conduzione (Knuuti et al., 2020).

Imaging funzionale e morfologico

Per aumentare l’accuratezza diagnostica, si ricorre a test di secondo livello:

Scintigrafia miocardica perfusionale (SPECT o PET)

Permette di valutare la distribuzione del flusso coronarico a riposo e sotto stress farmacologico (es. adenosina) o fisico. Evidenzia aree di ipoperfusione reversibile (ischemia) o fissa (cicatrice).

Ecocardiogramma da stress (farmacologico o fisico)

Induce ischemia con dobutamina o esercizio, valutando la comparsa di ipocinesie segmentarie transitorie. è particolarmente utile in pazienti con ECG non interpretabile o controindicazioni alla scintigrafia.

Risonanza Magnetica Cardiaca (CMR)

Tecnica avanzata, ad alta risoluzione, utile per valutare ischemia inducibile, anatomia coronarica, viabilità e infiammazione. Indicata in centri di riferimento.

Angio-TC coronarica

La tomografia computerizzata coronarica con mezzo di contrasto è oggi una valida alternativa non invasiva alla coronarografia, in particolare nei pazienti con angina stabile e rischio intermedio, o con test funzionali non conclusivi.

Permette di:

• Visualizzare anatomia coronarica e grado di stenosi
• Identificare placca aterosclerotica non ostruttiva
• Escludere con elevata sensibilità (>95%) malattia coronarica significativa

Le linee guida ESC 2020 la raccomandano come test iniziale in molte categorie di pazienti, specie nei più giovani (Knuuti et al., 2020).

Coronarografia invasiva

La angiografia coronarica è il gold standard per la visualizzazione diretta delle arterie coronarie, indicata nei seguenti casi:

• Angina instabile o sindrome coronarica acuta
• Test non invasivi positivi ad alto rischio
• Pazienti ad alto rischio clinico (diabete + disfunzione ventricolare)
• Fallimento della terapia medica ottimale

Consente anche l’esecuzione di interventi di rivascolarizzazione (angioplastica coronarica con stent).

In caso di dubbi sull’impatto emodinamico di una stenosi, si può misurare la riserva frazionale di flusso (FFR) o la coronary flow reserve (CFR) per guidare l’intervento.