Calcolosi biliare (calcoli epatici)

Monografia scientifica

Che cos'è la Calcolosi biliare (calcoli epatici)?

Prima di approfondire il significato clinico della calcolosi biliare è essenziale chiarire un equivoco terminologico molto diffuso. L’espressione “calcoli epatici” non identifica una specifica entità nosologica autonoma, bensì viene spesso impiegata per indicare genericamente la presenza di calcoli all’interno del sistema biliare. Quindi, dal punto di vista medico-scientifico il termine corretto è calcolosi biliare.

La calcolosi biliare rappresenta una delle più comuni malattie dell’apparato digerente nei Paesi industrializzati e costituisce una delle principali cause di accesso alle strutture di gastroenterologia e chirurgia generale. Secondo la definizione proposta dalle principali società scientifiche internazionali, la malattia è caratterizzata dalla presenza di calcoli nella colecisti oppure nelle vie biliari, indipendentemente dalla comparsa di sintomi. Si parla invece di malattia litiasica sintomatica quando i calcoli determinano manifestazioni cliniche, complicanze o alterazioni funzionali dell’albero biliare (Fugazzola et al., 2024; Portincasa et al., 2023; Lammert et al., 2016).

I calcoli biliari sono aggregati solidi che si formano in seguito a modificazioni della composizione della bile, a fenomeni di stasi biliare o ad alterazioni della motilità della colecisti. La colecisti, nota anche come cistifellea, è un piccolo organo a forma di pera situato sotto il fegato e deputato all’immagazzinamento e alla concentrazione della bile, un liquido prodotto dagli epatociti, cioè le cellule funzionali del fegato, indispensabile per la digestione e l’assorbimento dei grassi alimentari. La bile è costituita prevalentemente da acqua, sali biliari, fosfolipidi, colesterolo, bilirubina e altre sostanze organiche. In condizioni fisiologiche questi componenti rimangono in equilibrio chimico-fisico; quando tale equilibrio viene meno, alcune sostanze precipitano formando microcristalli che progressivamente si aggregano fino a costituire veri e propri calcoli.

Dal punto di vista compositivo, i calcoli vengono tradizionalmente distinti in calcoli di colesterolo, calcoli pigmentari neri e calcoli pigmentari bruni. Nei Paesi occidentali oltre l’80% dei casi è rappresentato da calcoli di colesterolo, nei quali il principale costituente è rappresentato da colesterolo cristallizzato. I calcoli pigmentari derivano invece dall’accumulo di bilirubina, un pigmento giallo-arancio prodotto dal metabolismo dell’emoglobina contenuta nei globuli rossi. I calcoli pigmentari neri sono frequentemente associati a condizioni di emolisi cronica, ossia distruzione persistente dei globuli rossi, mentre quelli bruni risultano più frequentemente correlati a infezioni e ristagno della bile nei dotti biliari (Lammert et al., 2016).

Un aspetto clinicamente rilevante riguarda la localizzazione anatomica dei calcoli. La maggior parte dei pazienti presenta calcoli confinati alla colecisti, una condizione definita colelitiasi. Quando i calcoli migrano nei dotti biliari si parla di coledocolitiasi, termine che indica la presenza di calcoli nel coledoco, il principale dotto biliare che convoglia la bile verso il duodeno. Più raramente i calcoli possono svilupparsi direttamente all’interno dei dotti biliari intraepatici; questa condizione prende il nome di epatolitiasi o litiasi intraepatica ed è particolarmente diffusa in alcune aree dell’Asia orientale.

L’utilizzo del termine “calcoli epatici” può dunque risultare impreciso, poiché suggerisce erroneamente una localizzazione nel tessuto epatico propriamente detto. In realtà i calcoli non si formano all’interno del parenchima del fegato, bensì nel sistema di canali che trasportano la bile prodotta dagli epatociti. Per questa ragione la terminologia scientificamente corretta rimane quella di calcolosi biliare o litiasi delle vie biliari.

Come si formano i calcoli biliari

La formazione dei calcoli biliari è un processo complesso e multifattoriale che coinvolge meccanismi genetici, metabolici, endocrini e ambientali. La teoria patogenetica più accreditata prevede tre eventi fondamentali: la sovrasaturazione della bile in colesterolo, la nucleazione cristallina e la stasi biliare.

La sovrasaturazione indica una condizione nella quale la concentrazione di colesterolo eccede la capacità dei sali biliari e dei fosfolipidi di mantenerlo in soluzione. In tali circostanze il colesterolo precipita sotto forma di cristalli microscopici. La nucleazione rappresenta il processo attraverso il quale questi cristalli si aggregano formando strutture sempre più grandi. Infine la stasi biliare, cioè il rallentamento o la riduzione dello svuotamento della colecisti, favorisce la permanenza dei cristalli all’interno della bile e ne facilita l’accrescimento progressivo.

Numerosi fattori aumentano il rischio di sviluppare calcolosi biliare. Tra i principali figurano il sesso femminile, l’età avanzata, l’obesità, la sindrome metabolica, il diabete mellito, la gravidanza, il rapido calo ponderale, alcune malattie intestinali e specifiche varianti genetiche coinvolte nel metabolismo del colesterolo. Negli ultimi anni particolare attenzione è stata rivolta ai geni ABCG5 e ABCG8, che regolano il trasporto epatico del colesterolo e risultano associati a una maggiore predisposizione genetica alla formazione dei calcoli (Costa et al., 2024; Lammert et al., 2016).

Un problema spesso silenzioso

Uno degli aspetti più peculiari della calcolosi biliare è rappresentato dalla sua lunga fase asintomatica. La maggior parte dei soggetti portatori di calcoli non sviluppa sintomi per molti anni e spesso la diagnosi avviene casualmente durante un’ecografia addominale eseguita per altri motivi.

Quando i sintomi compaiono, la manifestazione più caratteristica è la colica biliare, un dolore intenso localizzato nella regione superiore destra dell’addome o in sede epigastrica, cioè nella parte centrale superiore dell’addome, immediatamente sotto lo sterno. Il dolore può irradiarsi alla spalla destra o alla regione dorsale e tende a comparire dopo pasti particolarmente ricchi di grassi.

La presenza di calcoli può inoltre favorire l’insorgenza di complicanze potenzialmente gravi, tra cui la colecistite acuta, cioè l’infiammazione della colecisti, la colangite acuta, ovvero l’infezione delle vie biliari, e la pancreatite acuta biliare, una condizione infiammatoria del pancreas causata dall’ostruzione del deflusso biliare e pancreatico (Fugazzola et al., 2024).

Epidemiologia

Mondo

La calcolosi biliare rappresenta oggi una delle malattie gastrointestinali più diffuse a livello globale. Una recente revisione sistematica e metanalisi che ha incluso oltre 32 milioni di individui provenienti da differenti aree geografiche ha stimato una prevalenza globale pari al 6,1%, con un’incidenza di circa 0,47 nuovi casi per 100 persone-anno (Wang et al., 2024). Gli autori hanno osservato importanti differenze regionali, attribuibili a fattori genetici, dietetici, metabolici e socioeconomici.

Le prevalenze più elevate sono state riscontrate in Sud America, dove in alcune popolazioni superano il 10%, mentre i valori più bassi sono stati documentati in numerosi Paesi asiatici. Le donne risultano sistematicamente più colpite degli uomini, con una prevalenza media rispettivamente del 7,6% contro il 5,4% (Wang et al., 2024).

Le stime del Global Burden of Disease Study indicano inoltre un progressivo incremento del numero assoluto di soggetti affetti da malattie della colecisti e delle vie biliari, fenomeno strettamente correlato all’invecchiamento della popolazione mondiale, all’aumento dell’obesità e alla crescente diffusione della sindrome metabolica (Vos et al., 2020; He et al., 2025).

Europa

L’Europa rappresenta una delle aree con la maggiore prevalenza di calcolosi biliare. Diversi studi epidemiologici hanno documentato percentuali comprese tra il 10% e il 20% della popolazione adulta, con un incremento progressivo dopo i 40 anni di età (Shabanzadeh, 2018; Lammert et al., 2016).

Le differenze tra i vari Paesi europei sono considerevoli e riflettono caratteristiche genetiche e nutrizionali differenti. Le popolazioni dell’Europa settentrionale e centrale presentano generalmente prevalenze elevate, storicamente associate a regimi alimentari ricchi di grassi animali e a una maggiore frequenza di obesità.

Italia

L’Italia occupa una posizione particolarmente rilevante nello scenario epidemiologico europeo. Le analisi derivanti dal Global Burden of Disease Study che le malattie della colecisti e delle vie biliari continuano a rappresentare una causa significativa di morbilità nella popolazione italiana e che il loro impatto è destinato ad aumentare nei prossimi decenni in relazione all'invecchiamento demografico e alla crescente diffusione dei fattori di rischio metabolici (He et al., 2025).

Le stime disponibili indicano che la calcolosi biliare interessa circa il 10-15% della popolazione adulta italiana, con percentuali che aumentano sensibilmente nelle fasce di età più avanzate e nel sesso femminile. Dopo i 70 anni la prevalenza può superare il 20% (Festi et al., 2008).

Anche in Italia la diffusione della malattia appare strettamente correlata alla crescente prevalenza di obesità, diabete mellito di tipo 2 e sindrome metabolica. Parallelamente, il progressivo invecchiamento demografico contribuisce ad ampliare il numero complessivo di soggetti affetti (He et al., 2025).

La calcolosi biliare rappresenta inoltre una delle più frequenti cause di ricovero gastroenterologico e chirurgico, con un impatto significativo sui costi sanitari diretti e indiretti. La diffusione della diagnostica ecografica ha consentito negli ultimi decenni di identificare un numero crescente di forme asintomatiche, modificando profondamente la percezione epidemiologica della malattia e contribuendo a evidenziarne l’effettiva dimensione nella popolazione generale (Festi et al., 2008).