Colite
Farmaci e terapie
Quali farmaci per la Colite?
Il trattamento della colite dipende principalmente dalla causa dell’infiammazione, dalla gravità dei sintomi e dalle condizioni generali del paziente. Poiché il termine colite comprende malattie intestinali di origine infettiva, ischemica, microscopica, farmacologica o immunomediata, non esiste una terapia unica efficace per tutte le forme.
Alcune coliti acute si risolvono spontaneamente con misure di supporto, mentre altre richiedono antibiotici, corticosteroidi o trattamenti specialistici. Nei casi più gravi, soprattutto quando l’infiammazione provoca danni estesi alla parete intestinale, può essere necessario il ricovero ospedaliero e, raramente, un intervento chirurgico.
La scelta terapeutica deve quindi essere preceduta da un’adeguata valutazione diagnostica. In particolare, è importante distinguere le forme infettive da quelle non infettive, poiché farmaci utili in alcune condizioni, come i corticosteroidi, possono risultare inappropriati o pericolosi in presenza di determinate infezioni.
Trattamento di supporto e controllo dei sintomi
La correzione della disidratazione rappresenta uno degli interventi più importanti nelle coliti accompagnate da diarrea, soprattutto quando le scariche sono frequenti o associate a vomito.
Nelle forme lievi o moderate, la reidratazione può essere effettuata mediante soluzioni reidratanti orali, contenenti acqua, glucosio ed elettroliti in proporzioni definite per favorire l’assorbimento intestinale. Nei pazienti con disidratazione grave, alterazioni della coscienza o incapacità di assumere liquidi per bocca può essere necessaria la somministrazione endovenosa di soluzioni saline bilanciate o fisiologiche (Shane et al., 2017).
L’alimentazione deve essere adattata alla tolleranza individuale. Nelle coliti acute non complicate, dopo aver corretto la disidratazione, è generalmente consigliabile riprendere gradualmente un’alimentazione adeguata, evitando digiuni prolungati e restrizioni non necessarie. Nei pazienti con sintomi intensi possono essere temporaneamente preferiti pasti piccoli e facilmente digeribili, mentre l’esclusione di specifici alimenti deve dipendere dalle caratteristiche cliniche e dalla tolleranza personale.
I farmaci antidiarroici, come la loperamide, possono ridurre la frequenza delle evacuazioni, ma non trattano la causa dell’infiammazione. Il loro impiego deve essere valutato con prudenza e generalmente evitato in presenza di febbre elevata, diarrea ematica, sospetta colite invasiva o rischio di megacolon tossico, una grave dilatazione del colon associata a compromissione sistemica (Shane et al., 2017).
Anche gli antispastici possono offrire un sollievo sintomatico in situazioni selezionate, ma non costituiscono una terapia specifica della colite. Il dolore addominale intenso o progressivo non deve essere trattato esclusivamente con farmaci sintomatici senza averne chiarito l’origine.
Terapia delle coliti infettive
Nelle coliti infettive, la necessità di una terapia antimicrobica dipende dal microrganismo responsabile e dalla gravità della malattia. Molte infezioni intestinali acute sono autolimitanti e richiedono soltanto reidratazione, correzione delle perdite elettrolitiche e monitoraggio clinico.
Gli antibiotici non devono essere prescritti indiscriminatamente. In alcune infezioni batteriche possono abbreviare la durata della malattia o ridurre il rischio di complicanze, mentre in altre risultano inutili o potenzialmente dannosi.
Per esempio, nelle infezioni gravi da Campylobacter può essere indicata l’azitromicina, un antibiotico appartenente alla classe dei macrolidi. Nelle infezioni da Shigella, la scelta può comprendere azitromicina o altri antibiotici, in funzione della sensibilità del batterio e delle resistenze locali. Le infezioni da Salmonella non tifoidea, invece, generalmente non richiedono antibiotici nei pazienti immunocompetenti con malattia non complicata, mentre il trattamento può essere necessario nelle forme invasive o nei soggetti particolarmente vulnerabili (Shane et al., 2017).
Una particolare attenzione è richiesta nelle infezioni da Escherichia coli produttore di tossina Shiga (STEC). In queste condizioni, soprattutto quando è coinvolta la tossina Shiga 2, gli antibiotici devono essere evitati per il possibile aumento del rischio di sindrome emolitico-uremica, una complicanza caratterizzata da anemia emolitica, riduzione delle piastrine e danno renale acuto (Shane et al., 2017).
Nelle coliti di origine parassitaria si utilizzano farmaci specifici per il microrganismo identificato. La giardiasi, per esempio, può essere trattata con tinidazolo, metronidazolo o nitazoxanide, mentre l’amebiasi invasiva richiede un trattamento tissutale seguito da un farmaco attivo sulle forme intestinali residue. La scelta dipende dalla diagnosi microbiologica e dalle caratteristiche del paziente.
Colite da Clostridioides difficile
Una forma particolarmente importante è la colite associata a Clostridioides difficile, un batterio capace di proliferare nell’intestino soprattutto dopo trattamenti antibiotici che alterano il microbiota intestinale.
Il trattamento delle infezioni non fulminanti si basa principalmente su fidaxomicina o vancomicina somministrate per via orale. Le linee guida IDSA/SHEA del 2021 indicano una preferenza condizionata per la fidaxomicina, soprattutto per la minore frequenza di recidive rispetto alla vancomicina, che rimane comunque un’alternativa efficace (Johnson et al., 2021).
Nelle forme fulminanti, caratterizzate da ipotensione, shock, ileo o megacolon, è necessario un trattamento ospedaliero urgente. La terapia può comprendere vancomicina orale o tramite sondino nasogastrico, associata a metronidazolo endovenoso; in presenza di ileo può essere considerata anche la somministrazione rettale di vancomicina. Le complicanze più gravi richiedono una valutazione chirurgica tempestiva (Johnson et al., 2021).
Le recidive rappresentano un problema clinico rilevante. Nei pazienti con episodi ripetuti possono essere utilizzati regimi specifici di fidaxomicina o vancomicina e, in casi selezionati, terapie dirette al ripristino del microbiota intestinale.
Il trapianto di microbiota fecale consiste nell’introduzione nell’intestino di una comunità di microrganismi provenienti da donatori accuratamente selezionati. Accanto alla procedura tradizionale sono state sviluppate preparazioni standardizzate di microbiota. Studi clinici controllati, tra cui quello su SER-109, hanno dimostrato una riduzione delle recidive dopo il trattamento antibiotico, sebbene disponibilità e autorizzazioni delle diverse preparazioni varino tra i Paesi (Fischer et al., 2026; Peery et al., 2024; Feuerstadt et al., 2022).
Le terapie basate sul microbiota devono essere effettuate in centri qualificati, rispettando rigorosi criteri di selezione e sicurezza, per limitare il rischio di trasmissione di microrganismi patogeni.
Terapia della colite ischemica
La colite ischemica deriva da una riduzione dell’apporto di sangue alla parete del colon. Il trattamento ha l’obiettivo di ristabilire un’adeguata perfusione intestinale, correggere i fattori che hanno provocato l’ischemia e prevenire complicanze.
Nelle forme lievi o moderate, la terapia è prevalentemente conservativa e comprende la somministrazione di liquidi per via endovenosa, la correzione dell’ipotensione e degli squilibri elettrolitici, il monitoraggio clinico e, quando necessario, un periodo di riposo intestinale. Devono inoltre essere individuate e trattate eventuali condizioni favorenti, come aritmie cardiache, disidratazione o riduzione della pressione arteriosa.
Nelle forme moderate o gravi possono essere prescritti antibiotici ad ampio spettro, soprattutto quando esiste il rischio di compromissione della barriera intestinale e di traslocazione batterica, ossia del passaggio di microrganismi intestinali verso tessuti normalmente sterili. Tuttavia, le prove cliniche a sostegno dell’efficacia degli antibiotici nella colite ischemica sono limitate e la decisione deve essere individualizzata (Hung et al., 2019).
La maggior parte dei pazienti con ischemia lieve e transitoria migliora con il trattamento di supporto. Nei casi in cui compaiano necrosi intestinale, perforazione, peritonite o deterioramento clinico nonostante la terapia, può essere necessario un intervento chirurgico per rimuovere il segmento di colon irreversibilmente danneggiato.
La chirurgia può essere indicata anche in alcune complicanze tardive, come le stenosi ischemiche, restringimenti permanenti del lume intestinale provocati dalla cicatrizzazione della parete. Il trattamento della colite ischemica richiede pertanto un’attenta valutazione della gravità e, nelle forme più impegnative, la collaborazione tra gastroenterologo, chirurgo e altri specialisti (Hung et al., 2019).
Terapia della colite microscopica
La colite microscopica comprende principalmente la colite collagenosica e quella linfocitica. Entrambe sono caratterizzate generalmente da diarrea acquosa cronica e da alterazioni istologiche della mucosa del colon, spesso non visibili durante la colonscopia.
Il farmaco di riferimento è la budesonide, un corticosteroide con elevata attività antinfiammatoria locale e ridotta disponibilità sistemica rispetto ad altri corticosteroidi orali. Nelle forme attive viene generalmente utilizzata alla dose di 9 mg al giorno per circa 6–8 settimane, secondo le indicazioni cliniche e le caratteristiche del paziente (Miehlke et al., 2021).
Le linee guida europee riportano che, negli studi controllati sulla colite collagenosica, circa l’81% dei pazienti trattati con budesonide ha ottenuto una risposta clinica dopo 6–8 settimane, rispetto al 36% dei pazienti trattati con placebo. Risultati favorevoli sono stati osservati anche nella colite linfocitica, sebbene le evidenze siano meno numerose (Miehlke et al., 2021).
Uno studio randomizzato sulla colite microscopica incompleta, una variante che presenta alterazioni istologiche meno marcate rispetto alle forme classiche, ha inoltre documentato benefici della budesonide su alcuni parametri clinici, pur senza raggiungere l’obiettivo primario di efficacia con significatività statistica. Questo risultato conferma l’importanza di distinguere la solidità delle prove disponibili per le diverse varianti della malattia (Münch et al., 2021).
Dopo la sospensione del trattamento possono verificarsi recidive. Nei pazienti con ricomparsa frequente dei sintomi può essere necessario un trattamento di mantenimento con la dose minima efficace di budesonide, accompagnato dal monitoraggio degli eventuali effetti indesiderati, soprattutto in caso di utilizzo prolungato.
Nei casi selezionati possono essere impiegati farmaci sintomatici come la loperamide oppure, quando si sospetta un concomitante malassorbimento degli acidi biliari, sequestranti come la colestiramina. Nei pazienti con malattia refrattaria, cioè resistente ai trattamenti convenzionali, possono essere valutate terapie immunomodulanti o biologiche presso centri specialistici, ma le evidenze a sostegno di questi interventi sono più limitate (Miehlke et al., 2021).
È inoltre importante rivalutare i farmaci potenzialmente associati alla comparsa della colite microscopica, tra cui alcuni antinfiammatori non steroidei e inibitori della pompa protonica. L’eventuale sospensione o sostituzione deve essere decisa dal medico, considerando il rapporto temporale tra assunzione e comparsa dei sintomi e la necessità clinica del trattamento.
Terapia delle coliti iatrogene e immunomediate
Le coliti iatrogene sono provocate da farmaci o trattamenti medici. Il loro trattamento dipende dal meccanismo responsabile del danno intestinale e dalla gravità dell’infiammazione.
Quando una colite è attribuibile a un farmaco, il primo intervento consiste generalmente nella rivalutazione della terapia sospettata, con eventuale sospensione, riduzione della dose o sostituzione del medicinale, se clinicamente possibile. Non tutte le coliti farmacologiche richiedono corticosteroidi o altri antinfiammatori: in alcune forme, l’eliminazione del fattore responsabile e le misure di supporto possono essere sufficienti.
Una particolare categoria è rappresentata dalle coliti associate agli inibitori dei checkpoint immunitari, farmaci utilizzati in oncologia per potenziare la risposta immunitaria contro le cellule tumorali. Tra questi figurano medicinali diretti contro le proteine CTLA-4, PD-1 e PD-L1.
Nelle forme lievi può essere sufficiente il trattamento sintomatico, accompagnato da un’attenta sorveglianza clinica. Nelle forme moderate o gravi è generalmente necessario sospendere temporaneamente l’immunoterapia e iniziare corticosteroidi sistemici, come prednisone o metilprednisolone, dopo aver escluso le principali cause infettive.
Quando la risposta ai corticosteroidi è insufficiente, possono essere utilizzati farmaci biologici come infliximab, un anticorpo monoclonale diretto contro il fattore di necrosi tumorale alfa (TNF-α), oppure vedolizumab, che agisce selettivamente sui meccanismi di migrazione dei linfociti verso l’intestino. La scelta dipende dalla gravità della colite, dalle controindicazioni e dalle condizioni oncologiche del paziente (Haanen et al., 2022; Hashash et al., 2021).
Il trattamento deve essere coordinato tra oncologo e gastroenterologo. La ripresa dell’immunoterapia dopo un episodio di colite richiede una valutazione individuale del rischio di recidiva e dei benefici oncologici attesi.
Anche la radioterapia addominale o pelvica può provocare infiammazione e danno intestinale. Nelle forme acute prevalgono le misure di supporto e il controllo della diarrea, mentre nelle forme croniche, soprattutto in presenza di sanguinamento da lesioni vascolari della mucosa, possono essere necessari trattamenti endoscopici specialistici.
Corticosteroidi, immunosoppressori e farmaci biologici
I corticosteroidi, gli immunosoppressori e i farmaci biologici hanno un ruolo importante nel trattamento di alcune coliti non infettive, ma non devono essere considerati farmaci utilizzabili indistintamente in tutte le forme.
I corticosteroidi riducono l’attività infiammatoria e possono essere impiegati nella colite microscopica e in alcune coliti immunomediate. Gli immunosoppressori e i farmaci biologici agiscono invece su specifici meccanismi della risposta immunitaria e vengono riservati a condizioni selezionate, generalmente quando la malattia è grave, persistente o resistente ai trattamenti iniziali.
La mesalazina, o acido 5-aminosalicilico, è un antinfiammatorio intestinale ampiamente utilizzato nella colite ulcerosa, ma non rappresenta una terapia generale della colite non specificata. Analogamente, farmaci come infliximab, vedolizumab e altri immunomodulatori avanzati devono essere prescritti in relazione a una diagnosi precisa e a indicazioni terapeutiche definite.
Nelle coliti infettive non trattate, l’impiego improprio di farmaci immunosoppressori può favorire il peggioramento dell’infezione. Prima di iniziare queste terapie è pertanto indispensabile una valutazione clinica appropriata (Haanen et al., 2022; Miehlke et al., 2021).
Probiotici e terapie del microbiota intestinale
Il microbiota intestinale è costituito dall’insieme dei microrganismi che colonizzano l’intestino e contribuiscono alla digestione, alla protezione contro i patogeni e alla regolazione della risposta immunitaria.
Le alterazioni del microbiota possono accompagnare diverse forme di colite, soprattutto quelle associate a infezioni o trattamenti antibiotici. Questo ha favorito lo studio di probiotici, prebiotici e terapie dirette al ripristino delle comunità microbiche intestinali.
I probiotici sono preparazioni contenenti microrganismi vivi che, quando somministrati in quantità adeguate, possono apportare benefici specifici alla salute. Tuttavia, la loro efficacia dipende dal ceppo utilizzato, dalla dose e dalla condizione clinica. Non esistono prove sufficienti per raccomandare genericamente i probiotici come trattamento di tutte le forme di colite.
Le terapie basate sul microbiota hanno invece acquisito un ruolo più definito nella prevenzione delle recidive dell’infezione da Clostridioides difficile, come dimostrato da studi clinici controllati e recepito dalle linee guida gastroenterologiche (Fischer et al., 2026; Peery et al., 2024; Feuerstadt et al., 2022).
Il trapianto di microbiota fecale non deve essere considerato una terapia standard per la colite non specificata o per le altre forme di colite prive di indicazioni validate. Inoltre, nei pazienti immunodepressi o con condizioni cliniche particolarmente complesse, la somministrazione di preparazioni microbiche richiede specifiche precauzioni.
Trattamento delle complicanze e ricorso alla chirurgia
La maggior parte delle coliti non richiede un intervento chirurgico. Tuttavia, alcune complicanze possono rendere necessarie procedure invasive o il ricovero in unità specialistiche.
Le principali situazioni che richiedono una valutazione urgente comprendono la perforazione intestinale, la necrosi della parete del colon, la peritonite, il megacolon tossico, il sanguinamento importante e la compromissione emodinamica.
Nelle forme più gravi, il trattamento comprende la stabilizzazione delle condizioni generali, la correzione della disidratazione e degli squilibri metabolici, l’eventuale terapia antimicrobica e il monitoraggio dell’evoluzione clinica. Quando il danno intestinale è irreversibile, può essere necessaria una resezione chirurgica del tratto di colon interessato (Hung et al., 2021).
La necessità di un intervento dipende dalla causa della colite, dalla presenza di complicanze e dalla risposta alle terapie conservative. Un riconoscimento precoce dei segni di gravità permette di ridurre il rischio di evoluzione verso condizioni potenzialmente letali.
Follow-up e prevenzione delle recidive
Il controllo successivo al trattamento dipende dalla forma di colite diagnosticata. Nelle infezioni intestinali acute non complicate, la completa risoluzione dei sintomi generalmente non richiede ulteriori indagini. Al contrario, nelle forme persistenti, recidivanti o complicate può essere necessario un programma di follow-up clinico e, in situazioni selezionate, endoscopico.
Nella colite microscopica, il monitoraggio è rivolto soprattutto alla frequenza delle evacuazioni, alla qualità della vita e all’eventuale ricomparsa dei sintomi dopo la sospensione della budesonide. Nelle coliti ischemiche più gravi è importante valutare l’eventuale comparsa di stenosi o altre complicanze tardive.
Nelle coliti associate a farmaci è essenziale rivalutare periodicamente la necessità delle terapie potenzialmente responsabili. Nei pazienti con infezione ricorrente da Clostridioides difficile, invece, la prevenzione delle recidive richiede particolare attenzione all’uso appropriato degli antibiotici e, quando indicato, alle terapie di ripristino del microbiota (Fischer et al., 2026; Miehlke et al., 2021; Hung et al., 2021).
In conclusione, il trattamento della colite deve essere personalizzato in base alla causa e alla gravità della malattia. La reidratazione e le misure di supporto sono fondamentali nelle forme acute, mentre antibiotici, corticosteroidi, farmaci biologici e terapie del microbiota trovano indicazioni specifiche. L’obiettivo terapeutico non è soltanto alleviare i sintomi, ma risolvere, quando possibile, la causa dell’infiammazione, prevenire le complicanze e ridurre il rischio di recidiva.
