Bronchiolite
Diagnosi
Come si diagnostica la Bronchiolite?
Gli esami disponibili per diagnosticare la bronchiolite:
- esame clinico
La diagnosi della bronchiolite è fondamentalmente clinica e si basa sull’integrazione di anamnesi ed esame obiettivo, in un contesto epidemiologico coerente. Questo rappresenta uno degli aspetti più caratteristici della patologia e la distingue da molte altre condizioni respiratorie pediatriche, nelle quali l’approccio diagnostico è maggiormente supportato da indagini strumentali o di laboratorio. Le principali linee guida internazionali, in particolare quelle dell’American Academy of Pediatrics (AAP), sottolineano che nella maggior parte dei casi non sono necessari esami complementari per porre diagnosi (Ralston et al., 2014).
Definizione clinica e criteri diagnostici
La bronchiolite è definita come il primo episodio di infezione acuta delle basse vie respiratorie in un lattante, caratterizzato da segni di ostruzione bronchiale, tipicamente in età inferiore ai 12 mesi (Florin et al., 2017). Alla luce delle evidenze più recenti disponibili, la diagnosi di bronchiolite è posta in presenza di (La regina et al., 2025; National Institute for Health and Care Excellence NICE, 2021; Canadian Paediatric Society, 2021; Florin et al., 2017; Ralston et al., 2014):
- lattante (tipicamente <12 mesi, ma fino a 24 mesi secondo alcune linee guida)
- primo episodio di infezione respiratoria
- anamnesi di infezione delle alte vie aeree (rinorrea, tosse)
- comparsa di:
- tachipnea
- segni di distress respiratorio
- wheezing e/o rantoli crepitanti
con:
- assenza di indicazione routinaria a esami diagnostici
- valutazione clinica come gold standard
Questa definizione è sostanzialmente condivisa dalle principali società scientifiche internazionali, incluse le linee guida AAP (American Academy of Pediatrics, 2014, confermate negli aggiornamenti successivi), NICE (National Institute for Health and Care Excellence, 2021) e Canadian Paediatric Society (2021), pur con alcune variazioni relative all’età limite e alla definizione operativa della malattia (National Institute for Health and Care Excellence NICE, 2021; Canadian Paediatric Society, 2021; Ralston et al., 2014;).
Dal punto di vista operativo, la diagnosi viene posta in presenza di un lattante con rinorrea e tosse iniziale, seguite da tachipnea, wheezing e/o rantoli crepitanti all’auscultazione. L’assenza di wheezing non esclude la diagnosi, soprattutto nei pazienti più piccoli (Friedman et al., 2014).
Anamnesi: elementi chiave
L’anamnesi rappresenta il primo momento diagnostico e deve essere accurata e orientata. Gli elementi fondamentali includono:
- durata e progressione dei sintomi (tipico peggioramento nei primi 3–5 giorni);
- presenza di febbre;
- difficoltà respiratoria riferita dai genitori;
- riduzione dell’alimentazione;
- eventuali episodi di apnea;
- esposizione a contatti infetti;
- contesto stagionale (epidemia invernale di RSV, Respiratory Syncytial Virus).
È inoltre essenziale identificare eventuali fattori di rischio per malattia grave, come prematurità, cardiopatie congenite o patologie respiratorie croniche (Florin et al., 2017).
Esame obiettivo: segni clinici diagnostici
L’esame obiettivo rappresenta il fulcro della diagnosi. I reperti clinici riflettono l’ostruzione delle piccole vie aeree e il grado di compromissione respiratoria.
I segni più rilevanti includono:
- tachipnea, spesso il primo segno obiettivo;
- respiro sibilante (wheezing);
- rantoli crepitanti diffusi;
- segni di aumentato lavoro respiratorio, come tirage e alitamento delle pinne nasali;
- riduzione della saturazione di ossigeno.
La valutazione della saturazione periferica di ossigeno (SpO₂) mediante pulsossimetria è raccomandata come parte dell’esame clinico, pur con alcune limitazioni interpretative (Ralston et al., 2014).
Ruolo della pulsossimetria
La pulsossimetria è uno strumento non invasivo che consente di stimare la saturazione di ossigeno nel sangue. Valori inferiori al 92–94% sono generalmente considerati indicativi di ipossiemia clinicamente significativa.
Tuttavia, le linee guida sottolineano che l’uso indiscriminato della pulsossimetria può portare a un eccesso di ospedalizzazioni, soprattutto in presenza di desaturazioni lievi e transitorie (Ralston et al., 2014). Pertanto, i valori devono essere interpretati nel contesto clinico complessivo.
Esami di laboratorio: quando (non) servono
Nei casi tipici di bronchiolite, gli esami di laboratorio non sono indicati routinariamente. Questa raccomandazione è supportata da numerose evidenze che dimostrano come tali indagini non modifichino la gestione clinica (Florin et al., 2017).
In particolare:
- emocromo e indici infiammatori non permettono di distinguere in modo affidabile infezioni virali e batteriche;
- esami biochimici sono generalmente non necessari.
Gli esami possono essere considerati solo in situazioni selezionate, ad esempio nei pazienti con sospetta disidratazione o con quadro clinico atipico.
Diagnostica virologica
L’identificazione dell’agente eziologico mediante test virologici (ad esempio PCR su tampone nasofaringeo) è possibile e sempre più diffusa. Tuttavia, nelle forme non complicate, non è raccomandata routinariamente, poiché non modifica la gestione clinica (Meissner, 2016).
La diagnostica virologica può essere utile in specifici contesti:
- sorveglianza epidemiologica;
- gestione di pazienti ospedalizzati;
- prevenzione delle infezioni nosocomiali.
La crescente disponibilità di test molecolari ha migliorato la sensibilità diagnostica, ma ha anche evidenziato la frequente presenza di coinfezioni, la cui rilevanza clinica non è sempre chiara.
Radiografia del torace
La radiografia del torace non è indicata nei casi tipici di bronchiolite. Le principali linee guida raccomandano di evitarne l’uso routinario, poiché (Friedman et al., 2014):
- i reperti radiologici sono aspecifici;
- possono indurre a sovradiagnosi di polmonite;
- aumentano il rischio di trattamenti inappropriati, come l’uso di antibiotici.
I reperti più comuni includono iperinsufflazione polmonare, ispessimento peribronchiale e aree di atelettasia, ma nessuno di questi è specifico.
La radiografia può essere indicata solo in presenza di:
- decorso clinico atipico;
- sospetto di complicanze;
- mancata risposta alla terapia di supporto.
Diagnosi differenziale
La diagnosi di bronchiolite richiede una valutazione differenziale accurata, soprattutto nei casi atipici o nei pazienti con età superiore al limite classico.
Le principali condizioni da considerare includono:
- asma o wheezing ricorrente;
- polmonite batterica;
- inalazione di corpo estraneo;
- insufficienza cardiaca congestizia;
- malformazioni congenite delle vie aeree.
La distinzione tra bronchiolite e primo episodio di asma può essere particolarmente complessa, soprattutto nei bambini più grandi o con familiarità atopica (Florin et al., 2017).
Score clinici e valutazione della gravità
Diversi score clinici sono stati proposti per standardizzare la valutazione della gravità della bronchiolite, includendo parametri come frequenza respiratoria, retrazioni toraciche e saturazione di ossigeno.
Tuttavia, nessuno score è universalmente adottato nella pratica clinica, e la valutazione rimane principalmente basata sull’esperienza clinica (Ralston et al., 2014).
Diagnosi nei contesti particolari
Nei neonati e nei lattanti molto piccoli, la bronchiolite può presentarsi in modo atipico, ad esempio con apnea isolata. In questi casi, la diagnosi richiede un alto indice di sospetto e un’attenta osservazione clinica (Meissner, 2016).
Nei pazienti con comorbidità, la presentazione può essere più grave e meno tipica, rendendo necessario un approccio diagnostico più approfondito.
Implicazioni della diagnosi
La diagnosi di bronchiolite non ha solo un valore nosologico, ma orienta in modo decisivo la gestione clinica. Il riconoscimento della natura virale della malattia consente di evitare trattamenti inutili, in particolare l’uso di antibiotici, e di focalizzarsi su una terapia di supporto.
Inoltre, la diagnosi precoce consente di identificare i pazienti che necessitano di monitoraggio più stretto o di ricovero ospedaliero.
