Bronchiolite

Cause

Quali sono le cause della Bronchiolite?

La bronchiolite è definita, nella sua forma classica, come un’infezione acuta delle basse vie respiratorie che interessa prevalentemente i bronchioli del lattante. Dal punto di vista eziologico, si tratta quasi esclusivamente di una patologia di origine virale, caratterizzata da un marcato tropismo per l’epitelio respiratorio e da una spiccata stagionalità epidemica. La comprensione delle cause della bronchiolite rappresenta un elemento centrale non solo per la diagnosi e la gestione clinica, ma anche per le strategie di prevenzione, che negli ultimi anni hanno subito un’importante evoluzione.

Il ruolo centrale del virus respiratorio sinciziale

L’agente eziologico di gran lunga più importante è il virus respiratorio sinciziale (VRS, in inglese Respiratory Syncytial Virus o RSV), responsabile della maggior parte dei casi di bronchiolite a livello globale. Studi epidemiologici indicano che RSV è coinvolto in circa il 60–80% delle bronchioliti che richiedono ospedalizzazione (Muñoz-Quiles et al., 2023), configurandosi come il principale patogeno delle infezioni respiratorie inferiori nel primo anno di vita.

Dal punto di vista virologico, RSV appartiene alla famiglia Pneumoviridae ed è caratterizzato da un genoma a RNA a singolo filamento negativo. La trasmissione avviene prevalentemente per via interumana attraverso droplet respiratori (goccioline di saliva emesse con tosse o starnuti) o per contatto diretto con secrezioni infette (Oppenlander et al., 2023). Dopo l’inoculazione a livello delle vie aeree superiori, il virus si replica nell’epitelio ciliato e si diffonde progressivamente verso le vie respiratorie inferiori, raggiungendo i bronchioli.

La patogenesi della bronchiolite da RSV è strettamente legata alla capacità del virus di indurre necrosi cellulare, infiammazione e ipersecrezione mucosa, con conseguente ostruzione delle piccole vie aeree. Il termine “sinciziale” deriva dalla formazione di sincizi, ovvero cellule multinucleate derivanti dalla fusione di cellule infettate, fenomeno caratteristico dell’infezione da RSV.

Dal punto di vista epidemiologico, RSV è responsabile ogni anno di milioni di infezioni respiratorie nei bambini sotto i 5 anni, con un impatto sanitario globale estremamente rilevante (Dalziel et al., 2022). Nei Paesi ad alto reddito rappresenta la principale causa di ospedalizzazione nel lattante, mentre nei Paesi a basso reddito è associato a una significativa mortalità infantile.

Altri virus respiratori implicati

Sebbene RSV sia il patogeno dominante, la bronchiolite non è una malattia monoeziologica. Diversi altri virus respiratori possono essere responsabili di quadri clinici sovrapponibili, contribuendo alla cosiddetta eterogeneità eziologica della bronchiolite.

Tra questi, un ruolo rilevante è svolto dal rhinovirus, frequentemente associato a infezioni delle alte vie respiratorie ma sempre più riconosciuto come causa di bronchiolite, soprattutto nei bambini più grandi o con predisposizione atopica. Alcuni studi suggeriscono che le bronchioliti da rhinovirus possano essere associate a un rischio più elevato di sviluppo successivo di wheezing ricorrente e asma (Muñoz-Quiles et al., 2023).

Un altro agente importante è il metapneumovirus umano (Human Metapneumovirus, hMPV), identificato nei primi anni 2000, che rappresenta una causa significativa di infezioni respiratorie inferiori nel lattante e può determinare quadri clinici indistinguibili dalla bronchiolite da RSV.

Altri virus implicati includono:

• i virus parainfluenzali, in particolare il tipo 3;
• il virus influenzale (Influenza virus);
• gli adenovirus;
• gli enterovirus.

Questi agenti, pur essendo meno frequentemente coinvolti, contribuiscono alla variabilità clinica ed epidemiologica della malattia. Complessivamente, la bronchiolite deve essere considerata una sindrome clinica a eziologia virale multipla, nella quale il RSV rappresenta il prototipo ma non l’unico responsabile.

Coinfezioni virali e interazioni patogenetiche

Un aspetto di crescente interesse è rappresentato dalle coinfezioni virali, ovvero la presenza simultanea di più agenti patogeni nello stesso paziente. Grazie alle tecniche di biologia molecolare (in particolare la reazione a catena della polimerasi, PCR), è stato dimostrato che una quota significativa di bambini con bronchiolite presenta infezioni miste.

Le coinfezioni possono influenzare la severità del quadro clinico, anche se i dati disponibili sono talvolta contrastanti. Alcuni studi suggeriscono che la presenza di più virus possa aumentare il rischio di forme gravi, mentre altri non evidenziano differenze significative rispetto alle infezioni monovirali. Questo riflette la complessità dell’interazione tra virus e sistema immunitario del lattante, ancora in fase di maturazione.

Il ruolo marginale dei batteri

Dal punto di vista eziologico, la bronchiolite è una malattia essenzialmente virale. Le infezioni batteriche primarie sono rare e non rappresentano la causa diretta della bronchiolite. Tuttavia, possono verificarsi sovrainfezioni batteriche secondarie, soprattutto nei casi più gravi o nei pazienti ospedalizzati.

Tra i patogeni batterici più frequentemente coinvolti nelle sovrainfezioni si annoverano:

• Streptococcus pneumoniae;
• Haemophilus influenzae;
• Moraxella catarrhalis.

È importante sottolineare che queste infezioni non costituiscono la causa primaria della bronchiolite, ma piuttosto una complicanza. Questo aspetto ha rilevanti implicazioni terapeutiche, in quanto giustifica la mancata indicazione routinaria alla terapia antibiotica nella bronchiolite non complicata.

Fattori dell’ospite e suscettibilità

Oltre agli agenti infettivi, l’eziologia della bronchiolite deve essere interpretata alla luce dei fattori dell’ospite, che modulano la suscettibilità all’infezione e la gravità del quadro clinico.

Tra i principali fattori predisponenti si includono:

• l’età inferiore ai 12 mesi, con picco nei primi 6 mesi di vita;
• la prematurità;
• la presenza di patologie croniche (cardiopatie congenite, broncodisplasia polmonare);
• le condizioni socio-ambientali (affollamento, esposizione al fumo passivo);
• la frequenza di comunità infantili.

Questi fattori non rappresentano cause dirette della bronchiolite, ma influenzano la probabilità di infezione e l’evoluzione clinica. In particolare, il sistema immunitario immaturo del lattante gioca un ruolo chiave nella maggiore suscettibilità alle infezioni virali respiratorie.

Aspetti stagionali ed epidemiologici

Un elemento distintivo della bronchiolite è la sua stagionalità, strettamente correlata alla circolazione dei virus respiratori, in particolare di RSV. Nei climi temperati, l’epidemia si verifica tipicamente nei mesi autunnali e invernali, con un picco tra dicembre e febbraio.

Questa periodicità riflette fattori multipli, tra cui:

• la maggiore stabilità dei virus a basse temperature;
• l’aumentata permanenza in ambienti chiusi;
• la maggiore probabilità di trasmissione interumana.

La conoscenza dell’andamento stagionale ha importanti implicazioni per la prevenzione, inclusa la somministrazione di anticorpi monoclonali (ad esempio nirsevimab) nei periodi di maggiore circolazione virale.

Implicazioni eziologiche per la prevenzione

L’identificazione di RSV come principale agente eziologico ha guidato lo sviluppo di strategie preventive mirate. Negli ultimi anni, sono stati introdotti anticorpi monoclonali a lunga durata d’azione, come il nirsevimab, che hanno dimostrato una significativa efficacia nel ridurre le ospedalizzazioni per bronchiolite da RSV (Villani et al., 2025).

Parallelamente, sono in fase avanzata di sviluppo vaccini materni e pediatrici contro RSV, che potrebbero modificare in modo sostanziale l’epidemiologia della malattia nei prossimi anni.