Calcoli renali (nefrolitiasi)
Diagnosi
Come si diagnostica i Calcoli renali (nefrolitiasi)?
Gli esami disponibili per diagnosticare i calcoli renali (nefrolitiasi) comprendono:
- anamnesi e esame obiettivo
- esame delle urine
- esame del sangue
- esami di imaging (TC, ecografia)
La diagnosi dei calcoli renali (nefrolitiasi) nasce dall’integrazione tra quadro clinico, esami di laboratorio e tecniche di imaging. L’obiettivo non è soltanto confermare la presenza di un calcolo, ma stabilirne numero, dimensioni, sede e, quando possibile, composizione, verificare se determina un’ostruzione delle vie urinarie e identificare eventuali complicanze. Dopo l’episodio acuto, la valutazione può inoltre essere completata con indagini metaboliche finalizzate a individuare le condizioni che favoriscono la formazione e la recidiva dei calcoli (Skolarikos et al., 2025; Skolarikos et al., 2024).
Il sospetto diagnostico
La possibilità di una nefrolitiasi viene generalmente presa in considerazione di fronte alla caratteristica colica renale, con dolore acuto e intenso al fianco, spesso irradiato anteriormente verso l’addome inferiore, l’inguine o i genitali. Possono associarsi nausea, vomito, irrequietezza e sangue nelle urine (ematuria).
La presentazione clinica, tuttavia, non è sufficiente per stabilire con certezza la diagnosi. Alcuni calcoli renali sono completamente asintomatici e vengono identificati incidentalmente durante un esame di imaging eseguito per altre ragioni; al contrario, un dolore compatibile con una colica renale può essere provocato da numerose altre condizioni addominali, vascolari, ginecologiche o muscolo-scheletriche. L’imaging assume pertanto un ruolo centrale sia per confermare la nefrolitiasi sia per riconoscere eventuali diagnosi alternative (Dell’Aversana et al., 2025; Gupta et al., 2023).
Anamnesi ed esame obiettivo sono comunque fondamentali. Il medico indaga eventuali precedenti episodi di calcolosi, familiarità, caratteristiche della dieta, quantità di liquidi assunti, malattie associate, infezioni urinarie, interventi sull’apparato gastrointestinale o urinario e assunzione di farmaci che possono favorire la formazione di calcoli. Particolare attenzione deve essere posta nei soggetti con episodi ricorrenti o insorgenza della malattia in giovane età, nei quali aumenta la probabilità di una predisposizione metabolica o genetica (Skolarikos et al., 2025; Skolarikos et al., 2024).
Gli esami delle urine
L’esame delle urine costituisce una componente importante della valutazione iniziale. Può evidenziare ematuria microscopica o macroscopica, ma la sua assenza non permette di escludere un calcolo. Vengono inoltre valutati il pH, il peso specifico, la presenza di leucociti e nitriti e, quando indicato, il sedimento urinario.
Il pH urinario può fornire informazioni utili sul tipo di calcolosi: un’urina persistentemente acida favorisce, per esempio, la precipitazione dell’acido urico, mentre valori alcalini possono essere associati ad alcuni calcoli di fosfato di calcio o, in presenza di infezioni da batteri produttori di ureasi, a calcoli di struvite.
Quando vi è il sospetto di un’infezione delle vie urinarie viene effettuata anche l’urinocoltura, particolarmente importante quando un calcolo determina contemporaneamente un’ostruzione. L’associazione tra infezione e ostruzione urinaria rappresenta infatti una condizione potenzialmente grave che richiede una valutazione e un trattamento tempestivi (Skolarikos et al., 2025).
Gli esami del sangue
Gli esami ematici contribuiscono sia alla valutazione dell’episodio acuto sia alla ricerca delle condizioni predisponenti. La creatinina permette di valutare la funzione renale; emocromo e indici infiammatori possono contribuire alla valutazione di un’eventuale infezione, mentre la determinazione degli elettroliti e di parametri metabolici selezionati aiuta a identificare condizioni associate alla nefrolitiasi.
Nella valutazione metabolica di base rivestono particolare importanza la calcemia e l’uricemia. Un aumento del calcio nel sangue può richiedere ulteriori approfondimenti, compresa la determinazione del paratormone (PTH), per ricercare un eventuale iperparatiroidismo. Gli esami vengono quindi personalizzati in relazione al tipo di calcolo e alle caratteristiche del paziente (Skolarikos et al., 2025; Skolarikos et al., 2024).
Ecografia renale
L’ecografia dell’apparato urinario presenta il grande vantaggio di non utilizzare radiazioni ionizzanti. Può identificare direttamente molti calcoli renali e, soprattutto, riconoscere la dilatazione delle vie urinarie (idronefrosi) provocata dall’ostruzione al deflusso dell’urina.
La metodica presenta tuttavia alcuni limiti: la capacità di identificare piccoli calcoli e calcoli localizzati in determinati tratti dell’uretere è inferiore rispetto alla tomografia computerizzata (TC), e l’accuratezza può dipendere anche dalle caratteristiche fisiche del paziente e dall’esperienza dell’operatore (Dell’Aversana et al., 2025; Leyendecker et al., 2023).
L’utilizzo dell’ecografia come esame iniziale può però ridurre significativamente l’esposizione complessiva alle radiazioni. In un ampio studio randomizzato su 2.759 pazienti con sospetta nefrolitiasi, una strategia iniziale basata sull’ecografia ha determinato una minore esposizione cumulativa alle radiazioni rispetto alla TC, senza differenze significative per diagnosi ad alto rischio con complicanze, eventi avversi gravi, accessi ripetuti in pronto soccorso o ricoveri (Smith-Bindman et al., 2014).
La TC senza mezzo di contrasto
La tomografia computerizzata senza mezzo di contrasto (TC) rappresenta l’esame con la maggiore accuratezza diagnostica per la nefrolitiasi nel paziente adulto e consente di visualizzare praticamente tutte le principali tipologie di calcolo.
La TC permette di determinare con precisione sede, numero e dimensioni dei calcoli, valutarne la densità espressa in unità Hounsfield, riconoscere l’eventuale ostruzione urinaria e studiare l’anatomia circostante. Un ulteriore vantaggio, particolarmente importante nei pazienti con dolore acuto al fianco, consiste nella possibilità di identificare patologie alternative responsabili della sintomatologia (Dell’Aversana et al., 2025; Gupta et al., 2023; Leyendecker et al., 2023).
Secondo le raccomandazioni dell’Association Française d’Urologie, la TC senza contrasto raggiunge una sensibilità di circa 93,1% e una specificità di circa 96,6% nella diagnosi della calcolosi urinaria (Leyendecker et al., 2023).
Il principale svantaggio è rappresentato dall’impiego di radiazioni ionizzanti, un aspetto particolarmente rilevante nella nefrolitiasi perché la malattia tende a recidivare e può quindi comportare numerosi esami radiologici nel corso della vita. Per questa ragione sono stati sviluppati protocolli low-dose e ultra-low-dose. Una revisione sistematica ha mostrato che la TC a bassa dose mantiene un’elevata capacità diagnostica, con sensibilità riportata tra il 90 e il 98% e specificità tra l’88 e il 100% (Rodger et al., 2018).
Serve il mezzo di contrasto?
Nella maggior parte dei pazienti con sospetta colica renale, la TC diagnostica viene effettuata senza mezzo di contrasto. I calcoli sono infatti direttamente riconoscibili e la somministrazione del contrasto non è normalmente necessaria per la loro identificazione.
Esami con mezzo di contrasto, compresa in casi selezionati l’uro-TC, possono invece essere utilizzati quando la TC senza contrasto non chiarisce il quadro, quando occorre studiare in maggiore dettaglio l’anatomia delle vie urinarie o quando deve essere esclusa un’altra patologia (Gupta et al., 2023).
La radiografia dell’addome
La radiografia diretta dell’apparato urinario, comunemente indicata come KUB (kidneys, ureters and bladder), ha oggi un ruolo diagnostico più limitato. Non tutti i calcoli sono infatti radiopachi: quelli contenenti calcio sono generalmente visibili, mentre i calcoli di acido urico sono radiotrasparenti e quindi non vengono normalmente identificati dalla radiografia convenzionale.
La radiografia può comunque conservare utilità nel follow-up di calcoli radiopachi già noti, permettendo di controllarne posizione ed eventuali modificazioni dimensionali con un’esposizione alle radiazioni inferiore rispetto alla TC (Dell’Aversana et al., 2025).
L’analisi del calcolo
Quando il calcolo viene espulso spontaneamente o rimosso durante una procedura urologica, è importante determinarne la composizione chimico-mineralogica. Non si tratta semplicemente di confermare la diagnosi: conoscere la composizione del calcolo può fornire indicazioni sulla causa della nefrolitiasi e orientare la prevenzione delle recidive.
Le tecniche di riferimento sono la spettroscopia infrarossa e la diffrazione a raggi X, che permettono di distinguere con precisione i diversi componenti del calcolo. Le attuali raccomandazioni europee prevedono, quando il materiale è disponibile, l’analisi affidabile del calcolo e una valutazione metabolica di base dei pazienti con urolitiasi (Skolarikos et al., 2025; Skolarikos et al., 2024; Mandel et al., 2017).
La valutazione metabolica e le urine delle 24 ore
Una volta diagnosticati i calcoli renali, soprattutto nei pazienti con maggiore rischio di recidiva, l’iter può essere completato da una valutazione metabolica. È importante distinguere questa fase dalla diagnosi radiologica: gli esami metabolici non servono principalmente a dimostrare che il calcolo è presente, ma a comprendere perché si è formato e quale probabilità vi sia che si riformi.
L’esame delle urine delle 24 ore permette di misurare volume urinario e concentrazione o escrezione di sostanze coinvolte nella litogenesi, tra cui calcio, ossalato, citrato, acido urico, sodio e altri parametri selezionati. Calcio urinario, volume delle urine e citrato risultano tra i parametri maggiormente associati al rischio di formazione dei calcoli (Ferraro et al., 2024).
Secondo le raccomandazioni della European Association of Urology (EAU), tutti i pazienti con calcolosi dovrebbero ricevere una valutazione metabolica di base, mentre nei soggetti ad alto rischio di recidiva è indicato un approfondimento metabolico specifico; per alcune categorie, in particolare i pazienti ad alto rischio con calcoli di calcio, questo comprende due raccolte consecutive delle urine delle 24 ore (Skolarikos et al., 2024).
L’approfondimento è particolarmente importante in presenza di episodi ricorrenti, familiarità, esordio precoce, calcoli multipli o bilaterali e forme associate a particolari condizioni metaboliche, anatomiche o genetiche.
Come cambia la diagnosi nei bambini?
In età pediatrica è particolarmente importante limitare l’esposizione alle radiazioni ionizzanti, soprattutto perché un bambino con nefrolitiasi può essere sottoposto a numerosi controlli nel corso della vita.
Per questo motivo l’ecografia rappresenta l’esame di prima scelta nel bambino con sospetti calcoli renali. La TC viene generalmente riservata ai casi nei quali l’ecografia non consente di raggiungere una diagnosi sufficientemente sicura oppure quando il quadro clinico richiede una definizione anatomica più precisa (Colleran et al., 2017).
Nel bambino assume inoltre particolare importanza la ricerca delle cause della calcolosi. Un esordio molto precoce, episodi ricorrenti, nefrocalcinosi, familiarità o caratteristiche insolite dei calcoli possono suggerire una malattia metabolica o genetica sottostante e richiedere accertamenti specifici (Skolarikos et al., 2025).
Come si diagnostica la nefrolitiasi in gravidanza?
La gravidanza costituisce una situazione particolare perché è necessario ridurre per quanto possibile l’esposizione fetale alle radiazioni ionizzanti. L’ecografia renale e vescicale rappresenta pertanto l’indagine iniziale di scelta nella donna gravida con sospetta nefrolitiasi.
Se il risultato ecografico non è conclusivo, la scelta dell’esame successivo dipende dalla situazione clinica e dal grado di urgenza. La risonanza magnetica può fornire informazioni soprattutto sull’ostruzione delle vie urinarie senza utilizzare radiazioni ionizzanti; quando, invece, permane una significativa incertezza diagnostica e una diagnosi tempestiva è clinicamente necessaria, può essere presa in considerazione anche una TC senza contrasto a dose ottimizzata, valutando attentamente benefici e rischi (Gupta et al., 2023; Lee et al., 2021).
Dalla diagnosi del calcolo alla diagnosi della causa
L’iter diagnostico della nefrolitiasi può quindi essere considerato su due livelli complementari. Il primo deve stabilire se il calcolo esiste, dove si trova, quanto è grande e se sta provocando un’ostruzione o altre complicanze; il secondo cerca di comprendere perché quel calcolo si è formato.
Imaging, analisi delle urine e del sangue, analisi della composizione del calcolo e, nei pazienti indicati, studio metabolico delle urine delle 24 ore permettono di passare dalla semplice identificazione dei calcoli renali a una vera caratterizzazione della malattia litiasica. Questo passaggio è particolarmente importante nei pazienti con nefrolitiasi ricorrente o ad alto rischio, perché l’identificazione delle anomalie predisponenti consente di impostare strategie preventive e terapeutiche individualizzate (Skolarikos et al., 2025; Skolarikos et al., 2024).
