Calcolosi biliare (calcoli epatici)

Diagnosi

Come si diagnostica la Calcolosi biliare (calcoli epatici)?

Gli esami disponibili per diagnosticare la calcolosi biliare (calcoli epatici) comprendono:

• anamnesi
• esame obiettivo
• test marker di funzionalità renale
• ecografia addominale
• colangio-risonanza magnetica
• ecoendoscopia

La diagnosi di calcolosi biliare (calcoli epatici), termine che indica la presenza di calcoli nella colecisti o nelle vie biliari, nasce sempre dall'integrazione tra sintomi, esame obiettivo, esami di laboratorio e diagnostica per immagini. Nessun singolo elemento, preso isolatamente, è sufficiente in tutti i casi. Un dolore compatibile con colica biliare orienta il sospetto clinico, ma non dimostra la presenza di calcoli; al contrario, un'ecografia che documenti calcoli nella colecisti non prova automaticamente che essi siano la causa dei disturbi riferiti dal paziente. La diagnosi corretta richiede quindi una domanda preliminare: si tratta di calcoli incidentali, cioè scoperti casualmente in un soggetto senza sintomi specifici, oppure di una calcolosi clinicamente attiva? Le linee guida dell'Associazione Europea per lo Studio del Fegato, European Association for the Study of the Liver (EASL), e le linee guida giapponesi più recenti sottolineano proprio questo punto: il percorso diagnostico deve distinguere la calcolosi biliare semplice dalla coledocolitiasi, dalla colecistite acuta, dalla colangite e dalla pancreatite acuta biliare (European Association for the Study of the Liver - EASL, 2016; Fujita et al., 2023).

Nel linguaggio comune si parla spesso di “calcoli epatici”, ma dal punto di vista anatomico questa espressione è imprecisa. Nella maggior parte dei casi i calcoli si formano nella colecisti, detta anche cistifellea, un piccolo organo posto sotto il fegato che immagazzina e concentra la bile. Più raramente possono essere presenti calcoli nei dotti biliari intraepatici, cioè all'interno del fegato, oppure nel coledoco, il principale condotto extraepatico che convoglia la bile verso il duodeno. La sede dei calcoli condiziona i sintomi, il rischio di complicanze e gli esami necessari per confermare la diagnosi.

Il primo passo: anamnesi ed esame clinico

Il percorso diagnostico inizia con l'anamnesi, cioè la raccolta sistematica della storia clinica del paziente. Il medico valuta la sede del dolore, la durata, l'irradiazione, il rapporto con i pasti, la presenza di nausea, vomito, febbre, brividi, ittero, urine scure o feci chiare. Il dolore biliare tipico è localizzato nel quadrante superiore destro dell'addome o nell'epigastrio, cioè la regione centrale superiore compresa tra lo sterno e l'ombelico, dura almeno 30 minuti e tende a raggiungere un'intensità stabile, non intermittente. Tuttavia, la diagnosi non può basarsi solo sulla descrizione del dolore, perché molte patologie gastriche, pancreatiche, intestinali o cardiache possono simulare una sintomatologia simile (European Association for the Study of the Liver - EASL, 2016; Fujita et al., 2023).

L'esame obiettivo, cioè la valutazione clinica diretta del paziente, può essere normale nella colica biliare non complicata. Nella colecistite acuta, invece, può comparire dolorabilità marcata nell'ipocondrio destro, la regione addominale superiore destra sotto l'arcata costale. Un reperto classico è il segno di Murphy, che consiste nell'interruzione brusca dell'inspirazione profonda quando il medico comprime il quadrante superiore destro: il paziente interrompe il respiro perché la colecisti infiammata entra in contatto con la mano dell'esaminatore e provoca dolore. Il segno non è però perfetto né per sensibilità né per specificità; pertanto, come accade spesso in medicina interna, il suo valore diagnostico aumenta solo se interpretato insieme a febbre, leucocitosi, alterazioni degli indici infiammatori e reperti ecografici.

Gli esami di laboratorio

Gli esami del sangue non servono generalmente a “vedere” i calcoli, ma aiutano a capire se la calcolosi è semplice o complicata. Nella calcolosi biliare non complicata, cioè quando i calcoli sono confinati alla colecisti e non causano infiammazione o ostruzione delle vie biliari, gli esami possono essere del tutto normali. Questo punto è importante: valori normali di transaminasi, bilirubina e indici infiammatori non escludono la presenza di calcoli nella colecisti, ma rendono meno probabile una complicanza ostruttiva o infettiva in atto (European Association for the Study of the Liver - EASL, 2016).

Quando si sospetta una coledocolitiasi, cioè la presenza di calcoli nel coledoco, diventano particolarmente rilevanti gli esami di funzionalità epatica. Le transaminasi, alanina aminotransferasi (ALT, alanine aminotransferase) e aspartato aminotransferasi (AST, aspartate aminotransferase), sono enzimi contenuti nelle cellule del fegato e possono aumentare in caso di sofferenza epatica o ostruzione biliare acuta. La fosfatasi alcalina (ALP, alkaline phosphatase) e la gamma-glutamiltransferasi (GGT, gamma-glutamyl transferase) sono enzimi che tendono ad aumentare soprattutto nelle condizioni di colestasi, termine che indica un ostacolo al normale deflusso della bile. La bilirubina è un pigmento derivato dalla degradazione dell'emoglobina; il suo aumento nel sangue può produrre ittero, cioè colorazione giallastra della cute e delle sclere oculari. Un profilo colestatico, caratterizzato da incremento di bilirubina, fosfatasi alcalina e gamma-glutamiltransferasi, orienta verso un'ostruzione delle vie biliari, ma non identifica da solo la causa dell'ostruzione (Manes et al., 2019; ASGE Standards of Practice Committee et al., 2019).

Nei quadri infiammatori e infettivi sono utili l'emocromo, che misura tra l'altro il numero dei globuli bianchi, e la proteina C-reattiva, indicatore di infiammazione sistemica. Una leucocitosi, cioè un aumento dei globuli bianchi, associata a febbre e dolore persistente può sostenere il sospetto di colecistite acuta o colangite. Nella pancreatite acuta biliare assumono rilievo amilasi e lipasi, enzimi pancreatici che aumentano quando il pancreas è coinvolto da un processo infiammatorio.

L'ecografia addominale

L'ecografia addominale è l'esame di primo livello nella diagnosi di calcoli della colecisti. È non invasiva, non utilizza radiazioni ionizzanti, è ampiamente disponibile e consente di visualizzare la colecisti, la presenza di calcoli, la parete colecistica, eventuale liquido pericolecistico e la dilatazione delle vie biliari. I calcoli appaiono tipicamente come immagini iperecogene, cioè molto riflettenti agli ultrasuoni, spesso associate a cono d'ombra posteriore, una zona scura oltre il calcolo dovuta al fatto che gli ultrasuoni non riescono ad attraversarlo efficacemente (European Association for the Study of the Liver - EASL, 2016; Fujita et al., 2023).

L'ecografia è particolarmente utile per la calcolosi della colecisti. Può mostrare calcoli mobili, sabbia biliare o fango biliare, detto anche sludge, costituito da materiale denso formato da cristalli di colesterolo, pigmenti biliari e mucina. Può inoltre suggerire una colecistite acuta quando documenta ispessimento della parete colecistica, distensione della colecisti, dolore evocato dalla compressione ecografica e liquido attorno alla colecisti. Tuttavia, la qualità dell'esame dipende dall'esperienza dell'operatore, dalla costituzione corporea del paziente e dalla presenza di meteorismo intestinale, cioè gas nell'intestino che può ostacolare la visualizzazione.

Per i calcoli del coledoco, l'ecografia è meno sensibile. Talvolta riesce a visualizzare direttamente il calcolo, ma più spesso mostra segni indiretti, come la dilatazione del coledoco o delle vie biliari intraepatiche. Un'ecografia negativa non esclude quindi la coledocolitiasi se il sospetto clinico e biochimico rimane elevato (Manes et al., 2019; ASGE Standards of Practice Committee et al., 2019).

La stratificazione del rischio di coledocolitiasi

La diagnosi di coledocolitiasi richiede un approccio razionale, perché non tutti i pazienti con calcoli della colecisti devono essere sottoposti a esami invasivi. Le linee guida dell'American Society for Gastrointestinal Endoscopy (ASGE) propongono una stratificazione del rischio basata sull'integrazione di dati clinici, biochimici ed ecografici. I pazienti con probabilità elevata di calcoli nel coledoco possono essere indirizzati a procedure terapeutiche endoscopiche; quelli con probabilità intermedia dovrebbero essere studiati con metodiche diagnostiche più accurate ma meno invasive; quelli con bassa probabilità possono generalmente procedere verso la gestione della calcolosi biliare senza ulteriori indagini sui dotti biliari (ASGE Standards of Practice Committee et al., 2019).

Questa impostazione ha un obiettivo molto pratico: evitare l'uso improprio della colangiopancreatografia retrograda endoscopica, ERCP (endoscopic retrograde cholangiopancreatography), quando non è necessaria. L'ERCP è oggi soprattutto una procedura terapeutica, non un semplice test diagnostico, perché comporta rischi non trascurabili, tra cui pancreatite post-procedurale, sanguinamento, perforazione e infezione. Per questo motivo, quando il rischio di coledocolitiasi è intermedio, si preferisce confermare la diagnosi con colangio-risonanza magnetica o ecoendoscopia prima di procedere a un trattamento endoscopico (Manes et al., 2019; ASGE Standards of Practice Committee et al., 2019).

Colangio-risonanza magnetica ed ecoendoscopia

La colangio-risonanza magnetica, MRCP (magnetic resonance cholangiopancreatography), è una tecnica di risonanza magnetica che permette di visualizzare le vie biliari e pancreatiche senza introdurre strumenti nei dotti. È particolarmente utile quando si sospetta un calcolo nel coledoco ma l'ecografia non è conclusiva. Non richiede in genere mezzo di contrasto endovenoso per visualizzare la bile, poiché sfrutta il segnale dei liquidi presenti nei dotti. È non invasiva e ha un buon profilo di sicurezza, ma può essere meno accurata per calcoli molto piccoli o in pazienti con controindicazioni alla risonanza magnetica.

L'ecoendoscopia, EUS (endoscopic ultrasound), combina l'endoscopia con una sonda ecografica posta all'estremità dello strumento. L'endoscopio viene introdotto nello stomaco e nel duodeno, consentendo alla sonda di avvicinarsi molto al coledoco, al pancreas e all'ampolla di Vater. Questa vicinanza anatomica permette di identificare anche calcoli piccoli che potrebbero sfuggire all'ecografia transaddominale o alla colangio-risonanza. L'ecoendoscopia è però più invasiva della MRCP, richiede sedazione e competenza endoscopica specialistica.

Le linee guida della Società Europea di Endoscopia Gastrointestinale, European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE), raccomandano MRCP o EUS nei pazienti con sospetto persistente di calcoli del coledoco quando l'ecografia addominale non fornisce prove sufficienti. La scelta tra le due metodiche dipende dalla disponibilità locale, dall'esperienza del centro, dalle caratteristiche del paziente e dalla probabilità che, in caso di conferma diagnostica, sia necessario procedere rapidamente a un trattamento endoscopico (Manes et al., 2019).

Tomografia computerizzata e altri esami

La tomografia computerizzata, TC (computed tomography), non è l'esame di prima scelta per diagnosticare i calcoli della colecisti, perché molti calcoli di colesterolo sono scarsamente radiopachi e possono non essere visibili. Tuttavia, la TC può essere utile quando il quadro clinico è complesso, quando si sospettano complicanze o quando è necessario distinguere la calcolosi biliare da altre cause di dolore addominale acuto, come pancreatite, perforazione viscerale, ischemia intestinale o patologie neoplastiche. In particolare, nella pancreatite acuta biliare la TC può contribuire alla valutazione della gravità e delle complicanze pancreatiche, pur non sostituendo gli esami specifici per l'identificazione dei calcoli biliari.

La scintigrafia epatobiliare, spesso indicata nella letteratura anglosassone come HIDA scan (hepatobiliary iminodiacetic acid scan), valuta il passaggio di un tracciante radioattivo dal fegato alla bile, alla colecisti e all'intestino. Può essere utile in casi selezionati di sospetta colecistite acuta quando l'ecografia è dubbia, oppure nella valutazione di disturbi funzionali della colecisti. Non rappresenta però l'esame di routine nella diagnosi della calcolosi biliare comune.

La radiografia diretta dell'addome ha oggi un ruolo molto limitato. Solo una parte dei calcoli biliari contiene calcio in quantità sufficiente da essere visibile ai raggi X. Per questo motivo, una radiografia normale non esclude la presenza di calcoli.

Diagnosi delle complicanze

La diagnosi di colecistite acuta richiede la combinazione di sintomi, segni clinici, laboratorio e imaging. Dolore persistente nel quadrante superiore destro, febbre, leucocitosi e aumento degli indici infiammatori orientano verso il processo infiammatorio, mentre l'ecografia può mostrare ispessimento della parete colecistica, distensione, calcoli incuneati e liquido pericolecistico. Nei casi dubbi, ulteriori esami di imaging possono essere necessari, ma l'ecografia resta il punto di partenza più appropriato (European Association for the Study of the Liver - EASL, 2016; Fujita et al., 2023).

La diagnosi di colangite acuta è più urgente, perché si tratta di un'infezione delle vie biliari che può evolvere rapidamente verso sepsi, cioè una risposta sistemica all'infezione potenzialmente letale. I criteri diagnostici delle Tokyo Guidelines 2018 integrano segni di infiammazione sistemica, colestasi e imaging suggestivo di ostruzione o dilatazione biliare. In pratica, la combinazione di febbre o brividi, ittero o alterazioni degli esami di colestasi, e dilatazione delle vie biliari o evidenza di causa ostruttiva all'imaging deve far considerare seriamente la diagnosi (Kiriyama et al., 2018).

La pancreatite acuta biliare viene sospettata quando un paziente presenta dolore epigastrico intenso irradiato al dorso, aumento significativo di amilasi o lipasi e storia o evidenza di calcoli biliari. In questo contesto la diagnostica deve chiarire sia la pancreatite sia l'eventuale persistenza di un'ostruzione biliare, perché la presenza di colangite associata o ostruzione persistente può modificare la tempistica del trattamento endoscopico (ASGE Standards of Practice Committee et al., 2019).

Diagnosi differenziale

Diagnosticare la calcolosi biliare significa anche escludere altre patologie. Il dolore epigastrico o del quadrante superiore destro può dipendere da ulcera peptica, gastrite, reflusso gastroesofageo, epatite, pancreatite non biliare, colite, patologie renali, polmonite basale destra o ischemia miocardica. Nei pazienti anziani, diabetici o fragili, la presentazione può essere atipica e meno evidente. Per questo motivo, il medico non dovrebbe attribuire automaticamente ogni disturbo digestivo ai calcoli documentati all'ecografia.

Un caso frequente è quello del paziente con calcoli alla colecisti e dispepsia cronica, cioè cattiva digestione con gonfiore, pienezza postprandiale, eruttazioni o fastidio epigastrico. Questi sintomi sono comuni nella popolazione generale e non sono sufficienti, da soli, per diagnosticare una calcolosi biliare sintomatica. Il rischio è sovrastimare il ruolo dei calcoli e proporre trattamenti che non risolveranno il disturbo principale. La diagnosi deve quindi essere clinicamente coerente: il reperto ecografico deve “spiegare” i sintomi, non semplicemente coesistere con essi (European Association for the Study of the Liver - EASL, 2016; Fujita et al., 2023).