Bronchiectasie
Diagnosi
Come si diagnostica le Bronchiectasie?
Gli esami disponibili per diagnosticare le bronchiectasie:
- esame clinico
- spirometria
- tomografia computerizzata ad alta risoluzione (HRCT)
- esami microbiologici
La diagnosi di bronchiectasia si fonda sull’integrazione di elementi clinici, radiologici e microbiologici, ed è finalizzata non solo a confermare la presenza di dilatazioni bronchiali irreversibili, ma anche a definire l’eziologia, la gravità e le implicazioni prognostiche della malattia.
Le linee guida della European Respiratory Society (ERS) sottolineano che la diagnosi non deve limitarsi al riscontro radiologico, ma deve essere inserita in un percorso strutturato che consenta una gestione appropriata e personalizzata del paziente (Polverino et al., 2017)
Quando sospettare una bronchiectasia
Il sospetto clinico di bronchiectasia dovrebbe emergere in presenza di uno o più dei seguenti elementi:
- tosse cronica produttiva, soprattutto se quotidiana;
- espettorazione purulenta persistente;
- infezioni respiratorie ricorrenti o riacutizzazioni frequenti;
- emottisi inspiegata;
- scarsa risposta a terapie standard per asma o broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO);
- storia di polmoniti severe, tubercolosi, immunodeficienza o malattie sistemiche.
Un punto cruciale è che le bronchiectasie sono sottodiagnosticate, in particolare negli anziani e nei pazienti con comorbidità respiratorie, nei quali i sintomi vengono spesso attribuiti ad altre patologie più comuni (Aliberti et al., 2020).
Ruolo centrale della tomografia computerizzata ad alta risoluzione (HRCT)
Perché la radiografia del torace non è sufficiente
La radiografia del torace può suggerire indirettamente la presenza di bronchiectasie (ispessimento peribronchiale, livelli idroaerei, immagini “a binario”), ma non è né sensibile né specifica.
La diagnosi di certezza richiede la tomografia computerizzata ad alta risoluzione (HRCT – High-Resolution Computed Tomography), che rappresenta il gold standard diagnostico (Polverino et al., 2017).
Criteri radiologici di bronchiectasia
Alla HRCT, le bronchiectasie sono identificate sulla base di criteri morfologici ben definiti:
- Rapporto bronco-arterioso >1 Il diametro del bronco è maggiore di quello dell’arteria polmonare adiacente (segno dell’“anello con castone”).
- Assenza di progressiva riduzione del calibro bronchiale Il bronco rimane visibile fino alla periferia del polmone.
- Bronchi visibili entro 1 cm dalla pleura Indicativo di dilatazione patologica delle vie aeree distali.
A questi segni si associano spesso ispessimento delle pareti bronchiali, impattamento/plugging mucoso e opacità centrolobulari con pattern ‘ad albero in fiore’ (tree-in-bud), utili come segni indiretti di malattia delle vie aeree e per aumentare la confidenza diagnostica nelle forme lievi” (Juliusson, Gudmundsson, 2019; Milliron et al., 2015).
Tipi morfologici di bronchiectasia
Dal punto di vista radiologico, le bronchiectasie vengono classificate in:
- cilindriche (le più frequenti),
- varicose,
- sacculari o cistiche (forme più avanzate).
Questa distinzione ha un valore descrittivo ma non sempre correla direttamente con la gravità clinica, che dipende maggiormente da sintomi, riacutizzazioni e colonizzazione batterica (Chalmers et al., 2018).
Valutazione clinica e funzionale
Spirometria
La spirometria è fondamentale nella valutazione iniziale e nel follow-up. I pattern più comuni sono:
- ostruzione bronchiale,
- pattern misto ostruttivo-restrittivo nelle forme avanzate,
- talvolta spirometria normale nelle fasi iniziali.
Il declino del FEV₁ (Forced Expiratory Volume in 1 second) è associato a maggiore gravità e peggior prognosi (Chalmers et al., 2018).
Valutazione dei sintomi e della qualità di vita
Strumenti validati come:
- Bronchiectasis Health Questionnaire (BHQ),
- St. George’s Respiratory Questionnaire (SGRQ),
consentono di quantificare il carico sintomatologico e monitorare la risposta terapeutica (Spinou et al., 2017).
Esami microbiologici
Coltura dell’espettorato
La valutazione microbiologica è un pilastro della diagnosi e del follow-up. È raccomandata:
- alla diagnosi,
- durante le riacutizzazioni,
- nei controlli periodici.
I patogeni più frequentemente isolati includono:
- Haemophilus influenzae,
- Pseudomonas aeruginosa,
- Streptococcus pneumoniae.
La colonizzazione cronica da Pseudomonas aeruginosa è associata a (Chalmers et al., 2012):
- maggiore frequenza di riacutizzazioni,
- peggior qualità di vita,
- aumento della mortalità.
Micobatteri non tubercolari (NTM)
Le linee guida raccomandano la ricerca di micobatteri non tubercolari (es. Mycobacterium avium complex), soprattutto in presenza di (Daley et al., 2020):
- peggioramento clinico,
- bronchiectasie nodulari,
- pattern “tree-in-bud” persistente.
Work-up eziologico: identificare la causa
La diagnosi di bronchiectasia non è completa senza la ricerca del che cosa l’abbia causata. La Società Europea di Pneumologia (European Respiratory Society, ERS) raccomanda un pannello minimo di esami per tutti i pazienti (Polverino et al., 2017).
Esami raccomandati in tutti i pazienti
- emocromo con formula,
- immunoglobuline sieriche (IgG, IgA, IgM),
- IgE totali,
- test per ABPA (Aspergillus fumigatus specific IgE/IgG),
- valutazione per fibrosi cistica nei pazienti selezionati,
- anamnesi occupazionale e ambientale accurata.
Esami mirati
In base al sospetto clinico:
- test per discinesia ciliare primaria,
- valutazione immunologica avanzata,
- broncoscopia in caso di bronchiectasie localizzate o sospetta ostruzione.
Diagnosi differenziale
La diagnosi differenziale include:
- BPCO con bronchite cronica,
- asma grave,
- tubercolosi attiva,
- bronchiolite obliterante,
- malattie interstiziali con bronchiectasie da trazione.
Una corretta interpretazione dell’imaging diagnostico (HRCT) nel contesto clinico è essenziale per evitare errori diagnostici (Luliusson, Gudmundsson, 2019; Milliron et al., 2015).
