Colite

Cause

Quali sono le cause della Colite?

La colite è un’infiammazione del colon che può avere origini molto diverse. Non costituisce una singola malattia, ma un insieme di condizioni patologiche accomunate dalla presenza di un processo infiammatorio a carico dell’intestino crasso. Le cause principali comprendono infezioni, alterazioni della circolazione sanguigna, reazioni immunitarie e danni provocati da farmaci o trattamenti medici.

L’infiammazione può interessare soltanto la mucosa, ossia il rivestimento interno dell’intestino, oppure estendersi agli strati più profondi della parete intestinale. La sua gravità dipende dal meccanismo responsabile, dalla durata del danno e dalle condizioni generali del paziente. In alcuni casi la causa è facilmente identificabile, mentre in altri deriva dall’interazione di più fattori o rimane indeterminata (Iqbal, DuPont, 2021).

Cause infettive

Le infezioni rappresentano una delle principali cause di colite acuta. Possono essere provocate da batteri, virus o parassiti che raggiungono l’intestino attraverso acqua e alimenti contaminati, contatti interpersonali o altre modalità di trasmissione.

Tra i principali batteri responsabili figurano Campylobacter jejuni, Salmonella non tifoidee, Shigella, Yersinia enterocolitica e alcuni ceppi patogeni di Escherichia coli. Questi microrganismi possono danneggiare la mucosa intestinale invadendo direttamente le cellule, producendo tossine oppure stimolando una risposta immunitaria locale. Le manifestazioni variano dalla diarrea acquosa a forme caratterizzate da ulcerazioni, febbre e presenza di sangue nelle feci (Iqbal, DuPont, 2021; Shane et al., 2017).

Un ruolo particolare è svolto da Clostridioides difficile, batterio capace di produrre tossine che provocano danni alle cellule intestinali e un’intensa risposta infiammatoria. L’infezione compare frequentemente dopo trattamenti antibiotici, che possono alterare il microbiota intestinale, cioè l’insieme dei microrganismi normalmente presenti nell’intestino, riducendone la capacità di contrastare la proliferazione del batterio. Il rischio aumenta anche con l’età avanzata, l’ospedalizzazione e la compromissione delle difese immunitarie. Nelle forme più gravi può svilupparsi una colite pseudomembranosa, caratterizzata dalla formazione di depositi infiammatori sulla superficie della mucosa (Johnson et al., 2021).

Anche i virus possono provocare un’infiammazione del colon. Il citomegalovirus assume particolare importanza nei pazienti immunodepressi, come le persone sottoposte a trapianto d’organo o trattate con farmaci immunosoppressori. Altri virus gastrointestinali, tra cui norovirus e rotavirus, provocano prevalentemente gastroenteriti e non necessariamente una colite isolata.

Tra le cause parassitarie, Entamoeba histolytica può determinare una colite amebica, talvolta accompagnata da ulcerazioni della mucosa e diarrea con sangue. La probabilità di contrarre queste infezioni dipende anche dalle condizioni igienico-sanitarie, dai viaggi e dall’esposizione ad acqua o alimenti contaminati (Shane et al., 2017).

Cause vascolari: la colite ischemica

La colite ischemica si sviluppa quando l’afflusso di sangue a una porzione del colon diventa insufficiente rispetto alle necessità dei tessuti. La conseguente riduzione dell’apporto di ossigeno e nutrienti provoca un danno cellulare che può evolvere in infiammazione, ulcerazione e, nelle forme più gravi, necrosi della parete intestinale.

Il meccanismo più frequente è l’ipoperfusione, cioè una riduzione del flusso sanguigno che non richiede necessariamente l’occlusione completa di un’arteria. Può verificarsi in seguito a episodi di ipotensione marcata, disidratazione grave, insufficienza cardiaca o shock. Più raramente, il danno è associato a trombosi, embolie o altre alterazioni vascolari.

La colite ischemica interessa soprattutto gli adulti anziani ed è favorita da malattie cardiovascolari, aterosclerosi, diabete e precedenti interventi chirurgici vascolari. Anche alcune condizioni che aumentano la pressione all’interno dell’intestino, come una grave distensione del colon, possono contribuire alla compromissione della perfusione.

Alcune regioni del colon sono particolarmente vulnerabili perché si trovano al confine tra territori irrorati da arterie differenti. In queste zone, una riduzione anche transitoria del flusso sanguigno può provocare lesioni ischemiche. Non sempre, tuttavia, è possibile identificare un evento scatenante preciso (Iacobellis et al., 2021).

Cause farmacologiche e iatrogene

Alcuni farmaci possono provocare direttamente un danno alla mucosa del colon oppure favorire condizioni che ne determinano l’infiammazione. Si parla di colite iatrogena quando il processo infiammatorio è conseguenza di un trattamento medico.

Gli antibiotici possono favorire indirettamente l’insorgenza di colite alterando il microbiota intestinale e facilitando la proliferazione di C. difficile. Gli antinfiammatori non steroidei (FANS), come ibuprofene e diclofenac, possono invece danneggiare direttamente la mucosa intestinale, compromettendone i meccanismi protettivi e aumentando la permeabilità della barriera epiteliale. In alcuni pazienti possono determinare ulcerazioni e infiammazione del colon.

Altri medicinali, tra cui gli inibitori della pompa protonica, gli antidepressivi inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina e le statine, sono stati associati alla colite microscopica. Tuttavia, un’associazione epidemiologica non dimostra necessariamente un rapporto causale.

Una revisione sistematica con metanalisi condotta su 13 studi, comprendenti complessivamente 304.482 partecipanti, ha rilevato un’associazione tra l’impiego di queste categorie farmacologiche e la colite microscopica quando i pazienti venivano confrontati con controlli della popolazione generale. L’associazione risultava invece assente o notevolmente attenuata quando il confronto veniva effettuato con persone affette da diarrea ma senza colite microscopica. Questo risultato suggerisce che una parte delle associazioni osservate possa dipendere da fattori confondenti e non da un effetto causale diretto dei medicinali (Tarar et al., 2023).

Un’altra possibile causa farmacologica è rappresentata dal micofenolato mofetile, immunosoppressore utilizzato soprattutto nella prevenzione del rigetto dopo trapianto d’organo e nel trattamento di alcune malattie autoimmuni. In alcuni pazienti può provocare un danno della mucosa intestinale, caratterizzato da alterazioni delle ghiandole intestinali, infiammazione e aumento della morte cellulare programmata, detta apoptosi. Le lesioni possono assomigliare a quelle osservate in altre malattie infiammatorie del colon, rendendo talvolta difficile la diagnosi differenziale. Queste caratteristiche sono documentate anche in un caso clinico accompagnato da revisione mirata della letteratura (Farooqi et al., 2020).

Una categoria particolarmente importante di coliti iatrogene è quella associata agli inibitori dei checkpoint immunitari, farmaci utilizzati in oncologia per potenziare la risposta del sistema immunitario contro le cellule tumorali. Tra questi figurano ipilimumab, nivolumab e pembrolizumab.

Questi medicinali agiscono interferendo con i meccanismi che normalmente limitano l’attivazione dei linfociti T. Sebbene tale azione favorisca il riconoscimento delle cellule tumorali, può anche provocare reazioni immunitarie contro i tessuti sani, compresa la mucosa intestinale.

Il rischio di colite varia in funzione del farmaco e dello schema terapeutico, risultando generalmente maggiore con alcune combinazioni di immunoterapici. Anche la presenza di malattie autoimmuni preesistenti e le caratteristiche del microbiota intestinale possono influenzare la suscettibilità individuale (Zoghbi et al., 2024).

Colite da radioterapia

La radioterapia addominale o pelvica può provocare un danno infiammatorio dell’intestino quando una parte del colon o del retto viene esposta alle radiazioni ionizzanti utilizzate per trattare una neoplasia.

Il danno può manifestarsi durante il trattamento oppure comparire a distanza di mesi o anni. Nella fase acuta, le radiazioni danneggiano soprattutto le cellule epiteliali intestinali, che si rinnovano rapidamente, provocando infiammazione, alterazioni dell’assorbimento e compromissione della barriera mucosa.

Nelle forme croniche assumono maggiore importanza le alterazioni dei piccoli vasi sanguigni, la riduzione dell’ossigenazione dei tessuti e la fibrosi, cioè l’accumulo eccessivo di tessuto connettivo che può irrigidire e restringere la parete intestinale.

La probabilità e la gravità del danno dipendono dalla dose complessiva di radiazioni, dal volume di intestino irradiato, dalle tecniche utilizzate e dalla presenza di altri fattori di rischio individuali. Il retto è particolarmente esposto durante la radioterapia pelvica, ma possono essere coinvolti anche altri segmenti del colon (Bhatia et al., 2024).

Cause immunomediate: la colite microscopica

La colite microscopica è una forma di infiammazione cronica del colon che comprende principalmente due varianti: la colite linfocitica e la colite collagenosica. La prima è caratterizzata da un aumento dei linfociti nell’epitelio intestinale, mentre la seconda presenta un ispessimento dello strato di collagene situato immediatamente al di sotto dell’epitelio.

La sua origine non è completamente chiarita. Le conoscenze attuali indicano un meccanismo multifattoriale, nel quale interagiscono predisposizione genetica, alterazioni della risposta immunitaria, fattori ambientali e modificazioni del microbiota intestinale.

La colite microscopica è associata più frequentemente ad alcune malattie autoimmuni, tra cui celiachia, tiroiditi autoimmuni, diabete mellito di tipo 1 e artrite reumatoide. Queste associazioni suggeriscono il coinvolgimento di meccanismi immunitari comuni, ma non dimostrano che una di queste malattie sia direttamente responsabile dell’insorgenza della colite (Nielsen et al., 2022; Miehlke et al., 2021).

Anche il fumo di sigaretta è associato a un aumento del rischio. Le linee guida europee riportano inoltre associazioni con l’impiego di alcune categorie farmacologiche, pur sottolineando la difficoltà di dimostrare un rapporto causale certo. La malattia sembra quindi svilupparsi in soggetti predisposti, nei quali diversi fattori possono contribuire all’attivazione di una risposta infiammatoria anomala (Miehlke et al., 2021).

Colite neutropenica e immunodepressione

La colite neutropenica, chiamata anche enterocolite neutropenica o tiflite quando interessa prevalentemente il cieco, è una complicanza grave che può manifestarsi nei pazienti con una marcata riduzione dei neutrofili, cellule del sistema immunitario fondamentali per la difesa contro le infezioni.

Si osserva soprattutto nei pazienti sottoposti a chemioterapia intensiva per neoplasie ematologiche, ma può comparire anche in altre condizioni di immunodepressione.

La sua origine è multifattoriale. Il danno alla mucosa intestinale, provocato anche dai trattamenti citotossici, compromette la barriera che normalmente separa i microrganismi intestinali dai tessuti profondi. Contemporaneamente, la neutropenia riduce la capacità dell’organismo di controllare la proliferazione e l’invasione microbica.

Ne può derivare un processo infiammatorio particolarmente aggressivo, con edema, ulcerazioni, emorragie e possibile necrosi della parete intestinale. Il cieco e il colon destro sono le sedi più frequentemente coinvolte, sebbene l’infiammazione possa estendersi ad altri segmenti intestinali (Xia, Zhang, 2019).

Fattori predisponenti e cause non identificabili

L’insorgenza di una colite dipende spesso dall’interazione tra un fattore scatenante e una condizione individuale di suscettibilità.

L’età avanzata, per esempio, aumenta la probabilità di colite ischemica per la maggiore frequenza di malattie cardiovascolari, mentre la compromissione del sistema immunitario favorisce alcune infezioni opportunistiche e forme particolarmente severe di infiammazione intestinale.

Anche il microbiota intestinale può influenzare la risposta dell’organismo. Le alterazioni della sua composizione, comunemente indicate con il termine disbiosi, possono modificare l’equilibrio tra microrganismi, barriera epiteliale e sistema immunitario. Tuttavia, nelle coliti non infettive il ruolo della disbiosi non è sempre chiaramente definito: può rappresentare un fattore predisponente, una conseguenza dell’infiammazione oppure entrambe le condizioni (Zoghbi et al., 2024; Nielsen et al., 2022).

In alcuni pazienti, nonostante gli accertamenti, non è possibile identificare con certezza la causa dell’infiammazione. In queste circostanze può essere utilizzata una diagnosi descrittiva di colite non specificata, che non indica una malattia autonoma con un’origine particolare, ma segnala l’impossibilità di attribuire il quadro infiammatorio a una categoria eziologica definita.

È importante, infine, distinguere la colite dalle condizioni funzionali intestinali, come la sindrome dell’intestino irritabile, che possono provocare dolore addominale e alterazioni dell’alvo senza essere necessariamente accompagnate da un’infiammazione documentabile della mucosa.