Celiachia

Farmaci e terapie

Quali farmaci per la Celiachia?

Seguire una dieta priva di glutine per tutta la vita è l’unica terapia che permette di eliminare i sintomi della celiachia e previene le complicanze.

Le complicanze sono legate al mancato riconoscimento della celiachia. Solitamente le complicanze si osservano in età adulta e le più temibili sono quelle tumorali del tratto gastrointestinale, in particolare il linfoma intestinale e l’adenocarcinoma dell’intestino tenue. Altre complicanze importanti sono quelle autoimmuni: tiroidite, diabete mellito di tipo 1, disordini del sistema nervoso centrale, psoriasi. Le complicanze legate alla celiachia aumentano il ricorso alla medicalizzazione e all’ospedalizzazione, quando non intervengono direttamente sul rischio di mortalità.

Una volta che le complicanze di natura autoimmune o tumorale si manifestano, l’adozione di una dieta priva di glutine non induce la regressione di tali complicanze. E’ fondamentale pertanto seguire una dieta idonea, una volta diagnosticata la celiachia, per prevenire le complicanze sul lungo periodo.

Il celiaco deve evitare non solo di mangiare cibi a base di sostanze che contengono il glutine, ma deve prestare attenzione, ed evitare, anche i prodotti alimentari addizionati o contaminati con glutine nel corso dei processi produttivi industriali.

La dieta priva di glutine deve essere seguita per tutta la vita. L’introduzione del glutine dopo periodi di astensione provoca la ripresa della malattia.

I pazienti affetti da celiachia devono effettuare esami del sangue con cadenza periodica per controllare l’evoluzione della malattia. In genere gli esami vengono effettuati tre e dodici mesi dopo la diagnosi, successivamente una volta all’anno. Le analisi di controllo sono raccomandate per evidenziare eventuali carenze di principi nutritivi e lo sviluppo di complicanze. La correttezza del regime dietetico è confermata dall’assenza degli anticorpi anti-transglutaminasi (anticorpi anti-tTG) nel sangue, esame che dovrebbe avere cadenza annuale. Nella maggior parte dei pazienti, la guarigione clinica della celiachia si verifica entro 2 mesi dall’inizio dell’esclusione del glutine dalla dieta.

Dieta senza glutine
L’associazione italiana celiaci (Aic) suddivide gli alimenti in tre categorie – permessi, a rischio e vietati – a seconda del contenuto in glutine, del processo di lavorazione e della probabilità di contaminazione crociata o ambientale da glutine.

Escludendo i cereali che sono vietati perchè contengono glutine (frumento o grano, segale, orzo, avena, bulgar, cracked grano, couscous, farro, kamut o grano khorosan, spelta), il celiaco deve fare molta attenzione agli alimenti confezionati, perchè l’industria alimentare per esaltare le proprietà organolettiche o per esigenze di lavorazione degli alimenti, utilizza frequentemente le farine di cereali come additivi. E’ importante quindi verificare sempre la composizione degli ingredienti di un alimento e, quando questo non è possibile, evitare di consumare cibi lavorati, che potrebbero “nascondere” nel processo di preparazione la presenza di farine contenenti glutine.

Nell’alimentazione mediterranea, molti alimenti non contengono glutine: riso, mais, grano saraceno, legumi, patate, pesce, carne, uova, latte e formaggi, ortaggi e frutta. Il celiaco dispone dunque di tutti i componenti essenziali per costruire una dieta bilanciata e varia.

In appendice al capitolo è riportata una sintesi degli alimenti permessi, da evitare o a rischio per il celiaco (Associazione italiana celiaci, 2013).

Terapie in studio
Poichè l’adozione di una dieta priva di glutine, data la diffusione di questo complesso proteico negli alimenti, può risultare difficile (pensiamo ai bambini) o complicato (persone che per lavoro sono costrette a mangiare fuori casa), sono allo studio opzioni terapeutiche alternative alla dieta “gluten free”.

Attualmente la ricerca è focalizzato sulle seguenti strategie (Ministero della Salute, 2011; Solid, Khosla, 2005):
• identificazione di varietà di grano non tossiche
• pretrattamento chimico delle farine che contengono glutine
• terapie enzimatiche
• anticorpi in grado di legarsi al glutine per neutralizzarlo
• inibizione della permeabilità intestinale
• inibizione dell’enzima transglutaminasi e del legame fra la molecola DQ2 e i peptidi del glutine
• identificazione di peptidi del glutine con attività immunomodulante
• induzione della tolleranza al glutine

Terapie in studio: identificazione di varietà di grano non tossiche
Il grano presenta diverse varietà, ciascuna caratterizzata da un determinato contenuto in glutine; pertanto non tutte le varietà sono ugualmente tossiche per i celiaci.

Le varietà di grano più antiche presentano un contenuto in glutine significativamente inferiore rispetto a quello delle varietà attuali, che in vitro non è risultata avere effetti tossici in modelli di celiachia. Il problema principale nell’utilizzare le varietà di grano antiche nella preparazione di cibi per celiaci è rappresentato dal fatto che tali farine non hanno caratteristiche sufficientemente idonee per la preparazione di pane, pasta e derivati.

Il glutine infatti, che da un punto di vista nutritivo, può essere considerata una proteina povera, è importantissimo nei processi di lavorazione delle farine perchè, per le sue caratteristiche chimico-fisiche, conferisce un’adeguata elasticità e viscosità alla pasta.

In alcune varietà di grano tossiche per il celiaco sono stati individuati peptidi in grado di antagonizzare la tossicità del glutine. In particolare è stato identificato un peptide formato da dieci aminoacidi che ha evidenziato in vitro attività inibitoria verso l’attivazione epiteliale (agglutinazione cellulare e stimolazione dei linfociti T) indotta dalle transglutaminasi intestinali (De Vita et al., 2012).

Terapie in studio: terapie enzimatiche
L’elevato contenuto dell’aminoacido prolina che caratterizza la gliadina, una delle due proteine presenti nel glutine (l’altra e la gluteina) rende la gliadina stessa difficilmente digeribile da parte degli enzimi pancreatici e di quelli presenti sull’orletto a spazzola delle cellule della mucosa intestinale (enterociti). E’ stato osservato che alcuni enzimi della cellula batterica (prolil endopeptidasi) sono in grado di idrolizzare completamente la gliadina, impedendo in questo modo la formazione dei derivati gliadinici con attività immunostimolante, in grado cioè di scatenare la reazione immunitaria da parte dell’organismo (Mitea et al., 2008; Gass et al., 2007). Rimane da stabilire se, quando la concentrazione di peptidi gliadinici particolarmente tossici è elevata, come ad esempio nell’intestino prossimale durante la fase post-prandiale, la prolil-endopeptidasi batterica sia in grado di digerire completamente i peptidi gliadinici. Un’alternativa potrebbe essere rappresentata dall’uso degli enzimi batterici per pre-trattare il glutine utilizzato nella preparazione dei cibi, rendendoli più economici e gustosi dei prodotti correnti “gluten free” (De Angelis et al., 2010; Rizzello et al., 2007).

Terapie in studio: ingegneria genetica e inibitori di peptidi gliadinici
Una delle linee di ricerca su cui si sta attualmente lavorando è la possibilità di poter ottenere, attraverso tecniche di ingegneria genetica, varietà di grano in cui la gliadina non dia origine a sequenze peptidiche tossiche, in grado cioè di scatenare la reazione immunitaria tipica della celiachia.

Terapie in studio: inibizione della permeabilità intestinale
Studi clinici hanno evidenziato la possibilità di ricorrere a sostanze in grado di modificare la permeabilità intestinale come il larazotide acetato. Il larazotide acetato è un peptide che ha evidenziato in vitro la capacità di inibire l’apertura delle giunzioni esistenti fra le cellule dell’epitelio intestinale, modificandone la permeabilità. La somministrazione di larazotide acetato a pazienti celiaci trattati con glutine (2,7 mg/die per 6 settimane) è stata associata ad una diminuzione della permeabilità intestinale. Il larazotide sembra infatti bloccare la zonulina, ormone glicoproteico che regola l’apertura delle giunzioni a livello dell’epitelio della mucosa intestinale. I pazienti celiaci trattati con larazotide acetato hanno evidenziato un miglioramento dei sintomi legati alla malattia e un miglioramento dei test sierologici (Kelly et al., 2009).

Terapie in studio: inibizione dell’enzima transglutaminasi (tTG)
L’enzima transglutaminasi è l’enzima che catalizza la conversione dell’aminoacido glutammina in acido glutammico tramite reazioni di deaminazione. Le transglutaminasi intestinali sono localizzate sulla lamina propria intestinale e la loro espressione può essere aumentata da diversi stimoli quali stress meccanico e infezioni batteriche e/o virali nei soggetti con malattia celiachia attiva. La possibilità di individuare e utilizzare inibitori delle transglutaminasi potrebbe rappresentare una strategia potenziale per bloccare la risposta immunitaria verso i peptidi tossici derivati dalla gliadina nei pazienti con celiachia.

Terapie in studio: induzione alla tolleranza al glutine
Alcuni gruppi di ricerca sono focalizzati sullo sviluppo di un potenziale vaccino per aumentare la tolleranza al glutine. Il vaccino in studio è costituito da tre peptidi immunogenici derivati dal glutine, responsabili per il 60% della risposta immunitaria mediata dai linfociti T (Tye-Din et al., 2010).

Appendice: la dieta del celiaco
Breve guida per orientarsi fra alimenti permessi, da evitare e a rischio per il celiaco (Associazione italiana celiaci, 2013)

Cereali
Permessi
• Riso, mais (granturco), grano saraceno, miglio e patate (costituiscono fonte di carboidrati e i derivati apportano buone quantità di vitamine del complesso B e proteine).
Vietati (contengono glutine)
• Frumento (grano), segale, orzo, avena, bulgar (boulgour o burghul è un tipo di grano molto cotto in acqua, frantumato dopo essere stato seccato al sole), cracked grano (composto da chicchi di grano frantumati), couscous, farro, kamut (grano khorosan) spelta (varietà del farro), seitan.
• Prodotti per prima colazione a base di cereali vietati (soffiati, in fiocchi, muesli, porridge)
• Farine, amidi, semola, semolini, creme e fiocchi dei cereali vietati
• Primi piatti preparati con i cereali vietati (paste, paste ripiene, gnocchi alla romana, pizzoccheri, crepes)
• Pane e prodotti sostitutivi da forno, dolci e salati, preparati con i cereali vietati (pancarrè, pan grattato, focaccia, pizza, piadine, panzerotti, grissini, cracker, fette biscottate, taralli, crostini, salatini, cracotte, biscotti, merendine, pasticcini, torte)
• Germe di grano
• Farine e derivati etnici da cereali vietati: bulgur (o boulgour o burghul), couscous , cracker grano, frik, greis, greunkern, seitan, tabulè
• Crusca da cereali vietati
• Malto dei cereali vietati
• Polenta taragna (se la farina di grano saraceno è miscelata con farina di grano)
A rischio
• Farine, fecole, amidi, semole, semolini, creme e fiocchi dei cereali permessi
• Farina per polenta precotta ed istantanea, polenta pronta
• Malto, estratto di malto dei cereali permessi
• Estratto di malto dei cereali vietati
• Tapioca
• Prodotti per prima colazione a base di cereali permessi (soffiati, in fiocchi, muesli)
• Cialde, gallette dei cereali permessi
• Crusca dei cereali permessi
• Fibre vegetali e dietetiche
• Pop-corn confezionati
• Risotti pronti (in busta, surgelati, aromatizzati)
• Tacos, tortillas da cereali permessi

Frutta e verdura
Rappresentano una fonte importantissima di fibre, utili a mantenere la funzionalità intestinale, di provitamina A (il beta-carotene presente soprattutto in carote, peperoni, pomodori, albicocche, meloni ecc.), di vitamina C (presente soprattutto in agrumi, fragole, kiwi, pomodori, peperoni ecc.), di altre vitamine e di minerali, tra cui particolarmente rappresentativo è il potassio.

Frutta
Permessa
• Tutti i tipi di frutta fresca e surgelata
• Tutti i tipi di frutta secca con e senza guscio (tal quale, tostata, salata)
• Frutta disidratata, essiccata non infarinata (datteri, fichi, prugne secche, uva sultanina, ecc.)
• Frutta sciroppata
• Frullati, mousse e passate di frutta costituiti unicamente da frutta, zucchero, acido ascorbico (E300 o vitamina C) e acido citrico (E330)
A rischio
• Frutta candita, glassata, caramellata
• Frullati, mousse e passate di frutta miscelati con altri ingredienti; Omogeneizzati di frutta
• Frutta disidratata infarinata (es. fichi secchi)

Verdura
Permessa
• Tutti i tipi di verdura (fresca, essiccata, congelata, surgelata, liofilizzata)
• Verdure conservate (in salamoia, sottaceto, sott’olio, sotto sale)
• Funghi freschi, secchi, surgelati tal quali
• Tutti i legumi tal quali: carrube, ceci, cicerchia, fagioli, fave, lenticchie, lupini, piselli, soia (freschi, secchi e in scatola)
• Preparati per minestrone costituiti unicamente da ortaggi (surgelati, freschi, secchi)
Vietata
• Verdure impanate, infarinate, in pastella che utilizzano farine vietate.
A rischio
• Preparati per minestrone costituiti da ortaggi e altri ingredienti
• Passati di verdura
• Zuppe e minestre con cereali permessi
• Piatti pronti a base di verdura surgelata precotta (es. verdure e formaggio)
• Patate surgelate prefritte, precotte
• Patatine confezionate in sacchetto (snack)
• Purè istantaneo o surgelato
• Verdure conservate e miscelate con altri ingredienti
• Omogeneizzati di verdure

Latte e derivati
La funzione principale di questo gruppo è di fornire calcio in forma altamente assorbibile dall'organismo, proteine di ottimo valore biologico, cioè ricche in aminoacidi essenziali e alcune vitamine (soprattutto B2 e A).
Permessi
• Latte fresco (pastorizzato), a lunga conservazione (UHT, sterilizzato) delattosato o ad alta digeribilità, non addizionato di vitamine, aromi o altre sostanze
• Latte per la prima infanzia (0-12 mesi)
• Latte fermentato, probiotici (contenenti unicamente latte/yogurt, zucchero e fermenti lattici)
• Formaggi freschi e stagionati
• Yogurt naturale (magro o intero)
• Yogurt bianco cremoso senza aggiunta di addensanti, aromi o altre sostanze (contenenti unicamente yogurt, zucchero e fermenti lattici)
• Yogurt greco (contenente unicamente latte, crema di latte e fermenti lattici) non addizionato di aromi o altre sostanze
• Panna fresca (pastorizzata) e a lunga conservazione (UHT) tal quale o miscelata esclusivamente a carragenina (E 407)
Vietati
• Piatti pronti a base di formaggio impanati con farine vietate
• Yogurt al malto, ai cereali, ai biscotti
• Latte ai cereali, ai biscotti
• Bevande a base di avena
A rischio
• Yogurt bianco/alla frutta/greco cremoso addizionato con addensanti, aromi o altre sostanze
• Yogurt di soia o di riso
• Formaggi a fette, fusi, light, spalmabili, vegetali (es. tofu)
• Creme, budini, dessert, panna cotta a base di latte, soia, riso
• Latte in polvere/condensato/addizionato o arricchito (con sostanze diverse da vitamine e/o minerali)
• Latte di crescita (1-3 anni)
• Bevande a base di latte, soia, riso, mandorle
• Omogeneizzati di formaggio

Carne, pesce ed uova
Carne, pesce, uova forniscono proteine di ottima qualità biologica, vitamine del complesso B e oligoelementi (in particolare zinco, rame e ferro altamente biodisponibili). Per quanto riguarda la carne sono da preferire le parti più magre, alternando carni rosse a quelle bianche, consumando occasionalmente carni grasse e frattaglie per l’elevato contenuto in colesterolo. Il pesce rappresenta un’ottima fonte di acidi grassi essenziali e dovrebbe essere consumato 3-4 volte alla settimana. Le uova non dovrebbero essere consumate più di 2 volte alla settimana.
Permessi
• Carne, pesce, molluschi e crostacei freschi, non addizionati
• Pesce conservato (naturale, sott’olio, affumicato), privo di additivi ad eccezione dei solfiti
• Uova (intere, tuorli o albumi) liquide pastorizzate tal quali, prive di additivi
• Prosciutto crudo, Lardo di Colonnata IGP e Lardo d'Arnad DOP.
Vietati
• Carne o pesce impanati (cotoletta, bastoncini, frittura di pesce, ecc.) o infarinati o addizionati con pangrattato (hamburger, polpette, ecc) o cucinati in sughi e salse addensate con farine vietate.
A rischio
• Salumi e insaccati di carne suina, bovina o avicola (bresaola, coppa, cotechino, lardo, mortadella, pancetta, prosciutto cotto, salame, salsiccia, speck, würstel, zampone, affettati di pollo o tacchino, ecc.)
• Conserve di carne (es. carne in scatola, in gelatina)
• Hamburger
• Pesce conservato addizionato con sostanze diverse dai solfiti
• Omogeneizzati di carne, pesce, prosciutto
• Piatti pronti o precotti a base di carne o pesce
• Uova (intere, tuorli o albumi) liquide pastorizzate aromatizzate o in povere
• Surimi

Bevande
Vietate
• Bevande o preparati con cereali vietati
• Caffè solubile o surrogati di caffè contenenti cereali
• Birra da malto d’orzo o frumento
A rischio
• Caffè solubile
• Caffè al ginseng o bevande al gusto di caffè al ginseng
• Cialde per bevande calde
• The, camomilla o tisane liquide o come preparati in polvere
• Bevande a base di latte, soia, riso, mandorle, frutta
• Bevande light
• Frappè
• Integratori salini
• Preparati per bevande al cioccolato o cappuccino
• Sciroppi alimentari

Dolciumi
Permessi
• Miele
• Zucchero bianco e di canna
• Radice di liquirizia grezza
• Maltodestrine e sciroppi di glucosio, incluso il destrosio anche di derivazione da cereali vietati
• Fruttosio Puro
A rischio
• Cacao in polvere
• Caramelle, canditi, confetti, gelatine, chewing-gum
• Cioccolato (con e senza ripieno), creme spalmabili al cioccolato e/o alla nocciola
• Decorazioni per dolci (praline, codette)
• Dolcificanti
• Gelati industriali o artigianali, semilavorati per gelati casalinghi/gelateria
• Marmellate e confetture
• Marrons Glacées
• Torrone, croccante, marzapane
• Zucchero a velo, aromatizzato