Calcoli renali (nefrolitiasi)

Prevenzione

Come prevenire i Calcoli renali (nefrolitiasi)?

La prevenzione rappresenta una parte essenziale della gestione dei calcoli renali, perché la nefrolitiasi tende frequentemente a recidivare. Una volta eliminato spontaneamente o rimosso un calcolo, infatti, l’obiettivo non dovrebbe essere soltanto evitare un nuovo episodio di colica renale, ma modificare le condizioni fisico-chimiche dell’urina che hanno favorito la cristallizzazione e la formazione del calcolo.

Le strategie preventive comprendono misure generali, applicabili alla maggior parte delle persone con nefrolitiasi, e interventi personalizzati in funzione della composizione dei calcoli e delle anomalie metaboliche eventualmente riscontrate. Le più recenti linee guida dell’American Urological Association (AUA) sottolineano proprio la necessità di integrare idratazione, alimentazione, valutazione metabolica e, nei pazienti selezionati, terapia farmacologica (Pearle et al., 2026; Pearle et al., 2026a).

Bere abbastanza: la misura preventiva più importante

L’aumento dell’apporto di liquidi costituisce uno dei cardini della prevenzione dei calcoli renali. Aumentando il volume urinario diminuisce infatti la concentrazione delle sostanze litogene, cioè capaci di favorire la formazione dei cristalli, come calcio, ossalato, acido urico e cistina.

In generale, l’assunzione di liquidi dovrebbe essere sufficiente a produrre almeno circa 2-2,5 litri di urina al giorno; per ottenere questo risultato può essere necessario bere circa 2,5-3 litri nell’arco della giornata, con quantità maggiori in presenza di caldo intenso, attività fisica, sudorazione abbondante o perdite gastrointestinali. Il fabbisogno deve quindi essere adattato alla persona e alle condizioni ambientali (Pearle et al., 2026; Asher et al., 2026; Peerapen, Thongboonkerd, 2023).

L’importanza dell’idratazione è sostenuta anche da uno storico studio randomizzato, nel quale l’aumento dell’introito di acqua e del volume urinario si associava a una riduzione delle recidive nell’arco di cinque anni. Una successiva rilettura dello studio ha ricordato tassi di recidiva intorno al 12% nel gruppo sottoposto a maggiore assunzione di acqua contro circa il 27% nel gruppo di controllo (Borghi et al., 1996).

È preferibile distribuire i liquidi durante l’intera giornata, evitando lunghi intervalli di disidratazione. Nelle forme particolarmente recidivanti e soprattutto nella cistinuria può essere necessario mantenere una diuresi elevata anche durante le ore notturne (Bhatt et al., 2024).

Non tutte le bevande, tuttavia, possono essere considerate equivalenti. L’acqua rimane la scelta principale. Studi osservazionali hanno evidenziato una maggiore incidenza di calcoli tra i consumatori abituali di bevande zuccherate, in particolare alcune bibite gassate zuccherate; di conseguenza limitarne il consumo è prudente, soprattutto nelle persone predisposte alla nefrolitiasi (Ferraro et al., 2013).

Non ridurre indiscriminatamente il calcio nella dieta

Uno degli aspetti apparentemente controintuitivi della prevenzione riguarda il calcio. Poiché la maggior parte dei calcoli contiene calcio, si potrebbe pensare che sia utile eliminarlo dalla dieta. In realtà, nelle persone con calcoli di ossalato di calcio una normale quantità di calcio alimentare è generalmente preferibile a una dieta povera di calcio.

Il calcio introdotto con gli alimenti lega infatti parte dell’ossalato nell’intestino, riducendone l’assorbimento e, di conseguenza, l’escrezione urinaria. Una dieta eccessivamente povera di calcio può invece aumentare l’assorbimento intestinale dell’ossalato e favorire l’iperossaluria.

Il fondamentale trial di Borghi et al. ha dimostrato che nei pazienti con nefrolitiasi recidivante e ipercalciuria una dieta contenente una normale quantità di calcio, associata a riduzione di sale e proteine animali, risultava più efficace nel prevenire le recidive rispetto a una tradizionale dieta povera di calcio. Dopo cinque anni si verificarono recidive in 12 dei 60 pazienti sottoposti alla dieta con calcio normale rispetto a 23 dei 60 sottoposti a restrizione del calcio (Borghi et al., 2002).

Le linee guida AUA 2026 confermano pertanto, per chi forma calcoli di calcio, l’indicazione a mantenere un apporto alimentare di calcio appropriato alle necessità fisiologiche, generalmente nell’ordine di 1.000-1.200 mg al giorno nell’adulto, salvo differenti indicazioni mediche (Pearle et al., 2026; Peerapen, Thongboonkerd, 2023).

Diverso è il problema degli integratori di calcio, che devono essere valutati individualmente soprattutto quando utilizzati a dosaggi elevati.

Ridurre il sale

Un consumo elevato di sodio favorisce l’escrezione urinaria di calcio e può quindi aumentare la sovrasaturazione urinaria nei soggetti predisposti ai calcoli di calcio.

Per questo motivo la prevenzione della nefrolitiasi comprende generalmente una moderata restrizione del sodio, evitando soprattutto l’eccesso di sale aggiunto e gli alimenti industriali particolarmente salati. Le linee guida AUA 2026 indicano la riduzione del sodio come componente importante della prevenzione nei pazienti con calcoli di calcio e ipercalciuria (Pearle et al., 2026).

La riduzione del sale ha inoltre il vantaggio di migliorare l’effetto ipocalciurico dei farmaci tiazidici quando questi vengono utilizzati.

Proteine animali: evitare gli eccessi

Un consumo elevato di carne e di altre proteine animali può aumentare il carico acido dell’alimentazione, ridurre l’escrezione urinaria di citrato e aumentare quella di calcio e acido urico. Un eccesso di proteine animali può quindi contribuire sia alla formazione di calcoli di calcio sia a quella di calcoli di acido urico.

Non è generalmente necessario eliminare carne, pesce o altri alimenti di origine animale, ma è opportuno evitare consumi eccessivi e privilegiare un’alimentazione equilibrata nella quale una parte delle proteine provenga da fonti vegetali (Asher et al., 2026; Peerapen, Thongboonkerd, 2023; Borghi et al., 2002).

Ossalato: quando va limitato

Nei pazienti con calcoli di ossalato di calcio, e in particolare quando l’esame delle urine nelle 24 ore evidenzia iperossaluria, può essere utile evitare quantità eccessive degli alimenti particolarmente ricchi di ossalato.

Tra questi rientrano, in proporzioni molto diverse, spinaci, rabarbaro, bietole, alcune varietà di frutta secca, cacao e cioccolato. Non è tuttavia generalmente necessario imporre diete rigidamente prive di ossalato.

Un aspetto importante consiste nell’assumere gli alimenti contenenti calcio durante i pasti: il calcio può così legare l’ossalato nel lume intestinale e diminuirne l’assorbimento (Pearle et al., 2026; Peerapen, Thongboonkerd, 2023).

Particolare cautela merita inoltre l’uso di dosi elevate di vitamina C, parte della quale viene metabolizzata a ossalato. Nei soggetti predisposti alla nefrolitiasi l’impiego di integratori ad alte dosi dovrebbe pertanto essere discusso con il medico.

Frutta, verdura e citrato

Un’alimentazione ricca di frutta e verdura può contribuire alla prevenzione perché aumenta l’apporto di potassio e alcali e può favorire l’escrezione urinaria di citrato.

Il citrato rappresenta uno dei principali inibitori naturali della cristallizzazione del calcio nelle urine: si lega al calcio e ne riduce la disponibilità per formare cristalli di ossalato o fosfato di calcio.

Nei pazienti con ipocitraturia documentata, le sole modificazioni dietetiche possono non essere sufficienti e il medico può prescrivere citrato di potassio. L’efficacia di questo trattamento è sostenuta da studi randomizzati e dalle più recenti revisioni sistematiche (Asher et al., 2026; Talyshinskii et al., 2026; Barcelo et al., 1993).

Va però evitata l’idea che bere semplicemente grandi quantità di succo di limone equivalga sempre alla terapia con citrato di potassio: la quantità di alcali effettivamente fornita dagli alimenti è variabile e le evidenze cliniche sono meno consistenti.

Peso corporeo e stile di vita

Obesità, sindrome metabolica e diabete di tipo 2 sono associati a un maggiore rischio di nefrolitiasi, in particolare di calcoli di acido urico. Mantenere un peso corporeo adeguato attraverso una dieta equilibrata e regolare attività fisica rappresenta quindi parte di una strategia preventiva complessiva.

L’attività fisica deve però essere accompagnata da un’adeguata reidratazione, perché la perdita di acqua attraverso la sudorazione concentra le urine e può vanificarne il potenziale beneficio.

Una prevenzione diversa per ogni tipo di calcolo

Le misure generali non sono sufficienti in tutti i pazienti. La prevenzione diventa molto più precisa quando si conoscono la composizione del calcolo e i risultati dello studio metabolico, in particolare dell’esame delle urine delle 24 ore.

Nei calcoli di ossalato o fosfato di calcio possono essere indicati, secondo il profilo metabolico, interventi sull’assunzione di sodio e calcio, citrato di potassio e, in alcuni casi, farmaci tiazidici.

Nei calcoli di acido urico, uno degli obiettivi principali è aumentare il pH urinario mediante alcalinizzazione, generalmente con citrato di potassio. Quando è presente iperuricosuria può essere indicato anche un trattamento volto a ridurre la produzione di acido urico.

Nei pazienti con calcoli ricorrenti di ossalato di calcio e iperuricosuria, l’allopurinolo può ridurre il rischio di recidive. L’evidenza storica deriva dal trial randomizzato di Ettinger et al., ed è confermata, pur con un grado di certezza non elevato, dalle revisioni più recenti (Asher et al., 2026; Ettinger et al., 1986).

Nella cistinuria la prevenzione richiede una strategia particolarmente intensiva: elevata assunzione di liquidi, alcalinizzazione delle urine, riduzione dell’introito di sodio e, quando necessario, farmaci capaci di legare la cistina come tiopronina o D-penicillamina (Bhatt et al., 2024).

I calcoli di struvite, invece, sono strettamente associati a infezioni urinarie sostenute da microrganismi produttori di ureasi. La prevenzione delle recidive richiede quindi soprattutto l’eradicazione dell’infezione e, quando sono presenti calcoli costituiti, la loro completa rimozione, perché i frammenti residui possono costituire un substrato per la persistenza dell’infezione e la nuova crescita del calcolo (Flannigan et al., 2014).

Che ruolo hanno i farmaci tiazidici?

I diuretici tiazidici sono utilizzati da molti anni per ridurre l’escrezione urinaria di calcio nei pazienti con nefrolitiasi calcica ricorrente, soprattutto in presenza di ipercalciuria. Le revisioni sistematiche e le linee guida continuano a considerarli tra le possibili strategie preventive in pazienti selezionati (Pearle et al., 2026a; Asher et al., 2026).

Negli ultimi anni, tuttavia, questa indicazione è stata rivalutata criticamente. Nel trial randomizzato NOSTONE, pubblicato nel 2023, 416 pazienti con calcoli di calcio ricorrenti furono trattati con differenti dosi di idroclorotiazide o placebo. Non emerse una chiara relazione dose-risposta né una riduzione statisticamente convincente dell’endpoint combinato di recidiva sintomatica o radiologica; inoltre ipokaliemia, gotta, diabete di nuova insorgenza e alcuni altri eventi avversi risultarono più frequenti nei pazienti trattati (Dhayat et al., 2023).

Di conseguenza, i tiazidici non devono essere considerati una profilassi automatica per chiunque abbia avuto un calcolo, ma una possibilità terapeutica da valutare individualmente sulla base del rischio di recidiva, dell’ipercalciuria, delle modificazioni dietetiche già attuate e del rapporto tra benefici e possibili effetti indesiderati.

La prevenzione nei bambini

Anche nei bambini e negli adolescenti l’idratazione rappresenta un elemento essenziale. Tuttavia, a differenza dell’adulto, la quantità di liquidi deve essere adattata alla superficie corporea, all’età e alla causa della nefrolitiasi.

In età pediatrica assume particolare importanza l’identificazione di eventuali cause metaboliche o genetiche, perché queste sono proporzionalmente più frequenti che nell’adulto. Per questo motivo la comparsa di un calcolo in un bambino giustifica generalmente una valutazione metabolica accurata.

Anche nei bambini non deve essere imposta indiscriminatamente una dieta povera di calcio, perché un adeguato apporto di calcio è necessario per la crescita e la salute dello scheletro e contribuisce inoltre a limitare l’assorbimento intestinale dell’ossalato (Injeyan et al., 2023).

La prevenzione deve essere personalizzata

Dopo un primo episodio isolato possono essere sufficienti, in molti pazienti a basso rischio, un’adeguata idratazione e la correzione degli eventuali eccessi alimentari. Nei pazienti con calcoli ricorrenti, calcoli multipli, giovane età, familiarità, nefrocalcinosi, malattie intestinali o metaboliche, calcoli di acido urico, cistina o struvite è invece particolarmente importante eseguire una valutazione approfondita.

L’analisi della composizione del calcolo e la raccolta delle urine delle 24 ore consentono di identificare alterazioni quali ipercalciuria, iperossaluria, ipocitraturia, iperuricosuria, volume urinario insufficiente o anomalie del pH. La strategia preventiva può così essere adattata al meccanismo responsabile della formazione dei calcoli anziché limitarsi a raccomandazioni generiche (Pearle et al., 2026; Pearle et al., 2026a).

In sintesi, per la maggior parte delle persone la prevenzione della nefrolitiasi parte da alcuni principi fondamentali: bere abbastanza da mantenere un elevato volume urinario, non ridurre eccessivamente il calcio alimentare, limitare il sale e gli eccessi di proteine animali, mantenere un’alimentazione ricca di vegetali e correggere sovrappeso e disidratazione. Nei soggetti con nefrolitiasi ricorrente, però, la prevenzione più efficace è quella basata sulla composizione del calcolo e sul profilo metabolico individuale.