Diabete Mellito

Prevenzione

Come prevenire il Diabete Mellito?

Nei pazienti con diabete mellito di tipo 1 o forme di diabete dovuto a difetti genetici parlare di prevenzione primaria diventa difficile per l’esordio improvviso della malattia e/o per la causa che lo determina. Di seguito ci focalizzeremo, pertanto, sulla prevenzione del diabete di tipo 2 e sul diabete gestazionale.

Il diabete di tipo 2 e il diabete gestazionale riconoscono fattori causali non modificabili - quali l’età, la familiarità, precedenti eventi di diabete gestazionale – e fattori modificabili – quali sedentarietà, alimentazione non corretta, sovrappeso o obesità. Ed è proprio su questi ultimi che si articolano gli interventi di prevenzione primaria del diabete.

Spesso l’insorgenza della malattia è preceduta da alterazioni del metabolismo del glucosio quali intolleranza al glucosio, insulino resistenza e dislipidemia. Nei pazienti con intolleranza al glucosio (IGT) svolgere attività fisica regolare e ridurre il peso corporeo (8 pazienti su 10 è sovrappeso o obeso sono risultati una strategia efficace per prevenire o ritardare la manifestazione del diabete. Sebbene le evidenze scientifiche siano più scarse è probabile che le stesse raccomandazioni siano valide anche in caso di alterata glicemia a digiuno (IFG) e di emoglobina glicata alta in assenza di diabete (Standard per la Cura del Diabete Meliito, AMD e SID, 2018). Inoltre, nei pazienti sovrappeso o obesi con resistenza all’insulina, la perdita di peso può ripristinate la sensibilità all’insulina.

Stile di vita
Cambiare il proprio stile di vita riducendo la sedentarietà in favore di un’attività fisica regolare e adottando un regime alimentare sulla tipologia della dieta mediterranea ha effetti positivi sui pazienti a rischio di sviluppare il diabete mellito di tipo 2. Attività fisica regolare (20-30 minuti al giorno oppure 150 minuti alla settimana) e cambiamenti nel tipo di alimentazione, da soli o in associazione, sono risultati efficaci in pazienti con alterata tolleranza glucidica (IGT) nel diminuire, a 6 anni di distanza dall’intervento, l’incidenza cumulativa di diabete di tipo 2 con una riduzione del rischio di sviluppare la malattia (incidenza cumulativa di diabete a 6 anni: 41,1% vs 43,8% vs 46% vs 67,7% rispettivamente con l’esercizio fisico, la dieta, l’esercizio fisico più dieta e gruppo di controllo) (Pan et al., 1997).

La riduzione del peso corporeo di almeno il 5%, raggiunto con il potenziamento dell’attività fisica e con un’alimentazione adeguata, in persone con età media di 50 anni e intolleranza al glucosio (IGT), ha determinato una riduzione del 58% del rischio di andare incontro a diabete mellito di tipo 2 (Lindstrom et al., 2003). Analoga riduzione del rischio è emersa in uno studio clinico che ha confrontato l’impatto dell’esercizio fisico (150 minuti di ginnastica alla settimana) e di una alimentazione ipocalorica (riduzione del peso corporeo almeno del 7%) rispetto a nessun cambiamento dello stile di vita oppure rispetto alla somministrazione del farmaco ipoglicemizzante metformina (850 mg 2 volte al giorno). Dopo un follow up medio di 2,8 anni la riduzione dell’incidenza di diabete mellito di tipo 2 è stata del 58% nel gruppo trattato con esercizio fisico e dieta e del 31% in quello trattato con metformina rispetto al gruppo di controllo. Sulla base dei risultati di questo studio clinico, ogni 6,9 persone trattate con programmi di intervento sullo stile di vita e ogni 13,9 persone trattate con metformina porterebbero, dopo 3 anni, a prevenire il diabete in una persona (Knowler et al., 2002).

Ai fini della prevenzione primaria del diabete l’attività fisica svolge un ruolo positivo anche quando si tratta di attività in casa o sul posto di lavoro, di passeggiate a piedi o in bicicletta. Rispetto ad uno stile di vita sedentaria, l’attività fisica intensa è risultata ridurre la mortalità cardiovascolare del 33% mentre l’attività fisica moderata ha impattato per un 17%.

L’American Diabetes Association, il National Cholesterol Education Programme Exper Panel e l’International Diabetes Federation considerano l’attività fisica svolta con regolarità un fattore di prevenzione sia primaria sia secondaria per le complicanze cardiovascolari nei pazienti con diabete mellito, per la mortalità per tutte le cause e la mortalità cardiovascolare (American Diabetes Association - ADA, 2003; JAMA, 2001; Diabet. Med., 2003; Wei et al., 2000).

Le evidenza cliniche suggeriscono un ruolo di prevenzione nello sviluppo del diabete tipo 2 per regimi alimentari a ridotto contenuti di grassi saturi e che prediligono cibi ricchi in fibre (verdura, frutta, cereali non raffinati) e con basso indice glicemico.

Per indice glicemico si intende la velocità con cui aumenta la concentrazione del glucosio nel sangue dopo aver mangiato una determina quantità di cibo (50 g). L’indice glicemico può cambiare, all’interno dello stesso tipo di alimento (es. pasta) a seconda della varietà (es. pasta integrale), a seconda del modo con cui è cucinato (ingredienti aggiunti) e dal grado di maturazione dell’alimento stesso. Il prodotto dell’indice glicemico per la percentuale di carboidrati presenti in un alimento, espresso in percentuale fornisce il carico glicemico di un alimento. A seconda del carico glicemico verrà rilasciata più o meno insulina.

I carboidrati, cioè gli alimenti che contengono una prevalenza di zuccheri (pasta, pane, etc), sono quelli con indice glicemico e carico glicemico maggiore. Nella frutta e verdura, gli zuccheri sono spesso combinati alle fibre che ne rallentano l’assorbimento. In base alle evidenze disponibili, comunque, non ci sono indicazioni per suggerire diete a basso contenuti di carboidrati (<130 g/die) nelle persone con diabete. Piuttosto l’alimentazione dovrebbe essere bilanciata in modo da fornire la corretta quantità di calorie spese con le normali attività quotidiane. Poichè la quantità giornaliera di calorie varia da individuo ad individuo, la dieta deve essere “personalizzata“ (Madonato, 1995).

Anche il tipo di grassi presenti nella dieta inflenza il rischio di diabete di tipo 2: diversi studi clinici hanno evidenziato un aumento del rischio associato agli acidi grassi saturi e una riduzione del rischio con gli acidi grassi insaturi (mono o polinsaturi). In particolare, la dieta mediterranea ricca di acidi grassi monoinsaturi è risultata in grado di prevenire il diabete di tipo 2 (Salas-Salvado et al., 2011 e 2016; Bloomfield et al., 2016).

Sulla base dei risultati dei due studi clinici di prevenzione primaria del diabete di tipo 2, Finnish Diabetes Prevention Study o DPS e Diabetes Prevention Program o DPP, un programma di attività fisica adeguato, un regime alimentare caratterizzato da un ridotto apporto di grassi saturi e un aumento del consumo di fibre vegetali e, se indicato, una riduzione del peso corporeo costituiscono i cardini fondamentali per un corretto stile di vita finalizzato a ridurre il rischio di diabete in pazienti con alterata tolleranza al glucosio. Negli studi clinici, inoltre, gli effetti positivi di riduzione del rischio di diabete associati ai cambiamenti dello stile di vita si sono mantenuti nel tempo anche dopo la fase attiva di intervento (Lindstrom et al., 2006 e 2006a; Knowler et al., 2002). Dopo 10 anni l’incidenza di diabete era diminuita del 34% rispetto al placebo nel gruppo di pazienti che aveva aderito al cambiamento dello stile di vita nonostante la riduzione del peso fosse contenuta (2 kg) (Diabetes Prevention Program Research Group, 2009).

Diversi studi clinici hanno valutato l’uso di farmaci ipoglicemizzanti (metformina, troglitazone, rosiglitazone, acarbosio, agonisti recettoriali del GLP-1 in monoterapia o in associazione a SGLT2 inibitori) e di orlistat come opzione terapeutica in prevenzione primaria nei pazienti a rischio (con alterata tolleranza al glucosio o alterata glicemia a digiuno). Sebbene i farmaci presi in considerazione siano risultati efficaci, l’effetto di prevenzione non è risultato superiore a quello raggiungibile con un adeguato stile di vita, pertanto le linee guida non raccomandano l’uso della terapia farmacologica in sostituzione o in aggiunta alle modifiche dello stile di vita nella prevenzione primaria del diabete di tipo 2 (Standard Italiani per la Cura del Diabete Mellito, AMD e SID, 2018).

Chirurgia bariatrica
Nei pazienti obesi, alcuni studi clinici hanno valutato l’impatto della chirurgia bariatrica sulla prevenzione del diabete di tipo 2. La chirurgia bariatrica comprende procedure chirurgiche atte a ridurre il volume gastrico e/o modificare i processi digestivi per diminuire l’assorbimento degli alimenti. Tali procedure sono risultate più efficaci dell’adozione di un adeguato stile di vita (dieta più esercizio fisico) nel prevenire il diabete mellito di tipo 2 nei pazienti obesi.