Cistite

Cause

Quali sono le cause della Cistite?

Le cause della cistite acuta sono:
• infezioni microbiche (batteri, virus)
• infezioni fungine (micosi)
• farmaci
• terapia radiante
• terapia immunosoppressiva
• uso di sostanze irritanti
• device medicali
• altre patologie.

Le cause della cistite ricorrente sono:
• calcoli vescicali o renali
• infezioni batteriche prevalentemente di orgine sessuale
• alterazioni endocrine (prevalentemente estrogeni) associate alla menopausa
• anomalie funzionali o morfologiche delle vie urinarie (es. prolasso uterino o vescicale)
• predisposizione genetica.

A seconda della causa scatenante è possibile distinguere la cistite in:
• citite infettiva
• cistite interstiziale
• cistite farmaco-indotta
• cistite da terapia radiante
• cistite da device medicali
• cistite da sostanze chimiche
• cistite secondaria.

Indipendentemente dalla causa scatenante e dagli eventuali sintomi più o meno debilitanti, la cistite deve essere sempre trattata, perchè lo stato di infiammazione iniziale evolve quasi sempre in cistite batterica con il rischio di gravi complicanze a livello renale. Le categorie di pazienti più esposte a complicanze delle alte vie urinarie (ureteri e rene) sono costituite dai bambini più piccoli e dagli anziani in quanto in queste classi di pazienti è più difficile la diagnosi (incapacità a descrivere i sintomi, sintomatologia più sfumata, presenza di altre patologie).

Cistite infettiva

La causa più frequente di cistite è rappresentata dalle infezioni batteriche, molto più raramente da infezioni virali o fungine (micosi).

Il microrganismo responsabile della maggior parte delle cistiti, è l’Escherichia coli (80% dei casi), seguito da Stafilococcus epidermidis (9%) e da Streptococcus fecalis (1-3%); fra gli altri patogeni ricordiamo Proteus, Klebsiella, Enterobacter, Serratia, Pseudomonas, Enterococcus (Harrison’s Principles of Internal Medicine, 1995).

L’Escherichia coli, presente normalmente a livello intestinale, diventa patogeno quando migra in altre zone dell’organismo quali genitali, uretra e vescica.

Quando la cistite è causata dall’utilizzo di dispositivi medici come il catetere, i microrganismi più frequentemente coinvolti sono E. coli, Pseudomonas, Serratia, Proteus, Klebsiella.

Nei diabetici la cistite può essere causata da funghi (miceti), in prevalenza Candida albicans.

Nella maggior parte dei casi l’infezione batterica si dirama in senso ascendente, dall’intestino alla vagina, all’uretra fino alla vescica. Altre vie di trasmissione possono essere i rapporti sessuali, il contatto con oggetti infetti (asciugamano), l’uso di dispositivi medici quali il catetere.

La cistite è una malattia che colpisce in modo prevalente le donne rispetto agli uomini per la diversa conformazione delle vie urinarie nei due sessi. Nella donna infatti è relativamente più facile la colonizzazione delle vie urinarie da parte di microrganismi patogeni, perchè l’uretra risulta molto più corta che nell’uomo (3-4 cm vs 16 cm circa) e più vicina a retto e vagina, ambienti che per loro natura non sono sterili, ma anzi riconoscono una propria flora batterica

La flora batterica, presente a livello di vagina e intestino, riveste diverse funzioni di cui una delle più importanti è il mantenimento di una sorta di equilibrio (omeostasi) a livello dei diversi ceppi batterici che da un lato impedisce il prevalere di un ceppo sugli altri e dall’altro lo sviluppo di specie patogene.

La vagina, in particolare, è colonizzata da batteri (lattobacilli) che ostacolano lo sviluppo di batteri patogeni. Quando le condizioni ambientali della vagina mutano (pH, tipo di secrezione, etc.), possono instaurarsi delle infezioni (vaginiti), che a loro volta possono provocare cistite. Spesso in caso di cistite ricorrente, la causa è proprio una vaginite non riconosciuta.

Condizioni o comportamenti che possono influenzare l’equilibrio chimico-fisico e microbiologico della vagina favorendo la comparsa di cistite, comprendono:
• cattiva igiene
• rapporti sessuali non protetti
• utilizzo di detergenti per l’igiene intima eccessivamente aggressivi
• utilizzo di sostanze ad azione spermicida
• dieta non equilibrata e irregolare
• somministrazione di antibiotici non specifici.

Se per la vagina i meccanismi di difesa verso una possibile infezione microbica sono rappresentati soprattutto dalla presenza della flora batterica, per la vescica tali meccanismi sono rappresentati dalla sua capacità di produrre sostanze (es. glicosamminoglicani) che, rivestendo la parete della vescica stessa, ostacolano l’adesione dei miscorganismi; dalla presenza di una proteina sintetizzata dal rene e chiamata uromucoide (glicoproteina Tamm-Horsfall), che blocca i batteri e ne facilita l’eliminazione con le urine; dalla produzione ed eliminazione di urina (minzione) che in un certo senso funziona come un “lavaggio“ dell’epitelio della vescica e dell’uretra (per questo si raccomanda sempre di bere molto, per diluire le urine e favorire questa sorta di lavaggio fisiologico).

Anche l’acidità, sia dell’urina sia dell’ambiente vaginale, l’iperosmolarità dell’urina e l’elevata concentrazione di urea nelle urine costituiscono una difesa per la proliferazione di microrganismi in grado di provocare la cistite.

Cistite interstiziale

La cistite interstiziale, anche chiamata Sindrome Dolorosa della vescica (painful Bladder Syndrome, PBS), Sindrome del dolore Vescicale (Bladder Pain Syndrome, BPS), Sindrome dell’iperattività Vescicale (Hypersensitive Bladder Syndrome, HBS) consiste in un’infiammazione cronica della parete vescicale. Spesso la cistite interstiziale viene confusa in cistite cronica, perchè la sintomatologia è molto simile, se non addirittura sovrapponibile.

A differenza della cistite, la forma interstiziale non riconosce una causa definita, probabilmente l’origine è multifattoriale poichè risultano coinvolti difetti epiteliali (urotelio), disfunzioni nella regolazione nervosa locale e attivazione delle mast cellule (Butrick et al., 2010). Sono state prese in considerazione come possibili cause:
• difetti dello strato interno (epitelio) di rivestimento della vescica
• mastocitosi
• reazione autoimmunitaria
• infiammazione neurogena
• infezioni batteriche.

Dai dati di letteratura disponibili, circa un quarto dei pazienti con cistite interstiziale ha avuto i primi sintomi in età pediatrica. Nei pazienti in cui la cistite non risponde al trattamento antibiotico, soprattutto in caso di cicli ripetuti, valutare la possibilità di una cistite interstiziale. Analogamente, anche in caso di prostatite non batterica cronica o prostatodinia (sensazione dolorosa in zona sovrapubica o genitale).

La cistite interstiziale tende ad evolvere verso un quadro clinico sempre più grave, i cui sintomi peggiorano gradualmente incidendo in maniera drammatica sulla qualità di vita del paziente (la frequenza della minzione può arrivare a 80 volte nell’arco delle 24 ore).

Cistite farmaco-indotta

Alcuni farmaci possono provocare infiammazione a livello vescicale con conseguente cistite. I due farmaci più noti per il rischio di indurre cistite sono la ciclofosfamide e l’ifofosfamide, farmaci antitumorali.

La ciclofosfamide provoca cistite emorragica acuta e cronica (fino al 50% dei pazienti). La forma acuta può manifestarsi in qualsiasi momento durante il trattamento farmacologico, mentre la forma cronica si manifesta mesi o anni dopo la sospensione del farmaco, è correlata alla dose totale di ciclofosfamide somministrata ed è caratterizzata da alterazioni morfologiche non reversibili (fibrosi, fragilità vasale). La tossicità uroteliale della ciclofosfamide è data da un suo metabolita, l’acroleina. La tossicità dell’acroleina può essere in parte antagonizzata dall’uso di mesna sia somministrato per bocca sia per via endovenosa. La cistite emorragica indotta da ciclofosfamide può essere trattata con acetilcisteina.

Analogamente alla ciclofosfamide anche l’ifofosfamide può indurre cistite emorragica (micro e macroematuria) (20-40% dei pazienti). Anche per questo farmaco la tossicità urologica è causata dai metaboliti in cui viene convertita l’ifofosfamide, escreti per via renale: 4-idrossiderivato, mostarda ifofosforamidica, cloro-acetaldeide e acroleina.

Cistite da terapia radiante

La cistite rappresenta un effetto collaterale della terapia radiante sia quando impiegata direttamente per tumori della vescica o della prostata sia quando impiegata per tumori di organi vicini alla vescica come utero, retto e cervice. L’irradiazione esterna determina in genere una sintomatologia a carico della vescica più sfumata ma con danni più estesi; l’irradiazione interna, per via endocavitaria, si associa a sintomi più acuti ma a minor danno tissutale.

Possono essere individuati 3 periodi in base agli effetti delle radiazioni sui tessuti della vescica: periodo acuto, subacuto e cronico. Il primo ha inizio approssimativamente dopo le prime 6 settimane che seguono la radioterapia; il secondo corrisponde al periodo compreso fra i sei mesi e i due anni successivi alla radioterapia; il terzo ha inizio a partire dai due anni successivi alla radioterapia.

Dipendentemente dalla quantità di radiazione somministrata, la cistite da radioterapia presenta caratteristiche diverse (cistite acuta, cistite emorragica) ed un rischio più o meno maggiore di evolvere in una forma considerata a tutti gli effetti cronica. Quando la cistite arriva allo stadio di cronicità, la parete vescicale ha subito ormai un profondo cambiamento a favore di tessuto di tipo collagenoso a scapito di quello muscolare, con la conseguente perdita di elasticità e di contrattilità. La vescica presenta una parete ispessita e indurita, con capacità ridotta che si traduce in incontinenza e difficoltà minzionale. La soglia di radiazioni al di sopra della quale compare tossicità vescicale tardiva è di 55-60 Gy in 20 frazioni o 4 settimane (Biagini, 1999).

Cistite da device medicali

Fra i device medicali, quello che presenta il rischio più elevato di cistite è rappresentato dal catetere vescicale sia nell’uomo sia nella donna.

Cistite da sostanze chimiche

In alcune persone particolarmente sensibili, l’uso di detergenti e di creme spermicide può indurre una reazione infiammatoria con conseguente cistite.

Anche l’uso del diaframma, metodo anticoncezionale a barriera, può causare la cistite nella donna.

Cistite secondaria

La cistite può rappresentare una complicanza secondaria ad una pre-esistente condizione patologica che provoca ristagno dell’urina e/o ostacola il normale flusso urinario: stenosi ureterale e uretrale, iperrofia prostatica, tumore, infiammazione pelvica, endometriosi, malattia di Crohn, diverticolite, lupus, tubercolosi.