Calcoli renali (nefrolitiasi)
Farmaci e terapie
Quali farmaci per i Calcoli renali (nefrolitiasi)?
Il trattamento dei calcoli renali (nefrolitiasi) dipende da numerosi fattori: dimensioni e sede del calcolo, sua composizione, intensità dei sintomi, presenza di ostruzione delle vie urinarie o infezione, funzionalità renale e probabilità che il calcolo venga eliminato spontaneamente. Non tutti i calcoli richiedono pertanto un intervento chirurgico e, allo stesso modo, non esiste un unico farmaco capace di eliminare qualsiasi tipo di calcolo.
Il trattamento può avere tre obiettivi differenti: controllare il dolore e le altre manifestazioni della colica renale, favorire quando possibile l’espulsione spontanea di un calcolo ureterale e rimuovere o dissolvere i calcoli che non possono essere eliminati spontaneamente. A questi interventi si aggiunge la terapia farmacologica preventiva, destinata soprattutto ai pazienti con nefrolitiasi ricorrente o con specifiche alterazioni metaboliche (Skolarikos et al., 2025; Skolarikos et al., 2024).
Quando un calcolo può essere eliminato spontaneamente?
Una parte dei calcoli ureterali viene eliminata spontaneamente con le urine. La probabilità dipende soprattutto dalle dimensioni e dalla posizione: i calcoli più piccoli hanno maggiori probabilità di essere espulsi, mentre la possibilità diminuisce progressivamente all’aumentare del diametro.
Quando il calcolo è piccolo, la sintomatologia è controllabile e non sono presenti infezione, deterioramento della funzione renale o ostruzione persistente clinicamente significativa, può essere indicato un periodo di osservazione, accompagnato da terapia analgesica e controlli clinici e strumentali. La persistenza del dolore nonostante un’adeguata analgesia, l’ostruzione persistente e l’insufficienza renale rappresentano invece indicazioni a considerare la rimozione attiva del calcolo (Skolarikos et al., 2025).
Bere quantità eccessive di acqua durante una colica non serve a "spingere fuori" il calcolo e non costituisce una terapia dell’episodio acuto. È invece opportuno mantenere un’idratazione adeguata evitando sia la disidratazione sia una forzata assunzione di liquidi.
Come si tratta il dolore della colica renale?
La colica renale è generalmente provocata dal passaggio di un calcolo nell’uretere, che può determinare un’ostruzione completa, parziale o intermittente del deflusso urinario. La distensione delle vie urinarie, l’aumento della pressione intraluminale, la contrazione della muscolatura ureterale e la produzione di prostaglandine contribuiscono all’intenso dolore caratteristico.
I farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS) rappresentano generalmente il trattamento farmacologico di prima scelta, in assenza di controindicazioni. Farmaci come diclofenac, ibuprofene e ketorolac esercitano un effetto analgesico e, inibendo la sintesi delle prostaglandine, contribuiscono anche a ridurre la pressione intrarenale associata all’ostruzione.
Le prove disponibili indicano che i FANS offrono un controllo del dolore almeno comparabile, e sotto alcuni aspetti superiore, a quello degli oppioidi, con una minore necessità di analgesia di salvataggio e una minore frequenza di vomito (Skolarikos et al., 2025; Pathan et al., 2018; Pathan et al., 2016).
I FANS non sono tuttavia adatti a tutti i pazienti e devono essere utilizzati con particolare cautela in presenza di insufficienza renale, disidratazione, ulcera o sanguinamento gastrointestinale, alcune patologie cardiovascolari e altre condizioni che ne controindicano l’impiego.
Il Paracetamolo può rappresentare un’alternativa o un’integrazione in alcuni pazienti. Gli oppioidi possono essere utilizzati quando i FANS sono controindicati o non garantiscono un controllo sufficiente del dolore, ma sono generalmente considerati una seconda scelta per la maggiore frequenza di nausea, vomito e altri effetti indesiderati (Skolarikos et al., 2025; Pathan et al., 2018).
Farmaci per favorire l’espulsione del calcolo
In pazienti selezionati con un calcolo localizzato nell’uretere può essere utilizzata la cosiddetta terapia medica espulsiva (Medical Expulsive Therapy, MET).
I farmaci maggiormente studiati sono gli alfa-bloccanti, in particolare tamsulosin. Questi medicinali riducono il tono della muscolatura liscia ureterale e possono facilitare il passaggio del calcolo.
Il beneficio non è però uguale per tutti i calcoli. Le evidenze indicano che l’effetto è modesto o assente per quelli molto piccoli, che presentano già un’elevata probabilità di eliminazione spontanea, mentre risulta più evidente per i calcoli ureterali superiori a 5 mm, in particolare quelli situati nell’uretere distale (Skolarikos et al., 2025; Campschroer et al., 2018).
La revisione Cochrane di Campschroer e collaboratori, comprendente oltre 10.000 pazienti, ha infatti mostrato un aumento della probabilità di espulsione con gli alfa-bloccanti; l’analisi per dimensioni indicava un beneficio soprattutto per calcoli superiori a 5 mm (Campschroer et al., 2018).
È importante precisare che l’uso degli alfa-bloccanti come terapia espulsiva della calcolosi ureterale può essere off-label, cioè al di fuori delle indicazioni formalmente registrate per il farmaco in alcuni Paesi. La decisione deve quindi essere presa dal medico dopo aver valutato dimensioni e sede del calcolo, probabilità di espulsione spontanea e possibili effetti indesiderati, come capogiri e ipotensione.
I calcoli renali possono essere sciolti con i farmaci?
Solo alcuni tipi di calcoli possono essere realmente dissolti farmacologicamente. L’esempio più importante è rappresentato dai calcoli di acido urico.
L’acido urico diventa molto più solubile quando aumenta il pH delle urine. Per questa ragione l’alcalinizzazione urinaria, generalmente ottenuta con citrato di potassio e, in determinate circostanze, altri alcalinizzanti, può sia prevenire sia dissolvere calcoli costituiti da acido urico.
Il pH urinario deve essere controllato durante il trattamento perché un’alcalinizzazione insufficiente rende inefficace la terapia, mentre un’eccessiva alcalinizzazione può favorire la precipitazione di fosfato di calcio. Il trattamento deve quindi essere personalizzato e monitorato.
In una serie clinica di pazienti con calcoli presumibilmente costituiti da acido urico, la chemolisi orale mediante alcalinizzazione ha determinato dopo tre mesi una dissoluzione completa nel 61% e parziale nel 14% dei calcoli; dimensioni inferiori e minore densità alla TC erano associate a migliori probabilità di successo (Tsaturyan et al., 2020).
Al contrario, i comuni calcoli di ossalato di calcio non possono essere dissolti con un farmaco una volta formati. La terapia farmacologica in questi pazienti serve principalmente a prevenire la crescita e soprattutto la formazione di nuovi calcoli.
Quando è necessario rimuovere il calcolo?
Il trattamento attivo viene preso in considerazione quando il calcolo ha scarse probabilità di essere eliminato spontaneamente oppure provoca ostruzione persistente, dolore non controllabile, infezione, deterioramento della funzione renale o crescita progressiva. Anche le preferenze del paziente e particolari esigenze professionali o personali possono concorrere alla decisione (Skolarikos et al., 2025).
Le principali tecniche sono la litotrissia extracorporea a onde d’urto, l’ureteroscopia e la nefrolitotomia percutanea.
Litotrissia extracorporea a onde d’urto
La litotrissia extracorporea a onde d’urto, indicata con l’acronimo inglese SWL (Shock Wave Lithotripsy), utilizza onde d’urto generate esternamente per frammentare il calcolo in parti sufficientemente piccole da essere successivamente eliminate attraverso le urine.
È una procedura relativamente poco invasiva e può essere indicata per numerosi calcoli renali o ureterali, soprattutto di dimensioni contenute. La probabilità di successo dipende però dalle dimensioni, dalla sede e dalla composizione del calcolo, dalla sua densità alla TC e dall’anatomia delle vie urinarie.
Alcuni calcoli particolarmente duri, come quelli di cistina, brushite o ossalato di calcio monoidrato, rispondono meno efficacemente alle onde d’urto. Anche i calcoli del polo inferiore del rene possono essere più difficili da eliminare dopo la frammentazione.
Rispetto all’ureteroscopia, la SWL è generalmente meno invasiva, ma può richiedere più di una seduta per raggiungere l’eliminazione completa del calcolo (Skolarikos et al., 2025).
Ureteroscopia e chirurgia intrarenale retrograda
L’ureteroscopia (URS) consiste nell’introduzione attraverso uretra e vescica di uno strumento endoscopico molto sottile che raggiunge l’uretere e, con strumenti flessibili, anche le cavità renali.
Il calcolo può essere estratto direttamente oppure frammentato, generalmente mediante laser, e successivamente rimosso. Quando l’endoscopio flessibile viene utilizzato per raggiungere il rene si parla anche di chirurgia intrarenale retrograda (Retrograde Intrarenal Surgery, RIRS).
L’ureteroscopia offre generalmente una maggiore probabilità di ottenere l’assenza di calcoli dopo una singola procedura rispetto alla SWL, ma è più invasiva e presenta una maggiore incidenza di complicanze. Dopo l’intervento può essere necessario posizionare temporaneamente uno stent ureterale, un sottile dispositivo che mantiene pervio l’uretere durante la guarigione (Skolarikos et al., 2025).
Nefrolitotomia percutanea
Per i calcoli renali di maggiori dimensioni la tecnica di riferimento è generalmente la nefrolitotomia percutanea (Percutaneous Nephrolithotomy, PCNL). La procedura raggiunge il rene attraverso un piccolo accesso praticato dalla cute del dorso e permette di frammentare ed estrarre direttamente il calcolo.
Secondo le attuali raccomandazioni europee, la PCNL rappresenta il trattamento di prima scelta per i calcoli renali superiori a 2 cm, poiché presenta una probabilità di liberare completamente il rene dai calcoli superiore rispetto alla SWL e, in questa categoria, generalmente più efficiente rispetto a procedure endoscopiche retrograde eseguite in più sedute (Skolarikos et al., 2025).
La chirurgia laparoscopica o a cielo aperto è oggi necessaria soltanto in circostanze eccezionali, quando le procedure meno invasive non sono appropriate o hanno fallito.
Calcolo ostruttivo e infezione: un’urgenza urologica
Una situazione completamente diversa è rappresentata dall’associazione tra ostruzione delle vie urinarie e infezione, soprattutto in presenza di febbre, sepsi o anuria. Un rene ostruito e infetto rappresenta un’emergenza urologica.
In queste condizioni il primo obiettivo non è rimuovere immediatamente il calcolo, ma decomprimere urgentemente le vie urinarie, mediante uno stent ureterale oppure una nefrostomia percutanea. Contemporaneamente vengono prelevati campioni per urinocoltura ed emocolture e avviata una terapia antibiotica appropriata.
La rimozione definitiva del calcolo viene generalmente rinviata fino alla risoluzione dell’infezione e alla stabilizzazione del paziente (Skolarikos et al., 2025).
Gli antibiotici non sono invece indicati di routine per una semplice colica renale in assenza di infezione.
Terapia farmacologica per prevenire nuovi calcoli
Una parte fondamentale del trattamento della nefrolitiasi consiste nel prevenire le recidive. La terapia deve essere possibilmente guidata dalla composizione del calcolo e dalla valutazione metabolica, in particolare dall’analisi delle urine delle 24 ore nei pazienti ad alto rischio (Skolarikos et al., 2024).
Citrato di potassio
Il citrato di potassio aumenta l’escrezione urinaria di citrato e alcalinizza le urine. Il citrato lega il calcio e ostacola la cristallizzazione dell’ossalato e del fosfato di calcio.
È particolarmente indicato nei pazienti con ipocitraturia, cioè ridotta escrezione urinaria di citrato, e trova inoltre impiego nei calcoli di acido urico e in alcune forme di acidosi tubulare renale (Skolarikos et al., 2024; Barcelo et al., 1993).
Nel trial randomizzato di Barcelo e collaboratori, nei pazienti con nefrolitiasi calcica ricorrente e ipocitraturia il citrato di potassio ridusse nettamente la formazione di nuovi calcoli rispetto al placebo.
Il trattamento richiede un controllo del potassio nel sangue e deve essere utilizzato con cautela, o evitato, nei pazienti a rischio di iperpotassiemia, come alcuni soggetti con insufficienza renale.
Diuretici tiazidici
I diuretici tiazidici riducono l’escrezione urinaria di calcio e sono tradizionalmente utilizzati nella prevenzione dei calcoli calcici, soprattutto in presenza di ipercalciuria.
Negli ultimi anni, tuttavia, l’entità del loro beneficio è stata rivalutata. Nel trial NOSTONE, pubblicato nel 2023, l’idroclorotiazide a dosi di 12,5, 25 o 50 mg al giorno non ha mostrato una chiara relazione dose-risposta nella prevenzione dell’endpoint composito di recidiva sintomatica o radiologica rispetto al placebo; nel gruppo trattato sono inoltre risultati più frequenti alcuni eventi avversi, tra cui ipokaliemia, gotta, diabete mellito di nuova insorgenza e aumento della creatinina (Dhayat et al., 2023).
Questo studio non significa che i tiazidici non abbiano più alcun ruolo, ma rafforza la necessità di selezionare accuratamente i pazienti, soprattutto quelli con ipercalciuria, correggere contemporaneamente l’eccessiva assunzione di sodio e monitorare gli effetti metabolici. Le più recenti raccomandazioni EAU continuano infatti a considerarli tra le possibili terapie mirate in specifici pazienti con calcolosi calcica (Skolarikos et al., 2024; Dhayat et al., 2023).
Allopurinolo
L’allopurinolo riduce la produzione di acido urico attraverso l’inibizione della xantina ossidasi. Può essere utilizzato in pazienti con calcoli di ossalato di calcio associati a iperuricosuria, cioè un’eccessiva escrezione urinaria di acido urico.
Il beneficio è documentato da un trial randomizzato in pazienti con calcolosi recidivante di ossalato di calcio, iperuricosuria e normocalciuria, nel quale l’allopurinolo ha prolungato significativamente il tempo alla recidiva rispetto al placebo (Ettinger et al., 1986).
Per i calcoli di acido urico, invece, il problema principale è frequentemente il pH urinario troppo basso: per questo l’alcalinizzazione delle urine rappresenta generalmente il trattamento fondamentale. L’allopurinolo viene aggiunto quando è presente un’eccessiva produzione o escrezione di acido urico (Skolarikos et al., 2024).
Terapia dei calcoli di cistina
La cistinuria è una malattia ereditaria nella quale grandi quantità di cistina vengono eliminate con le urine. Poiché la cistina è scarsamente solubile, può formare calcoli ricorrenti anche in età giovane.
La terapia richiede innanzitutto un’assunzione di liquidi particolarmente elevata e l’alcalinizzazione delle urine, generalmente mediante citrato di potassio. Se queste misure non sono sufficienti, possono essere utilizzati farmaci che legano la cistina e formano composti più solubili, come tiopronina; in specifiche circostanze può essere impiegata anche D-penicillamina. Si tratta di trattamenti specialistici che richiedono monitoraggio per i potenziali effetti indesiderati (Skolarikos et al., 2024).
Calcoli di struvite
I calcoli di struvite, definiti anche calcoli da infezione, sono associati a infezioni urinarie sostenute da microrganismi produttori di ureasi. Possono crescere rapidamente fino a occupare gran parte delle cavità renali, formando i cosiddetti calcoli a stampo o “staghorn stones”.
In questi casi la sola terapia antibiotica non è generalmente sufficiente. L’obiettivo fondamentale è la rimozione completa del materiale litiasico, associata al trattamento dell’infezione. Residui di calcolo possono infatti costituire un serbatoio per la persistenza batterica e favorire una rapida recidiva (Skolarikos et al., 2025; Skolarikos et al., 2024).
Una terapia diversa per ogni tipo di nefrolitiasi
Il trattamento dei calcoli renali è quindi sempre più orientato verso un approccio personalizzato. Durante una colica renale la priorità è controllare il dolore e verificare che non siano presenti infezione o compromissione della funzione renale. I calcoli ureterali di dimensioni contenute possono essere osservati e, in pazienti selezionati, gli alfa-bloccanti possono facilitarne l’espulsione. Quando il passaggio spontaneo è improbabile o compaiono complicanze, le principali opzioni sono SWL, ureteroscopia/RIRS e PCNL.
Dopo la risoluzione dell’episodio acuto, l’analisi della composizione del calcolo e la valutazione metabolica permettono invece di impostare una terapia preventiva mirata. Citrato di potassio, tiazidici e allopurinolo non sono quindi farmaci intercambiabili, ma rispondono a differenti meccanismi di formazione dei calcoli e devono essere prescritti in funzione delle caratteristiche metaboliche del singolo paziente (Skolarikos et al., 2024).
