Bronchiectasie
Farmaci e terapie
Quali farmaci per le Bronchiectasie?
Le bronchiectasie sono una malattia respiratoria cronica per la quale non esiste una terapia curativa definitiva, nel senso di una reversibilità del danno strutturale bronchiale. Il trattamento ha quindi obiettivi multipli e complementari: ridurre i sintomi, prevenire e trattare le riacutizzazioni, rallentare la progressione della malattia, migliorare la qualità di vita e, quando possibile, intervenire sulla causa sottostante (Polverino et al., 2017).
Le linee guida internazionali concordano sul fatto che la gestione delle bronchiectasie debba essere personalizzata, basata su:
- fenotipo clinico,
- frequenza delle riacutizzazioni,
- microbiologia,
- comorbidità,
- gravità della malattia.
Non esiste quindi un approccio applicabile a tutti (“one size fits all”), ma una strategia terapeutica modulare.
Il trattamento delle bronchiectasie si fonda su quattro pilastri principali:
- clearance delle secrezioni bronchiali;
- controllo dell’infezione (acuta e cronica);
- modulazione dell’infiammazione;
- trattamento della causa e delle comorbidità.
Questi interventi devono essere considerati complementari, non alternativi.
Terapie non farmacologiche: il ruolo centrale della fisioterapia respiratoria
Perché la fisioterapia è fondamentale
La fisioterapia respiratoria è una componente essenziale della gestione delle bronchiectasie e dovrebbe essere proposta a tutti i pazienti sintomatici, indipendentemente dalla gravità radiologica. L’obiettivo è facilitare la rimozione delle secrezioni, ridurre il carico batterico e migliorare i sintomi respiratori (Polverino et al., 2017).
Tecniche di clearance bronchiale
Le tecniche più utilizzate includono:
- drenaggio autogeno
- - tecnica di fisioterapia respiratoria attiva che sfrutta il controllo volontario della respirazione per mobilizzare le secrezioni dalle vie aeree più periferiche verso quelle centrali, dove possono essere espulse con la tosse. Richiede buona collaborazione, addestramento e consapevolezza respiratoria.
- Active Cycle of Breathing Techniques (ACBT), - sequenza strutturata di esercizi respiratori che alterna respire lenti e rilassati, inspirazioni profonde con brevi pause, espirazioni forzate a glottides aperta. tecnica adatta ad un’ampia gamma di pazienti, inclusi anziani e pazienti con dispnea.
- dispositivi a pressione espiratoria positiva (PEP) – dispositivi che generano una resistenza durante l’espirazione, creando una pressione positiva all’interno delle vie aeree, semplici da usare e ben tollerati, anche in programmi domiciliari.
- oscillatory PEP (es. Flutter®, Acapella®) – dispositivi che combinano la pressione espiratoria positiva con oscillazioni ad alta frequenza del flusso aereo durante l’espirazione. Le oscillazioni trasmettono vibrazioni alle pareti bronchiali, riducono la viscosità del muco e favoriscono la mobilizzazione delle secrezioni. Sono strumenti molto diffusi perché facili da apprendere, utilizzabili in autonomia e adatti alla terapia domiciliare.
Studi randomizzati e revisioni sistematiche mostrano per queste tecnche un miglioramento della clearance dell’escreato e della qualità di vita, anche se l’impatto sulle riacutizzazioni è variabile (Lee et al., 2015).
Farmaci mucoattivi e idratazione delle vie aeree
Soluzione salina ipertonica
La soluzione salina ipertonica (3–7%) inalata migliora l’idratazione del muco e facilita l’espettorazione. È raccomandata in molti pazienti con espettorazione cronica significativa.
Gli studi mostrano (Polverino et al., 2017):
- miglioramento della clearance mucociliare,
- possibile beneficio sintomatico,
- buona tollerabilità, se preceduta da broncodilatatore.
Altri mucoattivi
- Carbocisteina e N-acetilcisteina possono essere utilizzate in alcuni pazienti, ma le evidenze nelle bronchiectasie sono meno robuste rispetto alla broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO).
- DNasi ricombinante (dornase alfa) non è raccomandata nelle bronchiectasie non-FC, poiché associata a peggioramento clinico (Hill et al., 2019; Tarrant et al., 2017; O’Donnell et al., 1998).
Antibiotici: trattamento delle riacutizzazioni
Quando usare gli antibiotici
Gli antibiotici sono indicati durante le riacutizzazioni caratterizzate da peggioramento dei sintomi respiratori, in particolare aumento della purulenza dell’escreato.
La scelta dell’antibiotico dovrebbe essere guidata da:
- coltura dell’espettorato recente,
- storia microbiologica del paziente,
- gravità clinica.
Durata della terapia
Le linee guida della Società Europea di Pneumologia (ERS) raccomandano cicli di 14 giorni per la maggior parte delle riacutizzazioni, poiché associati a migliore risoluzione clinica rispetto a trattamenti più brevi (Polverino et al., 2017).
Antibiotici a lungo termine (profilassi)
Indicazioni
- La terapia antibiotica cronica è indicata nei pazienti con:
- ≥3 riacutizzazioni/anno,
- malattia sintomatica nonostante terapia ottimale,
- colonizzazione cronica da patogeni potenzialmente aggressivi.
Macrolidi
I macrolidi (azitromicina, eritromicina) rappresentano una delle strategie più studiate. Il loro effetto è in parte:
- antibatterico,
- in parte immunomodulante.
Studi randomizzati hanno dimostrato:
- riduzione significativa delle riacutizzazioni,
- miglioramento della qualità di vita,
- possibile aumento di resistenze e rischio di effetti collaterali (Wong et al., 2012; Altenburg et al., 2013).
Prima di iniziare macrolidi a lungo termine è obbligatorio escludere infezione da micobatteri non tubercolari.
Antibiotici inalatori
Gli antibiotici inalatori (es. colistina, gentamicina, tobramicina) sono indicati soprattutto nei pazienti con colonizzazione cronica da Pseudomonas aeruginosa.
I benefici includono:
- riduzione della carica batterica,
- diminuzione delle riacutizzazioni,
- azione locale con minori effetti sistemici.
Le evidenze sono robuste soprattutto per Pseudomonas, mentre per altri patogeni i dati sono più limitati.
Broncodilatatori e corticosteroidi inalatori
Broncodilatatori
I broncodilatatori non sono indicati routinariamente in tutti i pazienti, ma sono utili in presenza di:
- ostruzione bronchiale documentata,
- comorbidità (asma, BPCO),
- dispnea significativa.
Corticosteroidi inalatori
I corticosteroidi inalatori (ICS) non sono raccomandati di routine nelle bronchiectasie, ma trovano indicazione in caso di:
- asma associato,
- aspergillosi broncopolmonare allergica (ABPA),
- eosinofilia significativa.
L’uso indiscriminato è sconsigliato per il rischio di infezioni (Polverino et al., 2017).
Inibitori della dipeptidil-peptidasi-1 (DPP-1)
Gli inibitori della dipeptidyl-peptidase-1 (DPP-1) rappresentano una nuova classe di farmaci sistemici mirati alla modulazione della risposta neutrofila nelle bronchiectasie non correlate alla fibrosi cistica (NCFB). Il farmaco cardine di questa classe è brensocatib, commercializzato come Brinsupri®, approvato di recente (novembre 2025) dall’Unione Europea per il trattamento delle bronchiectasie non correlate alla fibrosi cistica in pazienti di età ≥ 12 anni che abbiano avuto due o più esacerbazioni nei 12 mesi precedenti. È la prima terapia specificamente approvata per questa indicazione nell’Unione Europea, riconoscendo un bisogno medico insoddisfatto e un grande impatto clinico del farmaco.
Nelle bronchiectasie, un elemento patogenetico centrale è l’infiammazione cronica neutrofila con rilascio di serin-proteasi (come elastasi neutrofila), che causa danno alle vie aeree, peggiora la clearance delle secrezioni e promuove riacutizzazioni. Gli inibitori di DPP-1 bloccano l’attivazione delle proteasi neutrofile prima che vengano rilasciate attive, riducendo il danno tissutale e potenzialmente interrompendo il ciclo infiammazione-danno.
Brensocatib è un inibitore orale reversibile di DPP-1 che viene somministrato una volta al giorno. Secondo fonti regolatorie, la sua attività farmacologica si traduce in una riduzione dell’infiammazione delle vie aeree e dei danni associati alle bronchiectasie croniche (European Medicines Agency – EMA, 2025).
L’approvazione di brensocatib si basa sui risultati di studi clinici ben strutturati, principalmente:
- WILLOW (fase II) – studio randomizzato, doppio cieco, controllato verso placebo che ha dimostrato l’effetto di brensocatib nel prolungare il tempo alla prima riacutizzazione nei pazienti con NCFB (Chalmers et al., 2020).
- ASPEN (fase III) – studio globale, randomizzato, doppio cieco, controllato verso placebo, che ha coinvolto un’ampia coorte di pazienti con bronchiectasie non-CF e almeno due esacerbazioni nei 12 mesi precedenti (Chalmers et al., 2025). Nel gruppo trattato con brensocatib 25 mg una volta al giorno:
- si è osservata una riduzione delle riacutizzazioni annuali rispetto al placebo,
- il tempo alla prima riacutizzazione è risultato significativamente prolungato,
- una maggiore proporzione di pazienti è rimasta esacerbation-free durante il periodo di trattamento.
Questi risultati indicano che brensocatib può contribuire a modificare l’andamento clinico della malattia, non limitandosi a trattare i sintomi ma agendo su un importante processo patogenetico.
Terapia delle cause specifiche
Un elemento chiave della cura delle bronchiectasie è il trattamento della causa sottostante, quando identificabile:
- immunoglobuline nelle immunodeficienze,
- corticosteroidi e antifungini nell’
- ABPA,
- trattamento mirato nelle infezioni da micobatteri non tubercolari,
- gestione delle malattie sistemiche associate.
Vaccinazioni e prevenzione
Le vaccinazioni contro:
- influenza
- pneumococco
sono raccomandate in tutti i pazienti con bronchiectasie per ridurre il rischio di infezioni e riacutizzazioni (Polverino et al., 2017).
Chirurgia e procedure interventistiche
La chirurgia ha un ruolo limitato e selettivo, riservato a:
- bronchiectasie localizzate,
- sintomi gravi refrattari,
- emottisi ricorrente non controllabile.
Nei casi di emottisi severa può essere indicata l’embolizzazione delle arterie bronchiali.
