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Dermatite

Farmaci e terapie


         

Quali farmaci per la Dermatite?

Il trattamento della dermatite è essenzialmente sintomatico. La scelta della terapia dipende dalla sede, dall’estensione, dalla gravità, dalla causa della dermatite, se nota, e dal rischio di recidiva.

La terapia topica è finalizzata alla riduzione dell’infiammazione cutanea, a garantire i processi di guarigione dell’epidermide, a contrastare il prurito e ridurre il rischio di riacutizzazione.

In alcuni casi (ad esempio in caso di dermatiti molto estese, sovrainfezioni batteriche, assenza di risposta alla terapia topica) il trattamento è sistemico.

Trattamento topico della dermatite
In caso di dermatite acuta, la terapia topica si basa sull’utilizzo di impacchi di soluzioni acquose antisettiche, antibiotici topici e corticosteroidi topici.

Le soluzioni antisettiche possono essere a base di ipoclorito di sodio, examidina, clorexidina, nitrato d’argento allo 0,5% o permanganato di potassio 1/20.000 (l’examidina e la clorexidina possono causare sensibilizzazione; il nitrato d’argento e il permanganato di potassio non provocano sensibilizzazione ma possono macchiare). Tali soluzioni, come anche il ricorso agli antibiotici topici, servono per evitare lo sviluppo di sovrainfezioni batteriche. Le soluzioni acquose sono particolarmente indicate in caso di dermatite essudativa perché tendono ad asciugare, ma devono essere utilizzate solo per qualche giorno, per evitare il rischio di seccare troppo la pelle.

I corticosteroidi topici sono classificati a seconda della loro potenza antinfiammatoria, che può variare dipendentemente dall’eccipiente usato nella preparazione. A parità, quindi, di concentrazione, una stessa molecola può comparire in classi di potenza diversa a seconda dell’eccipiente utilizzato come veicolo. Secondo la classificazione in sette classi, i corticosteroidi possono essere suddivisi in (Fabbri et al., 2014):

1) Superpotenti

2) Molto potenti

3) Potenti A

4) Potenti B

5) Potenza media

6) potenza minima A

7) Potenza minima

In genere una singola applicazione quotidiana è sufficiente perché il corticosteroide si accumula nello strato corneo, a formare come una sorta di riserva, da dove lentamente passa negli strati più profondi dell’epidermide, fino al derma. Questo effetto è più marcato dove lo strato corneo è più spesso, come nelle zone palmo-plantari e in quelle dove la pelle ha subito un processo di lichenificazione. A seconda del tipo di eccipiente utilizzato come veicolo del corticosteroide, in commercio si possono trovare creme, unguenti, gel, lozioni e schiume e, come già detto, l’eccipiente può influenzare l’assorbimento del corticosteroide e la sua efficacia. Lozioni e gel sono meno lipofili della crema, a sua volta meno lipofila e occlusiva dell’unguento. Le creme in genere sono indicate nella fase acuta ed essudativa della dermatite, le lozioni e i gel nelle aree ricche di peli. Inoltre, l’applicazione di un corticosteroide in occlusione (coprendo la cute su cui è stato applicato il farmaco topico) aumenta l’assorbimento del farmaco di 10-100 volte. Il pannolino per lattanti o incontinenti svolge una funzione di occlusione in caso di applicazione di un farmaco topico (Fabbri et al., 2014).

I corticosteroidi topici devono essere applicati per 4-5 giorni, una volta al giorno, come trattamento iniziale per eliminare/controllare l’infiammazione cutanea che caratterizza la fase acuta della dermatite. La dose giornaliera di farmaco da somministrare è calcolata empiricamente e corrisponde alla quantità di farmaco spremuta dal tubo per la lunghezza della falangetta (terza e ultima falange) dell’indice della mano di un adulto. Questa quantità corrisponde approssimativamente a 0,5 g di crema ed è sufficiente a ricoprire una superficie pari a 2 mani (Fabbri et al., 2014). Successivamente, quando la fase acuta dell’infiammazione è superata e inizia la fase di riparazione cutanea, i corticosteroidi devono essere eliminati progressivamente - ad esempio iniziando a somministrali a giorni alterni, quindi una volta ogni due giorni, poi una volta ogni tre giorni - e sostituiti con topici protettivi. L’uso complessivo dei corticosteroidi topici non deve superare i 7-14 giorni per evitare il rischio di tachifilassi (tolleranza acuta verso un farmaco che pertanto perde di efficacia) e atrofia cutanea e per minimizzare gli effetti collaterali tipici di questi farmaci. Infatti, sebbene la somministrazione topica limiti l’assorbimento sistemico di un farmaco, quest’ultimo non può essere escluso. La quantità di corticosteroide che può passare in circolo dipende dalla sede di pelle trattata (l’avambraccio è la più delicata da questo punto di vista), dallo stato della cute (l’assorbimento è maggiore in presenza di lesioni e/o, assottigliamento cutaneo e a livello delle mucose), dal grado di idratazione e dall’età (il neonato è più a rischio di effetti sistemici per il minor rapporto tra peso e superficie corporea).

Il rischio di soppressione ipotalamo-ipofisi-surrene, uno degli effetti avversi di classe dei corticosteroidi, dipende dalla potenza del corticosteroide stesso. Nel caso del clobetasolo propionato, il corticosteroide più potente attualmente disponibile sul mercato, l’applicazione di 2 g al giorno per via topica sono sufficienti per indurre soppressione del surrene dopo pochi giorni (la dose massima raccomandata nell’adulto è di 50 g alla settimana) (Fabbri et al., 2014).

I corticosteroidi topici possono causare una dermatite allergica da contatto.

Nei pazienti che non possono utilizzare i corticosteroidi perché sensibilizzati a questi farmaci è possibile ricorrere agli inibitori della calcineurina tacrolimus e pimecrolimus (Saurat et al., 2006). Entrambi approvati in pazienti adulti e pediatrici (età > 2 anni), il primo è disponibile in prodotti a concentrazione dello 0,03% per i bambini e allo 0,1% per gli adulti, il secondo in prodotti con concentrazione dello 0,1% indipendentemente dall’età. Gli inibitori della calcineurina non devono essere associati ad esposizione solare intensa e a fototerapia; in caso di fotoesposizione la pelle deve essere adeguatamente protetta. Sono molto efficaci nel contrastare il prurito fin dalla prima settimana di terapia e possiedono un rischio di tachifilassi ed effetto rebound (esacerbazione dei sintomi alla sospensione) minimo. Possono sostituire i corticosteroidi topici in tutte le forme di dermatite atopica; il pimecrolimus anche in quelle molto gravi, che richiedono una terapia sistemica. La durata raccomandata del trattamento con tacrolimus o pimecrolimus è di circa 2-3 settimane; nella dermatite atopica, che è considerata una malattia cronica, possono essere utilizzati per diversi mesi, con due applicazioni alla settimana (come anche i corticosteroidi topici) (Fabbri et el., 2014).

Anche la scelta dei prodotti emolienti (creme o unguenti) dipende dal ripo di dermatite, dall’area della pelle interessata (se la cute è molto spessa è preferibile l’unguento alla crema perché più persistente, eventualmente utilizzato in occlusione) e dallo stadio di evoluzione della malattia (stadio acuto, stadio squamoso) (Fabbri et al., 2014; Saurat et al., 2006).

Nella dermatite cronica, La terapia topica è finalizzata a ridurre il processo infiammatorio cronico e l’iperplasia dell’epidermide, pertanto i corticosteroidi topici sono utilizzati per un periodo più lungo, rispetto al trattamento in acuto, e ricorrendo a molecole più potenti. Uno schema di riferimento può essere il seguente: applicazione quotidiana per una settimana, seguita da un’applicazione a giorni alterni fino a risoluzione della dermatite, quindi un’applicazione ogni tre giorni per circa 2 settimane. Durante la fase di sospensione del corticosteroide, è indicato utilizzare una crema idratante (ad esempio l’eccipiente dello steroide), eventualmente insieme ad un preparato a base di catrame o ittiolo. Questi ultimi sono particolarmente indicati per le dermatiti croniche lichenificate (Fabbri et al., 2014; Saurat et al., 2006).

A seconda della sede della dermatite può variare il tipo di corticosteroide utilizzato (per volto, genitali, pieghe preferire un corticosteroide poco potente) o la via di somministrazione (per le piante dei piedi o il palmo delle mani, dove la pelle è più spessa, potrebbe essere opportuno ricorrere alla somministrazione orale e non topica del corticosteroide) (Saurat et al., 2006).

Trattamento sistemico della dermatite
Il trattamento sistemico di una dermatite si basa sull’uso di antistaminici, antibiotici, corticosteroidi, immunosoppressori e raggi ultravioletti.

Gli antistaminici sono impegati per controllare il prurito associato alla dermatite. Il prurito intenso può causare escoriazioni della pelle e favorire lo sviluppo di infezioni batteriche.

Gli antibiotici per via sistemica sono indicati quando si sviluppa un’infezione batterica, non controllabile con una terapia antibotica topica.

I corticosteroidi per via sistemica possono essere impiegati per trattamenti di breve durata, quando il rischio di un’esacerbazione della dermatite alla sospensione del corticosteroide è limitato. In alcuni casi (dermatite estesa) può essere utile somministrare il corticosteroide per bolo (Saurat et al., 2006).

I farmaci immunosoppressori, in particolare la ciclosporina A e l’azatioprina (uso off label), possono rappresentare una valida alternativa terapeutica nelle forme di dermatite particolarmente severe (Lee et al., 2015; Schram et al., 2011). L’azatioprina ha evidenziato efficacia terapeutica nel trattamento della dermatite atopica, sebbene il farmaco non sia approvato per quest’indicazione (Hughes et al., 2008; Meggitt et al., 2006; Berth-Jones et al., 2002). La ciclosporina A è approvata per il trattamento della dermatite atopica grave. La dose raccomdantata è di 2,5-5 mg/kg/die da dividere in due somministrazioni giornaliere. La durata del trattamento è di 8 settimane, ma in alcuni casi può essere necessario prolungare la terapia anche fino a 3-6 mesi. In quest’ultimo caso il trattamento deve essere associato ad un attento monitoraggio per ridurre il rischio di reazioni avverse (nefrotossicità, ipertensione, iperlipidemia, ipertricosi, cancerogenicità) che causano la sospensione del farmaco in un’elevata percentuale di pazienti (van der Schaft et al., 2015; Haw et al., 2010). La ciclosporina A agisce come immunosoppressore inibendo la maturazione e proliferazione dei linfociti T e la loro produzione di citochine infiammatorie. Il trattamento con ciclosporina A può essere ripetuto se necessario; in genere la dose di farmaco necessaria a controllare la malattia è minore di quella necessaria per indurre remissione. La terapia infatti richiede una dose iniziale elevata, indicativamente 4-5 mg/kg/die, e, una volta ottenuto il controllo dei sintomi clinici, una dose di mantenimento inferiore, pari a 2,5-3 mg/kg/die. La riduzione del dosaggio dovrebbe avvenire molto lentamente. Negli studi a lungo termine, l’intensità delle recidive è risultata inferiore rispetto all’episodio acuto dopo trattamento con ciclosporina A. Non sono stati segnalati episodi di rebound alla sospensione del farmaco, evento frequente con i corticosteroidi orali (Fabbri et al., 2014).

L’impiego di raggi ultravioletti è indicato soprattutto in caso di dermatiti croniche diffuse, o a carico del palmo della mano o della pianta del piede, nella fase in cui la terapia topica corticosteroidea è progressivamente ridotta, per consolidare la remissione della malattia. I raggi UV inducono l’apoptosi (morte programmata) delle cellule infiammatorie, influenzano il rilascio di citochine e inibiscono le cellule di Langerhans, cellule del sistema immunitario che si trovano nella pelle e nelle mucose e che fanno parte del gruppo di cellule che facilitano il riconoscimento degli antigeni da parte del sistema immunitario (cellule presentanti l’antigene). Inoltre i raggi UV riducono la concentrazione di batteri sulla superficie della pelle (azione antimicrobica) e il rilascio di tossine da parte dello Staphylococcus aureus (Fabbri et al., 2014). I raggi UV impiegati nella terapia delle dermatiti rientrano nella banda 290-400 nm (raggi UVA e UVB). Nella dermatite atopica acuta sono risultati più efficaci i raggi UVA1 (340-400 nm), mentre nella forma cronica gli UVB a banda stretta (picco a 311-313 nm) (Patrizi et al., 2017). La terapia con raggi UV può essere associata alla somministrazione di farmaci fotosensibilizzanti (psoraleni) che potenziano l’azione della luce ultravioletta (fotochemioterapia). Gli psoraleni attivati dalla luce si legano al DNA delle cellule colpite causandone la morte. Poichè, comunque, non è stato ancora chiarito se l’uso dei raggi UV possa indurre una trasformazione in senso neoplastico delle cellule, la scelta di questo tipo di trattamento, che rimane una terapia di seconda linea, deve essere attentamente valutato sul singolo paziente (Patrizi et al., 2017).