Cancro alla prostata (tumore della prostata)
Diagnosi
Come si diagnostica il Cancro alla prostata (tumore della prostata)?
Gli esami disponibili per diagnosticare il cancro alla prostata (tumore della prostata) comprendono:
- anamnesi e esame obiettivo
- doasaggio PSA
- esami di imaging
- biopsia/esame istologico
La diagnosi di cancro alla prostata non deriva da un singolo esame. Il percorso diagnostico combina informazioni cliniche, dosaggio dell’antigene prostatico specifico, visita urologica, imaging e, quando indicato, biopsia prostatica. La diagnosi definitiva di tumore della prostata è istologica, cioè richiede l’identificazione di cellule tumorali nel tessuto prostatico prelevato mediante biopsia o, in alcuni casi, analizzato dopo un intervento chirurgico.
Questo punto è importante perché né i sintomi, né un valore elevato di antigene prostatico specifico (Prostate-Specific Antigen, PSA), né una risonanza magnetica sospetta sono sufficienti, da soli, a dimostrare la presenza di un cancro prostatico. Questi strumenti servono soprattutto a stimare la probabilità che sia presente una neoplasia clinicamente significativa e a decidere se siano necessari ulteriori accertamenti (Wei et al., 2023a; Wei et al., 2023b).
Valutazione clinica iniziale
Il percorso diagnostico inizia con la raccolta della storia clinica e dei possibili fattori di rischio. Il medico considera età, familiarità per tumore della prostata, eventuali precedenti valori di PSA, risultati di biopsie o risonanze magnetiche già eseguite e presenza di sintomi urinari o altri disturbi.
Come discusso nel capitolo sui sintomi, i disturbi urinari non sono specifici del cancro alla prostata. La loro presenza può tuttavia rappresentare il motivo per cui il paziente viene sottoposto a una valutazione urologica.
La visita può comprendere l’esplorazione digito-rettale, mediante la quale il medico valuta attraverso il retto la superficie posteriore della prostata. Un indurimento, un nodulo o un’irregolarità possono aumentare il sospetto di tumore prostatico, ma anche questo esame non permette di formulare da solo una diagnosi definitiva.
PSA
Il PSA è una proteina prodotta prevalentemente dalle cellule della prostata ed è dosabile nel sangue. Il suo valore può aumentare in presenza di cancro alla prostata, ma anche per numerose condizioni non tumorali, tra cui iperplasia prostatica benigna, prostatite e altri fattori che interessano la ghiandola.
Per questo il PSA è un marcatore organo-specifico ma non tumore-specifico.
Non esiste inoltre una soglia di PSA che separi in maniera assoluta gli uomini con tumore della prostata da quelli senza tumore. Il rischio varia in modo continuo e deve essere interpretato tenendo conto dell’età, del volume prostatico, dell’andamento del PSA nel tempo e di altri elementi clinici. Le linee guida moderne raccomandano quindi una valutazione complessiva del rischio prima di procedere alla biopsia (Wei et al., 2023; Wei et al., 2023a).
Può essere utilizzata anche la densità del PSA (PSA density, PSAD), calcolata dividendo il PSA sierico per il volume della prostata. A parità di PSA, un valore relativamente elevato rispetto alle dimensioni della ghiandola può aumentare la probabilità di un cancro prostatico clinicamente significativo.
Esistono inoltre parametri derivati, come il rapporto tra PSA libero e PSA totale, e test biomolecolari più complessi. Questi strumenti possono essere utilizzati in casi selezionati per affinare la stima del rischio, ma non sostituiscono né la risonanza magnetica né, quando necessaria, la biopsia (Wei et al., 2023).
Risonanza magnetica multiparametrica
La risonanza magnetica multiparametrica (multiparametric Magnetic Resonance Imaging, mpMRI) ha modificato profondamente il percorso diagnostico del tumore della prostata.
Oggi viene generalmente utilizzata prima della biopsia nei pazienti nei quali esiste un sospetto clinico di cancro prostatico. La RM permette di individuare aree sospette della ghiandola, stimarne la probabilità di significatività clinica e indirizzare eventuali prelievi bioptici verso le lesioni più rilevanti.
Lo studio PRECISION ha dimostrato che una strategia basata sulla RM prima della biopsia e sulla biopsia mirata delle lesioni sospette migliora l’identificazione dei tumori clinicamente significativi rispetto alla biopsia sistematica tradizionale in pazienti mai sottoposti precedentemente a biopsia (Kasivisvanathan et al., 2018). Risultati successivi hanno ulteriormente confermato il ruolo della RM nel percorso diagnostico (Wei et al., 2023b; Kasivisvanathan et al., 2018).
Il sistema PI-RADS
Le immagini della RM prostatica vengono generalmente interpretate secondo il sistema Prostate Imaging Reporting and Data System (PI-RADS).
Il sistema assegna alle lesioni una categoria da PI-RADS 1 a PI-RADS 5. In termini semplificati, PI-RADS 1 indica una probabilità molto bassa di tumore clinicamente significativo, mentre PI-RADS 5 indica una probabilità molto elevata. Le categorie intermedie esprimono livelli crescenti di sospetto (Turkbey et al., 2019).
Il punteggio PI-RADS non rappresenta però una diagnosi istologica. Una lesione PI-RADS elevata può risultare non tumorale alla biopsia e, viceversa, una RM negativa non consente di escludere con certezza assoluta un tumore della prostata clinicamente significativo.
Biopsia prostatica
Quando il rischio stimato è sufficientemente elevato, la conferma diagnostica richiede una biopsia della prostata.
La biopsia consiste nel prelievo di piccoli cilindri di tessuto prostatico che vengono successivamente esaminati al microscopio dal patologo.
Se la risonanza magnetica ha individuato una lesione sospetta, possono essere effettuati prelievi mirati (targeted biopsy). In base al contesto clinico possono essere associati anche prelievi sistematici, effettuati secondo uno schema prestabilito nelle diverse aree della prostata. L’uso combinato delle due strategie può aumentare la capacità di individuare tumori clinicamente significativi in alcuni gruppi di pazienti (Wei et al., 2023b; Kasivisvanathan et al., 2018).
Biopsia transperineale e transrettale
L’accesso alla prostata può essere transperineale, attraverso la cute del perineo, oppure transrettale, passando attraverso la parete del retto.
Negli ultimi anni l’approccio transperineale ha acquisito crescente importanza perché evita il passaggio dell’ago attraverso il retto e può ridurre il rischio di complicanze infettive. La scelta della tecnica dipende tuttavia dall’organizzazione del centro, dalla sede delle lesioni, dalle caratteristiche del paziente e dall’esperienza dell’operatore.
Un recente studio randomizzato ha mostrato che le due vie possono fornire risultati diagnostici complessivamente comparabili, con alcune differenze legate alla localizzazione delle lesioni (Ploussard et al., 2024).
Esame istologico: quando la diagnosi diventa definitiva
È l’esame anatomopatologico dei campioni bioptici a stabilire se è presente un cancro alla prostata.
La maggioranza dei tumori maligni prostatici è costituita da adenocarcinomi acinari, come già discusso in Definizione. Il patologo valuta non soltanto la presenza del tumore, ma anche le sue caratteristiche microscopiche, la quantità di tessuto coinvolto, l’eventuale presenza di pattern istologici associati a maggiore aggressività e il grado della neoplasia.
Queste informazioni sono fondamentali perché due tumori della prostata possono avere comportamento biologico molto diverso anche quando presentano dimensioni apparentemente simili.
Classificazione e grading del tumore della prostata
Gleason score
La classificazione istologica tradizionale del cancro alla prostata utilizza il sistema di Gleason, basato sull’architettura delle ghiandole tumorali osservate al microscopio.
Il patologo identifica i principali pattern di crescita neoplastica e assegna loro un grado. I due pattern rilevanti vengono combinati per ottenere il Gleason score.
Per esempio, un Gleason 3+4=7 non è equivalente a un 4+3=7: nel secondo caso prevale il pattern 4, associato a caratteristiche biologiche più aggressive. Con l’aumentare del punteggio, il tumore viene considerato più aggressivo e invasivo e la prognosi peggiora.
Grade Groups ISUP
Per rendere più immediata l’interpretazione prognostica, la International Society of Urological Pathology (ISUP) ha introdotto un sistema di cinque Grade Groups (i gradi 1 e 2 di Gleason sono stati eliminati):
- Grade Group 1: Gleason 3+3=6
- Grade Group 2: Gleason 3+4=7
- Grade Group 3: Gleason 4+3=7
- Grade Group 4: Gleason score 8
- Grade Group 5: Gleason score 9-10.
All’aumentare del Grade Group aumenta generalmente l’aggressività biologica del tumore della prostata e il rischio di progressione. La classificazione moderna considera inoltre aspetti istologici specifici, tra cui la componente cribriforme e il carcinoma intraduttale, che possono avere rilevanza prognostica (van Leenders et al., 2020).
Il grado non va confuso con lo stadio. Il grado descrive soprattutto l’aspetto biologico e microscopico del cancro; lo stadio descrive invece dove si trova e quanto si è diffuso.
Stadiazione del cancro alla prostata
Una volta confermata la diagnosi di tumore della prostata, occorre stabilire se la malattia sia confinata alla ghiandola oppure si sia estesa ai tessuti vicini, ai linfonodi o ad altri organi.
Il sistema più utilizzato è la classificazione TNM (Tumor, Node, Metastasis).
La componente T descrive l’estensione del tumore primitivo. In termini generali, i tumori T1-T2 sono confinati alla prostata, mentre T3 indica estensione oltre la capsula prostatica o coinvolgimento delle vescicole seminali e T4 invasione di strutture adiacenti.
La componente N indica l’eventuale interessamento dei linfonodi regionali.
La componente M descrive la presenza di metastasi a distanza. Nel cancro alla prostata, le metastasi interessano frequentemente lo scheletro, ma possono coinvolgere anche linfonodi non regionali e altri organi (Paner et al., 2018).
È inoltre importante distinguere tra stadiazione clinica (cTNM), basata sugli esami disponibili prima del trattamento, e stadiazione patologica (pTNM), possibile dopo l’asportazione chirurgica della prostata e l’analisi anatomopatologica del pezzo operatorio.
Quali esami vengono utilizzati per la stadiazione?
Non tutti i pazienti con diagnosi di tumore della prostata devono eseguire gli stessi esami di stadiazione. L’indicazione dipende dal PSA, dal Grade Group, dallo stadio clinico e dal rischio complessivo di diffusione della malattia.
La risonanza magnetica prostatica può fornire informazioni sull’estensione locale del cancro alla prostata, per esempio sull’eventuale superamento della capsula prostatica o sul coinvolgimento delle vescicole seminali.
Nei pazienti a rischio più elevato possono essere utilizzati esami destinati a ricercare metastasi linfonodali o a distanza.
Tradizionalmente sono stati impiegati tomografia computerizzata (TC) e scintigrafia ossea. Negli ultimi anni ha acquisito un ruolo sempre più importante la PET/TC con ligandi diretti contro il Prostate-Specific Membrane Antigen (PSMA).
Lo studio randomizzato proPSMA ha mostrato che, nei pazienti con cancro alla prostata ad alto rischio, la PSMA PET/CT è più accurata dell’imaging convenzionale costituito da TC e scintigrafia ossea per la stadiazione iniziale (Hofman et al., 2020). Le raccomandazioni internazionali ne hanno successivamente formalizzato l’impiego in specifici scenari clinici (Fendler et al., 2023; Hofman et al., 2020).
Una PSMA PET/CT negativa, tuttavia, non può escludere in assoluto la presenza di micrometastasi, soprattutto quando le dimensioni delle localizzazioni tumorali sono inferiori alla capacità di risoluzione dell’imaging.
Dal grado e dallo stadio alla classe di rischio
Per decidere il trattamento non vengono considerati separatamente soltanto PSA, Grade Group e stadio TNM. Queste informazioni vengono integrate in sistemi di stratificazione del rischio, che distinguono in genere forme a rischio basso, intermedio, alto e malattia localmente avanzata o metastatica.
Due persone con lo stesso valore di PSA possono quindi avere una prognosi e una strategia terapeutica molto diverse in funzione del Grade Group, dell’estensione locale e degli esami di stadiazione.
In sintesi, il percorso diagnostico del cancro alla prostata risponde progressivamente a tre domande diverse: è presente un tumore? quanto è biologicamente aggressivo? quanto si è esteso? La biopsia e l’esame istologico rispondono soprattutto alle prime due; la stadiazione clinica e l’imaging rispondono alla terza.
