Cefalea

Sintomi

Quali sono i sintomi della Cefalea?

I sintomi della cefalea comprendono:

• dolore
• nausea
• vomito
• fotofobia
• intolleranza al suono
• ipersensibilità agli odori

La cefalea si manifesta innanzitutto come dolore localizzato al capo, al volto o alla regione cranio-cervicale, ma il sintomo doloroso non è sufficiente, da solo, a definire la natura del disturbo. Nella pratica clinica è essenziale valutare il modo in cui il dolore compare, la sua durata, la sede, l’intensità, la qualità, i sintomi associati e l’eventuale presenza di segni d’allarme. La stessa parola “cefalea”, infatti, comprende condizioni molto diverse tra loro: alcune sono malattie neurologiche primarie, come emicrania, cefalea di tipo tensivo e cefalea a grappolo; altre sono manifestazioni secondarie di patologie vascolari, infettive, traumatiche, metaboliche o sistemiche (Robbins, 2021; Headache Classification Committee of the International Headache Society, 2018).

Il dolore cefalico può essere episodico, quando compare in attacchi separati da periodi liberi da sintomi, oppure cronico, quando si presenta per molti giorni al mese. La Classificazione Internazionale delle Cefalee terza edizione definisce croniche alcune forme quando la cefalea è presente per almeno quindici giorni al mese per più di tre mesi, con caratteristiche specifiche a seconda del tipo di cefalea (Headache Classification Committee of the International Headache Society, 2018).

Caratteristiche del dolore

La descrizione del dolore è uno degli elementi più utili per orientare la diagnosi. Nell’emicrania il dolore è spesso pulsante, cioè percepito come un battito ritmico, di intensità moderata o severa, frequentemente localizzato a un solo lato del capo. Il termine “emicrania” non significa tuttavia necessariamente dolore sempre unilaterale: in alcuni pazienti il dolore può interessare entrambi i lati o cambiare sede da un attacco all’altro. Una caratteristica tipica è il peggioramento con l’attività fisica ordinaria, come camminare, salire le scale o compiere movimenti abituali (Ferrari et al., 2022).

Nella cefalea di tipo tensivo il dolore è in genere bilaterale, gravativo o costrittivo, spesso descritto come una pressione, un peso o una fascia stretta attorno al capo. L’intensità è solitamente lieve o moderata e il dolore non peggiora in modo significativo con l’attività fisica ordinaria. Questa forma può durare da alcune ore a diversi giorni e, nelle forme croniche, può diventare quasi quotidiana, con andamento fluttuante nel corso della giornata (Ashina et al., 2021a).

La cefalea a grappolo presenta invece caratteristiche molto differenti. Il dolore è estremamente intenso, quasi sempre unilaterale, localizzato soprattutto in sede orbitaria, sovraorbitaria o temporale, cioè attorno all’occhio, sopra l’occhio o alla tempia. Gli attacchi sono relativamente brevi, ma molto violenti, e tendono a ripetersi in periodi concentrati, detti “grappoli”, che possono durare settimane o mesi. La regolarità temporale degli attacchi, spesso ricorrenti alla stessa ora del giorno o della notte, è un tratto clinico distintivo (May et al., 2018).

Sintomi associati all’emicrania

L’emicrania non è soltanto un dolore al capo. È una malattia neurologica complessa che può coinvolgere molte funzioni sensoriali e vegetative. Durante l’attacco sono frequenti nausea, vomito, fotofobia e fonofobia. La fotofobia è l’intolleranza alla luce, mentre la fonofobia è l’intolleranza ai suoni. Alcuni pazienti riferiscono anche osmofobia, cioè ipersensibilità agli odori, con fastidio marcato per profumi, fumo, alimenti o sostanze chimiche comuni (Dodick, 2018; Ferrari et al., 2022).

In molti casi l’attacco emicranico è preceduto o accompagnato da sintomi prodromici. I prodromi sono manifestazioni precoci che compaiono ore o talvolta uno o due giorni prima del dolore. Possono comprendere stanchezza, irritabilità, difficoltà di concentrazione, sbadigli ripetuti, desiderio di alcuni alimenti, rigidità del collo o aumento della sensibilità agli stimoli esterni. Questi sintomi indicano che l’attacco emicranico è già iniziato a livello neurobiologico prima della comparsa del dolore vero e proprio (Ferrari et al., 2022).

Una parte dei pazienti presenta aura emicranica. L’aura è un insieme di sintomi neurologici transitori, di solito completamente reversibili, che precedono o accompagnano il dolore. L’aura più frequente è visiva e può manifestarsi con scintillii, linee luminose, macchie cieche, deformazione delle immagini o difficoltà a vedere una parte del campo visivo. Meno frequentemente l’aura può essere sensitiva, con formicolii o alterazioni della sensibilità, oppure linguistica, con difficoltà a trovare le parole o a esprimersi correttamente. Questi sintomi si sviluppano in genere gradualmente e durano meno di un’ora (Ferrari et al., 2022; Headache Classification Committee of the International Headache Society, 2018).

Dopo la fase dolorosa può comparire il postdromo, cioè una fase di recupero caratterizzata da spossatezza, difficoltà cognitive, irritabilità, sonnolenza o sensazione di “testa vuota”. Questo aspetto è clinicamente importante perché spiega perché molti pazienti continuino a sentirsi limitati anche dopo la scomparsa del dolore.

Sintomi della cefalea di tipo tensivo

La cefalea di tipo tensivo è caratterizzata da un dolore meno drammatico rispetto all’emicrania, ma spesso molto disturbante per la sua frequenza e persistenza. Il paziente descrive comunemente una pressione diffusa, una morsa o una sensazione di costrizione. Il dolore interessa di solito entrambi i lati del capo e può coinvolgere fronte, tempie, nuca e muscoli cervicali.

A differenza dell’emicrania, nausea e vomito sono assenti o molto rari. La fotofobia o la fonofobia possono essere presenti, ma non entrambe in forma marcata. L’attività fisica abituale non peggiora significativamente il dolore. Nelle forme episodiche la cefalea può comparire in relazione a stress, affaticamento, posture prolungate o riduzione del sonno. Nelle forme croniche il dolore tende invece a perdere un chiaro rapporto con un singolo fattore scatenante e può accompagnare il paziente per gran parte della giornata (Ashina et al., 2021a).

La cefalea di tipo tensivo può associarsi a dolorabilità dei muscoli pericranici, cioè dei muscoli situati attorno al cranio, alla mandibola e al collo. La dolorabilità è la sensazione di dolore evocata dalla pressione su una determinata area. Questo reperto non è obbligatorio, ma può contribuire all’inquadramento clinico.

Sintomi della cefalea a grappolo

La cefalea a grappolo ha una presentazione clinica altamente caratteristica. Il dolore è intenso, penetrante o trafittivo, localizzato da un solo lato, soprattutto attorno all’occhio o alla tempia. A differenza dell’emicrania, in cui il paziente tende spesso a cercare il riposo in un ambiente buio e silenzioso, durante l’attacco di cefalea a grappolo molti pazienti appaiono agitati, incapaci di stare fermi, costretti a camminare o a cambiare posizione.

Il dolore si associa a sintomi autonomici cranici omolaterali, cioè localizzati dallo stesso lato del dolore. I sintomi autonomici sono manifestazioni legate al sistema nervoso autonomo, la parte del sistema nervoso che regola funzioni non volontarie come lacrimazione, sudorazione, secrezioni nasali e diametro pupillare. Possono comparire lacrimazione, arrossamento congiuntivale, congestione nasale, rinorrea, cioè fuoriuscita di secrezione dal naso, sudorazione del volto, edema palpebrale e ptosi, ovvero abbassamento della palpebra superiore. Può essere presente anche miosi, cioè restringimento della pupilla (May et al., 2018).

La durata degli attacchi è generalmente compresa tra quindici minuti e tre ore. La tendenza a ripetersi più volte al giorno e a concentrarsi in periodi circoscritti distingue questa forma da molte altre cefalee primarie. L’intensità del dolore e la regolarità degli attacchi spiegano il forte impatto sulla qualità della vita.

Sintomi delle cefalee secondarie

Nelle cefalee secondarie i sintomi dipendono dalla causa sottostante. Il dolore può essere simile a quello delle cefalee primarie, ma alcuni elementi devono far sospettare una condizione diversa. Una cefalea improvvisa, esplosiva, che raggiunge la massima intensità in pochi secondi o minuti, è definita cefalea “a rombo di tuono” e richiede sempre una valutazione urgente, perché può essere associata a emorragia subaracnoidea, dissezione arteriosa, trombosi venosa cerebrale o altre patologie vascolari (Do et al., 2019).

La presenza di febbre, rigidità nucale, confusione mentale o alterazione dello stato di coscienza orienta verso cause infettive o infiammatorie, come meningite o encefalite. La rigidità nucale è la difficoltà o impossibilità a flettere il collo in avanti a causa dell’irritazione meningea. Un deficit neurologico focale, cioè la perdita o alterazione di una specifica funzione neurologica come forza, sensibilità, linguaggio o visione, deve far considerare patologie cerebrovascolari, lesioni espansive o processi infiammatori del sistema nervoso centrale.

Una cefalea nuova dopo i cinquant’anni, soprattutto se associata a dolore alla mandibola durante la masticazione, disturbi visivi, febbricola o aumento degli indici infiammatori, può suggerire arterite a cellule giganti, una vasculite, cioè un’infiammazione dei vasi sanguigni, che può compromettere la vista se non trattata tempestivamente. Una cefalea progressiva, che peggiora nel tempo e diventa sempre più frequente o intensa, può invece richiedere la ricerca di cause intracraniche o sistemiche (Robbins, 2021; Do et al., 2019).

Sintomi correlati alla pressione endocranica

Alcune cefalee dipendono da alterazioni della pressione endocranica, cioè della pressione all’interno della scatola cranica. Nell’ipertensione endocranica il dolore può essere più intenso al mattino o peggiorare in posizione sdraiata, con tosse, sforzo o manovre che aumentano la pressione venosa. Può associarsi a nausea, vomito, visione offuscata, diplopia, cioè visione doppia, e papilledema, cioè rigonfiamento della papilla ottica osservabile all’esame del fondo oculare.

L’ipotensione liquorale, dovuta a riduzione della pressione del liquido cerebrospinale, può provocare una cefalea ortostatica. Il termine ortostatico indica un rapporto con la posizione eretta: il dolore peggiora quando il paziente sta in piedi o seduto e migliora in posizione sdraiata. Questa caratteristica è particolarmente importante perché orienta la diagnosi verso una perdita di liquido cerebrospinale, spontanea o conseguente a procedure mediche come puntura lombare o anestesia spinale (Robbins, 2021).

Cefalea da uso eccessivo di farmaci

La cefalea da uso eccessivo di farmaci, o Medication Overuse Headache, MOH, è una forma secondaria che si sviluppa in pazienti con una cefalea primaria preesistente, soprattutto emicrania o cefalea di tipo tensivo. Il sintomo dominante è una cefalea frequente o quotidiana, spesso meno definita nelle sue caratteristiche rispetto agli attacchi originari. Il paziente assume farmaci sintomatici sempre più spesso e può entrare in un circolo vizioso nel quale il trattamento del dolore contribuisce al mantenimento del dolore stesso (Ashina et al., 2023).

Questa forma deve essere sospettata quando la cefalea aumenta progressivamente di frequenza e si associa a uso ripetuto di analgesici, antinfiammatori non steroidei, triptani, oppioidi o combinazioni contenenti caffeina. Gli antinfiammatori non steroidei sono farmaci capaci di ridurre dolore e infiammazione senza appartenere alla famiglia dei corticosteroidi. La diagnosi è particolarmente importante perché la semplice intensificazione della terapia sintomatica può peggiorare il problema.

Segni d’allarme

I segni d’allarme non sono sintomi specifici di una singola malattia, ma caratteristiche cliniche che aumentano la probabilità di una cefalea secondaria. La lista SNNOOP10, acronimo inglese usato per ricordare un insieme di red flags, è stata proposta per migliorare il riconoscimento delle cefalee potenzialmente pericolose. Tra gli elementi più rilevanti rientrano l’esordio improvviso e massimale, la comparsa di una cefalea nuova in età avanzata, la presenza di febbre o sintomi sistemici, il deficit neurologico, il cambiamento netto di una cefalea abituale, la comparsa dopo trauma, la cefalea in pazienti oncologici o immunodepressi e il peggioramento progressivo nel tempo (Do et al., 2019).

La presenza di uno di questi elementi non significa necessariamente che vi sia una patologia grave, ma indica la necessità di una valutazione medica appropriata. Al contrario, l’assenza di segni d’allarme, in un paziente con storia tipica di cefalea primaria e normale esame neurologico, riduce la probabilità di una causa secondaria.