Angina Pectoris

Sintomi

Quali sono i sintomi dell’ Angina Pectoris?

L’angina pectoris si manifesta clinicamente attraverso un quadro sintomatologico che riflette l’ischemia miocardica transitoria, cioè una sofferenza metabolica del tessuto muscolare cardiaco in assenza di necrosi. Il sintomo cardine è il dolore toracico, la cui qualità, localizzazione e modalità di insorgenza costituiscono elementi centrali per l’inquadramento clinico.

Tuttavia, sebbene l’angina sia storicamente definita come una "morsa al petto", la realtà clinica è più complessa e variegata. La presentazione sintomatica può essere altamente tipica oppure atipica, a seconda di numerosi fattori: l’età del paziente, il sesso, la presenza di comorbidità (diabete mellito, neuropatie), la forma clinica dell’angina e la sua evoluzione temporale.

Il dolore anginoso tipico

Nella forma classica o “tipica”, l’angina pectoris si manifesta con una sensazione dolorosa localizzata al centro del torace, spesso descritta come:

• Oppressiva o costrittiva ("come un peso", "una morsa", "una cintura che stringe")
• Non puntiforme, ma diffusa, a superficie palmare
• Talora gravativa o urente (tipo bruciore), ma mai trafittiva o lancinante

La localizzazione più frequente è retrosternale, ma è comune l’irradiazione a sedi contigue, in particolare:

• Braccio sinistro, con estensione all’avambraccio o al mignolo
• Collo e mandibola
• Spalla sinistra o entrambe le spalle
• Regione epigastrica, con possibile confusione con dolore gastrico

Il dolore non è modificato dai movimenti o dalla palpazione toracica, elemento che lo distingue dal dolore muscoloscheletrico o costocondrale.

La durata di un episodio anginoso tipico è generalmente compresa tra 2 e 10 minuti; è scatenato da un aumento della richiesta miocardica di ossigeno (esercizio fisico, camminata in salita, emozioni intense, freddo improvviso, pasti abbondanti) e regredisce con il riposo o la somministrazione sublinguale di nitrati (Gibbons et al., 2003).

Sintomi “atipici” e varianti cliniche

è noto che una quota significativa di pazienti presenta manifestazioni anginose atipiche, ovvero sintomi che si discostano dalla descrizione classica e che, per questo motivo, possono condurre a ritardi diagnostici significativi.

Donne

Le donne, soprattutto in età peri- o post-menopausale, presentano spesso un dolore toracico meno definito, più diffuso, talvolta riferito a livello epigastrico o dorsale. è comune la presenza di sintomi “non dolorosi”: sensazione di affanno, astenia marcata, nausea, sudorazione fredda o vertigini. Tali manifestazioni possono riflettere ischemia microvascolare o disfunzione endoteliale, forme cliniche frequentemente sottodiagnosticate (Knuuti et al., 2020).

Anziani

Negli anziani, l’angina può presentarsi in modo sfumato o silente. è frequente che l’unico sintomo percepito sia una dispnea da sforzo o un calo della tolleranza all’attività fisica, erroneamente attribuito all’età. Anche il malessere generale, l’irritabilità o episodi di ipotensione ortostatica possono essere espressioni cliniche dell’ischemia miocardica transitoria.

Diabetici

Nei pazienti diabetici, la neuropatia autonomica può compromettere la percezione del dolore, rendendo l’angina paucisintomatica o silente. In questi soggetti, la dispnea e la fatica precoce sono sintomi da indagare sempre con attenzione, soprattutto in presenza di alterazioni ECG o segni di ischemia nei test provocativi (Fox et al., 2006).

Angina stabile vs instabile: differenze sintomatiche

Nel contesto dell’angina stabile, i sintomi sono prevedibili: compaiono in condizioni note (es. camminare in salita, dopo pasti, sotto stress) e si risolvono con riposo o terapia nitrica. Il paziente spesso riferisce che "succede sempre così".

L’angina instabile, al contrario, si caratterizza per un cambiamento qualitativo o quantitativo del dolore: episodi più intensi, più frequenti, che compaiono a riposo o durante sforzi minimi e che possono durare oltre 10-15 minuti. In questi casi, l’ischemia può essere più profonda o prolungata, e la probabilità di evoluzione verso infarto miocardico è elevata: essa fa parte delle sindromi coronariche acute nonST-elevation (NSTEACS) e richiede gestione tempestiva e stratificazione del rischio secondo le linee guida ACCF/AHA (Amsterdam et al., 2014a).

Angina notturna, angina silente e angina equivalenti

L’angina notturna è una forma meno comune, ma significativa, che si manifesta durante il riposo o il sonno. Spesso è associata a vasospasmo coronarico (angina variante), ma può anche riflettere un incremento del tono simpatico o disfunzione microvascolare.

L’angina silente, documentata elettrocardiograficamente o con imaging funzionale, è priva di sintomi percepiti. è frequente in pazienti con diabete di lunga durata, ma può verificarsi anche in soggetti senza neuropatia, ed è clinicamente rilevante per il suo alto potenziale prognostico negativo.

Infine, si definiscono angina equivalenti quei sintomi non dolorosi ma provocati dallo stesso meccanismo ischemico e che rappresentano una modalità alternativa di presentazione: la dispnea da sforzo, la sensazione di peso epigastrico, l’astenia improvvisa o il sincope-lipensamento possono sostituire completamente il dolore toracico, specie nelle forme diffuse della malattia coronarica o nei soggetti vulnerabili.

Diagnosi differenziale del dolore toracico: come distinguere l’angina da altre cause

Il dolore toracico è un sintomo estremamente frequente nella pratica clinica e rappresenta una sfida diagnostica trasversale, poiché può riflettere quadri clinici molto diversi per gravità, prognosi e urgenza terapeutica. Se da un lato il sospetto di ischemia miocardica deve sempre essere tenuto in considerazione (data la sua potenziale letalità), è altrettanto fondamentale distinguere l’angina pectoris da altre condizioni che condividono una sintomatologia simile.

Una valutazione accurata del dolore – sede, tipo, intensità, durata, fattori scatenanti e allevianti, irradiazione – associata ai dati anamnestici e clinico-obiettivi, costituisce il primo filtro diagnostico, fondamentale per indirizzare le indagini successive.

Cause cardiache non coronariche

Pericardite acuta

Il dolore è tipicamente puntorio o urente, localizzato al precordio o dietro lo sterno, aumenta con l’inspirazione profonda o la tosse e migliora ponendosi seduti o piegati in avanti. A differenza dell’angina, non è correlato allo sforzo fisico. L’esame obiettivo può rilevare un sfregamento pericardico e l’ECG mostra spesso sopraslivellamento diffuso del tratto ST (Ginsberg et al., 2018).

Cardiomiopatia ipertrofica o valvulopatie

In questi casi, il dolore toracico può mimare l’angina ma è spesso prolungato, atipico e associato a sincope o dispnea. L’ecocardiografia è fondamentale per evidenziare l’ipertrofia asimmetrica del setto o un gradiente dinamico in sistole.

Cause polmonari

Embolia polmonare

Può esordire con dolore toracico pleuritico, improvviso, associato a dispnea ingravescente, tachipnea, ipossia, talora emottisi. In alcuni casi può mimare una sindrome coronarica acuta, ma l’ECG è spesso aspecifico. D-dimero, angio-TC polmonare e score clinici (es. Wells) guidano la diagnosi.

Pneumotorace spontaneo

Soprattutto nei giovani longilinei o nei pazienti con BPCO, esordisce con dolore acuto, laterotoracico, trafittivo, associato a dispnea improvvisa. All’auscultazione, il murmure è assente in corrispondenza del lato interessato.

Polmonite o pleurite

Il dolore è laterale, pleuritico, accompagnato da febbre, tosse produttiva e segni auscultatori (fremito vocale tattile aumentato, rantoli crepitanti, sfregamento pleurico).

Cause gastrointestinali

Malattia da reflusso gastroesofageo (MRGE)

Molto comune, il dolore è retrosterneale o epigastrico, di tipo bruciore, peggiora dopo pasti abbondanti, a letto, o in decubito, e migliora con antiacidi. Non è evocato dallo sforzo né alleviato dai nitrati.

Spasmo esofageo diffuso

Il dolore può essere sorprendentemente simile a quello anginoso: costrittivo, retrosternale, talora irradiato al dorso o alle braccia, ma spesso associato a disfagia o odinofagia. La nitroglicerina può alleviarlo, rendendo difficile la distinzione clinica. Diagnosi con manometria esofagea o esofagografia.

Ulcera peptica/colelitiasi

Dolore epigastrico o sottocostale, spesso notturno, alleviato da cibo o antiacidi (ulcera) oppure postprandiale, irradiato alla scapola destra (colelitiasi). Mancano tipicamente i fattori di evocazione anginosi (sforzo, freddo).

Cause muscoloscheletriche

Il dolore toracico muscoloscheletrico è ben localizzato, puntorio, esacerbato dalla palpazione diretta o dai movimenti del tronco. Tipico il dolore costocondrale (sindrome di Tietze) e le contratture muscolari parasternali. La sua intensità può essere alta, ma non è mai evocato da sforzo cardiovascolare.

Cause psicogene o funzionali

In alcune sindromi d’ansia o disturbi somatoformi, il paziente riferisce una sensazione vaga di peso toracico, fame d’aria, palpitazioni, spesso accompagnata da iperventilazione e parestesie periferiche. L’esordio è acuto, spesso in ambienti chiusi, affollati o dopo uno stress emotivo. La negatività degli accertamenti aiuta la diagnosi, ma non riduce l’impatto soggettivo del sintomo, che deve essere gestito con rispetto e strategia clinica integrata.

Schema comparativo orientativo

Nota clinica: Nella pratica, le presentazioni ibride sono frequenti, e il sospetto clinico deve sempre orientare verso la diagnosi più grave compatibile con il quadro sintomatico.