Calcoli renali (nefrolitiasi)

Sintomi

Quali sono i sintomi deli Calcoli renali (nefrolitiasi)?

I sintomi dei calcoli renali (nefrolitiasi) comprendono:

• dolore acuto (colica renale)
• ematuria
• nausea
• vomito

I calcoli renali, o nefrolitiasi, possono manifestarsi in modi molto diversi. Un calcolo può rimanere nel rene per lungo tempo senza provocare alcun disturbo e venire scoperto casualmente durante un’ecografia, una tomografia computerizzata o un altro esame eseguito per motivi differenti. I sintomi compaiono più frequentemente quando il calcolo si sposta dal rene verso l’uretere e ostacola, completamente o parzialmente, il normale deflusso dell’urina.

La manifestazione più caratteristica è la colica renale, cioè un dolore acuto e generalmente molto intenso provocato soprattutto dall’ostruzione dell’uretere e dall’aumento della pressione a monte dell’ostacolo. Dolore, ematuria, nausea e vomito costituiscono le manifestazioni più frequentemente associate alla nefrolitiasi sintomatica, ma nessun singolo sintomo è sufficientemente specifico per confermare da solo la presenza di un calcolo (Dahm et al., 2022; Mayans, 2019).

La colica renale: il sintomo più caratteristico

La colica renale ha tipicamente esordio improvviso. Il dolore è generalmente localizzato a un fianco o alla regione lombare e può irradiarsi anteriormente verso l’addome inferiore, l’inguine e gli organi genitali.

La localizzazione può modificarsi mentre il calcolo avanza lungo l’uretere. Quando l’ostruzione interessa il tratto superiore dell’uretere, il dolore tende a essere percepito soprattutto al fianco e nella regione lombare; scendendo verso la porzione inferiore dell’uretere, può irradiarsi maggiormente verso l’inguine, il testicolo nell’uomo o la regione vulvare nella donna.

L’intensità può essere molto elevata e presentare oscillazioni legate alla peristalsi dell’uretere. Una caratteristica clinica frequente è l’irrequietezza: chi soffre di colica renale tende a cambiare continuamente posizione nel tentativo di trovare sollievo, senza riuscire generalmente a identificare una postura che faccia cessare il dolore.

L’intensità del dolore non corrisponde necessariamente alle dimensioni del calcolo. Anche un calcolo piccolo può provocare una colica estremamente dolorosa se determina un’ostruzione acuta dell’uretere.

È inoltre importante distinguere la nefrolitiasi dalla colica renale. La prima indica la presenza di calcoli; la seconda è una manifestazione clinica, tipicamente conseguente al movimento e all’ostruzione provocati da un calcolo ureterale. Un calcolo che rimane nel rene senza ostacolare il deflusso urinario può essere del tutto asintomatico.

Sangue nelle urine: l’ematuria

Un’altra manifestazione molto frequente è l’ematuria, cioè la presenza di sangue nelle urine. Può essere macroscopica, e quindi visibile a occhio nudo, oppure microscopica, rilevabile soltanto attraverso l’esame delle urine.

L’ematuria deriva generalmente dal contatto e dall’attrito del calcolo con la mucosa delle vie urinarie. Una meta-analisi comprendente quasi 16.000 pazienti ha rilevato microematuria nel 77% dei soggetti con sospetta colica renale e nell’84% di quelli con urolitiasi confermata (Minotti et al., 2020).

La presenza di ematuria, tuttavia, non è indispensabile per la diagnosi: una quota significativa di pazienti con calcoli non presenta sangue rilevabile nelle urine. Allo stesso modo, l’ematuria non è specifica della nefrolitiasi e può comparire in numerose altre malattie delle vie urinarie. Per questo motivo né la sua presenza né la sua assenza consentono, da sole, di confermare o escludere un calcolo (Dahm et al., 2022; Minotti et al., 2020).

Nausea e vomito

La colica renale è frequentemente accompagnata da nausea e vomito. Questi sintomi possono essere particolarmente intensi durante le fasi di dolore acuto e derivano dalle strette connessioni nervose tra rene, uretere e apparato gastrointestinale.

In alcuni pazienti nausea e vomito sono così importanti da impedire l’assunzione di liquidi e farmaci per via orale e possono contribuire alla disidratazione.

La presenza di nausea e vomito insieme al dolore al fianco aumenta il sospetto clinico di colica renale, ma anche questa combinazione non è sufficientemente specifica per stabilire la diagnosi senza considerare il quadro complessivo e, quando indicato, gli esami strumentali (Dahm et al., 2022; Mayans, 2019).

Disturbi urinari

Quando il calcolo raggiunge la parte inferiore dell’uretere, soprattutto in prossimità della vescica, possono comparire sintomi simili a quelli di un’infezione delle basse vie urinarie: aumento della frequenza delle minzioni, urgenza di urinare e bruciore durante la minzione.

In questa fase il dolore può concentrarsi maggiormente nella regione sovrapubica, nell’inguine o nei genitali.

Questi disturbi non permettono però di distinguere da soli un calcolo da una cistite o da altre patologie urinarie. La comparsa contemporanea di febbre, brividi o marcato malessere generale deve far considerare in particolare la possibilità di un’infezione associata.

Febbre e brividi non sono sintomi di una colica renale non complicata

In presenza di una semplice colica renale, febbre e brividi non sono manifestazioni attese. La loro comparsa deve far sospettare una concomitante infezione delle vie urinarie.

Questa distinzione è clinicamente molto importante perché un calcolo che ostruisce l’uretere in presenza di infezione può determinare una pielonefrite ostruttiva, con possibilità di progressione verso urosepsi e shock settico. Febbre, brividi, malessere importante, tachicardia, dolore al fianco e sintomi urinari in un paziente con sospetta nefrolitiasi richiedono pertanto una valutazione medica urgente (Yoo et al., 2024).

Ci sono differenze tra uomini e donne?

Le manifestazioni fondamentali dei calcoli renali — dolore, ematuria, nausea, vomito e disturbi urinari — sono sostanzialmente le stesse nei due sessi. Non esiste quindi una “colica renale maschile” diversa da quella femminile.

Alcune differenze sono state tuttavia osservate negli studi clinici. In uno studio su 778 pazienti con calcoli ureterali confermati mediante tomografia computerizzata, le donne presentavano più frequentemente nausea e vomito, temperatura corporea più elevata, maggiori indici infiammatori e una maggiore frequenza di urinocolture positive rispetto agli uomini. Negli uomini era invece più frequente un aumento della creatinina sierica (Golomb et al., 2023).

Questi risultati non significano che il sesso determini necessariamente i sintomi nel singolo individuo. Lo studio era osservazionale e riguarda pazienti giunti in Pronto Soccorso; indica tuttavia che, nelle donne con colica renale, può essere particolarmente importante valutare attentamente la presenza di un’infezione concomitante.

Più in generale, uomini e donne presentano anche differenze nell’epidemiologia e nei fattori predisponenti alla nefrolitiasi, probabilmente correlate a fattori ormonali, metabolici, genetici e ambientali (Ferraro et al., 2022), ma queste differenze non determinano due quadri sintomatologici nettamente distinti.

I sintomi nei bambini

La nefrolitiasi può interessare anche l’età pediatrica e la sua presentazione può essere meno tipica rispetto a quella dell’adulto, soprattutto nei bambini più piccoli.

Gli adolescenti possono manifestare una colica renale relativamente simile a quella degli adulti, con dolore al fianco o all’addome ed ematuria. Nei bambini più piccoli, invece, il dolore può essere meno localizzato e manifestarsi semplicemente come dolore addominale, irritabilità, nausea, vomito o disturbi urinari. Talvolta il primo elemento che porta alla diagnosi è un episodio di ematuria o un’infezione delle vie urinarie.

Quanto più piccolo è il bambino, tanto meno ci si può attendere la descrizione classica del dolore “dal fianco all’inguine”. Le più recenti linee guida internazionali sulla nefrolitiasi pediatrica sottolineano pertanto la necessità di considerare le peculiarità della presentazione clinica e di ricercare con particolare attenzione eventuali anomalie metaboliche o anatomiche sottostanti (Zeng et al., 2024).

Nel bambino, inoltre, la comparsa di un calcolo ha un significato clinico particolare perché la probabilità di recidiva nel corso della vita è elevata e alcune forme possono essere espressione di una malattia metabolica o genetica.

La nefrolitiasi nell’anziano

Anche l’età avanzata può modificare la presentazione clinica. La colica renale classica può essere meno evidente e una parte dei pazienti anziani può presentarsi con dolore meno intenso o atipico, alterazioni della funzione renale o segni di infezione.

In uno studio che ha confrontato diverse fasce di età, i pazienti con più di 70 anni presentavano livelli più elevati di creatinina, proteina C-reattiva e leucociti, oltre a calcoli mediamente più grandi; il tasso di espulsione spontanea diminuiva inoltre progressivamente con l’età (Golomb et al., 2023a).

Nell’anziano il problema diagnostico è particolarmente rilevante perché dolore addominale o lombare, nausea, alterazioni urinarie e malessere possono avere numerose altre cause. Comorbilità, ridotta riserva funzionale renale e maggiore rischio infettivo possono inoltre rendere più importanti le conseguenze di un’ostruzione urinaria.

Quali sono le complicanze dei calcoli renali?

La maggior parte degli episodi di nefrolitiasi non determina conseguenze permanenti quando viene riconosciuta e gestita correttamente. Alcune complicanze, tuttavia, richiedono un rapido intervento.

Ostruzione urinaria e idronefrosi

Un calcolo bloccato nell’uretere può ostacolare il passaggio dell’urina. A monte dell’ostruzione si verifica una dilatazione dell’uretere e della pelvi renale, fino alla comparsa di idronefrosi.

Un’ostruzione transitoria e monolaterale in una persona con l’altro rene normalmente funzionante non determina generalmente insufficienza renale grave. Un’ostruzione persistente, bilaterale oppure localizzata nell’unico rene funzionante può invece compromettere la funzione renale.

Danno renale acuto

La nefrolitiasi può causare danno renale acuto (Acute Kidney Injury, AKI) attraverso un meccanismo prevalentemente ostruttivo. Nell’adulto rappresenta una causa relativamente poco frequente di AKI, ma il rischio diventa clinicamente importante in presenza di ostruzione bilaterale, rene unico, malattia renale preesistente o condizioni particolari. Nei bambini il contributo dell’urolitiasi al danno renale acuto può essere proporzionalmente maggiore (Tang, Lieske, 2014).

La riduzione marcata della quantità di urina (oliguria) e soprattutto l’assenza di produzione di urina (anuria) in presenza di sospetta nefrolitiasi costituiscono segnali di allarme che richiedono valutazione urgente.

Infezione, pielonefrite ostruttiva e urosepsi

La combinazione più pericolosa è ostruzione più infezione. Quando l’urina infetta rimane intrappolata a monte di un calcolo che impedisce il drenaggio, può svilupparsi una pielonefrite ostruttiva. L’infezione può successivamente diffondersi nel sangue provocando urosepsi, fino allo shock settico.

La nefrolitiasi infetta rappresenta quindi una condizione potenzialmente grave e non una semplice variante della colica renale. La presenza di febbre, brividi, tachicardia, ipotensione, alterazione dello stato generale o confusione, soprattutto se associata a un calcolo ostruttivo, richiede un intervento tempestivo (Yoo et al., 2024).

Malattia renale cronica

Episodi ripetuti, ostruzioni prolungate, infezioni ricorrenti e alcune forme particolari di nefrolitiasi possono contribuire nel tempo al deterioramento della funzione renale.

Gli studi epidemiologici mostrano inoltre che una storia di nefrolitiasi è associata a un aumento del rischio di malattia renale cronica (Chronic Kidney Disease, CKD). Una meta-analisi di studi di coorte comprendente oltre 4,7 milioni di partecipanti ha evidenziato un’associazione tra nefrolitiasi e maggiore rischio di CKD e di malattia renale terminale (Zhe, Hang, 2017). Questo dato non significa che la maggior parte delle persone con calcoli svilupperà insufficienza renale: il rischio assoluto per il singolo paziente dipende dal tipo di nefrolitiasi, dalla frequenza delle recidive, dalla presenza di ostruzioni, infezioni e altre malattie renali o metaboliche.

Quando i sintomi richiedono particolare attenzione?

Un episodio di dolore compatibile con colica renale merita una valutazione soprattutto quando si presenta per la prima volta, perché numerose altre patologie addominali, vascolari, ginecologiche o urologiche possono provocare sintomi simili.

Richiedono particolare attenzione febbre o brividi, marcato deterioramento delle condizioni generali, riduzione importante o assenza di urina, dolore non controllabile, vomito persistente, segni di disidratazione o alterazione della funzione renale. Una valutazione tempestiva è particolarmente importante anche nei bambini, negli anziani, nelle persone con un solo rene funzionante, in gravidanza e nei pazienti immunodepressi.

In particolare, dolore da colica renale associato a febbre non deve essere considerato una normale manifestazione dei calcoli renali, perché può indicare un’ostruzione urinaria complicata da infezione (Yoo et al., 2024).