Difterite
Diagnosi
Come si diagnostica la Difterite?
Gli esami disponibili per diagnosticare la difterite comprendono:
- anamnesi epidemiologica
- esame microbiologico
- ricerca gene tox
- ricerca tossina difterica
La diagnosi della difterite si basa sull'integrazione tra sospetto clinico, anamnesi epidemiologica e conferma microbiologica. Nella forma respiratoria il riconoscimento deve essere particolarmente rapido, perché il ritardo nella somministrazione dell'antitossina può aumentare il rischio di complicanze sistemiche. Per questo motivo, quando il quadro clinico è fortemente suggestivo, gli accertamenti microbiologici sono indispensabili per confermare la diagnosi, ma la loro esecuzione non deve ritardare le misure terapeutiche e di sanità pubblica necessarie (Sharma et al., 2019).
Il sospetto clinico
La diagnosi deve essere presa in considerazione soprattutto di fronte a una faringite o tonsillite associata alla comparsa della caratteristica pseudomembrana bianco-grigiastra, spessa e aderente ai tessuti sottostanti, che tende a sanguinare se viene rimossa. Febbre generalmente moderata, disfagia, linfoadenopatia cervicale e, nelle forme più severe, marcato edema dei tessuti molli del collo con il caratteristico aspetto a “collo taurino” (bull neck) rafforzano il sospetto di difterite respiratoria. Il coinvolgimento laringeo può manifestarsi con raucedine, stridore e difficoltà respiratoria (Sharma et al., 2019).
L'anamnesi epidemiologica contribuisce alla valutazione diagnostica. Devono essere considerate la storia vaccinale e l'eventuale mancata esecuzione dei richiami, il contatto con un caso noto o sospetto, la provenienza o il recente soggiorno in aree nelle quali la difterite continua a circolare e l'appartenenza a comunità nelle quali siano stati identificati casi. La vaccinazione non permette tuttavia di escludere completamente l'infezione: l'immunizzazione con tossoide protegge soprattutto dalla malattia mediata dalla tossina, ma non impedisce necessariamente la colonizzazione da parte di C. diphtheriae (Truelove et al., 2020).
La difterite cutanea pone maggiori difficoltà diagnostiche perché le sue manifestazioni sono meno specifiche. Deve essere considerata in presenza di un'ulcera cronica o di lenta guarigione, talvolta ricoperta da una membrana o da materiale grigiastro, soprattutto quando siano presenti fattori epidemiologici compatibili. La lesione può inoltre essere colonizzata o coinfettata da altri batteri, rendendo il solo aspetto clinico insufficiente per formulare la diagnosi.
Come si raccolgono i campioni?
La conferma microbiologica richiede un campionamento appropriato, da effettuare preferibilmente prima dell'inizio della terapia antibiotica, senza tuttavia ritardare il trattamento quando il sospetto clinico di difterite respiratoria è elevato.
Nella forma respiratoria vengono prelevati tamponi dalla faringe e dal naso e, quando è presente una pseudomembrana, il campione deve interessare la zona della lesione e in particolare i suoi margini o il tessuto sottostante. La raccolta di materiale biologico deve essere effettuata con cautela, evitando manovre traumatiche sulla pseudomembrana.
Nella sospetta difterite cutanea il materiale viene invece prelevato direttamente dalla lesione, soprattutto dal fondo e dai margini dell'ulcera. La possibilità di una contemporanea colonizzazione respiratoria rende inoltre appropriata, nel contesto diagnostico ed epidemiologico, la valutazione delle sedi respiratorie.
È importante che il laboratorio venga informato del sospetto di difterite, perché l'isolamento e la caratterizzazione dei corinebatteri potenzialmente tossigenici richiedono procedure microbiologiche specifiche.
Coltura e identificazione del batterio
La diagnosi microbiologica tradizionale si basa sull'isolamento in coltura del microrganismo. Corynebacterium diphtheriae può essere coltivato utilizzando terreni selettivi e differenziali, compresi terreni contenenti tellurito, sui quali i corinebatteri del complesso difterico possono sviluppare colonie caratteristiche. L'isolamento permette successivamente di identificare il microrganismo e, soprattutto, di eseguire gli accertamenti necessari per stabilirne la tossigenicità (Melnikov et al., 2023; Sharma et al., 2019).
Le moderne tecniche di laboratorio possono integrare i metodi biochimici tradizionali con sistemi automatizzati e spettrometria di massa MALDI-TOF (Matrix-Assisted Laser Desorption/Ionization Time-Of-Flight). L'identificazione della specie, tuttavia, rappresenta soltanto una parte del percorso diagnostico: stabilire che nel campione è presente C. diphtheriae non permette ancora di concludere che il ceppo produca la tossina responsabile della difterite classica.
Questo passaggio è fondamentale perché infezioni clinicamente rilevanti possono essere sostenute anche da ceppi non tossigenici e perché la produzione della tossina costituisce un determinante essenziale del rischio di complicanze sistemiche.
Ricerca del gene tox mediante PCR
Le metodiche molecolari, in particolare la polymerase chain reaction (PCR) e la real-time PCR, consentono di ricercare rapidamente il gene tox, che codifica la tossina difterica. Queste metodiche hanno notevolmente aumentato la rapidità con cui è possibile riconoscere un ceppo potenzialmente tossigenico e rappresentano uno strumento importante nei laboratori di riferimento (Sisay et al., 2026).
È però necessario interpretarne correttamente il risultato. Una PCR positiva per il gene tox dimostra la presenza della sequenza genetica, ma non necessariamente che il batterio produca una tossina biologicamente attiva.
Esistono infatti ceppi definiti NTTB (non-toxigenic toxin gene-bearing), che possiedono il gene tox, o almeno sequenze riconosciute dai test molecolari, senza esprimere una tossina funzionale. Questo fenomeno era già stato documentato clinicamente (Billard-Pomares et al., 2017) ed è stato ulteriormente caratterizzato da studi recenti. Alcuni ricercatori, per esempio, hanno descritto un isolato di C. diphtheriae positivo alla PCR per tox ma negativo alla produzione della tossina; il sequenziamento genomico ha dimostrato l'interruzione del gene tox da parte della sequenza di inserzione IS1132 (Dudakova et al., 2026).
Di conseguenza, PCR positiva per tox e dimostrazione della tossigenicità non sono sinonimi.
Come si dimostra che il batterio produce realmente la tossina?
La caratterizzazione diagnostica di un ceppo potenzialmente tossigenico richiede la dimostrazione dell'effettiva produzione della tossina difterica.
Il metodo fenotipico tradizionale di riferimento è l'Elek test, un test di immunoprecipitazione nel quale la tossina prodotta dal batterio diffonde nel terreno e reagisce con l'antitossina difterica formando caratteristiche linee di precipitazione. Il test permette quindi di distinguere un ceppo che possiede semplicemente il gene tox da un ceppo che esprime effettivamente la tossina (Sharma et al., 2019).
La necessità di associare indagine molecolare e dimostrazione fenotipica della tossigenicità è particolarmente importante proprio a causa dell'esistenza dei ceppi NTTB (Dudakova et al., 2026; Sisay et al., 2026).
L'Elek test richiede tuttavia esperienza specifica, standardizzazione e tempi tecnici non trascurabili e viene generalmente effettuato nei laboratori di riferimento. Sono state pertanto sviluppate metodiche immunologiche più rapide. Alcuni ricercatori hanno valutato un lateral flow immunoassay (LFIA) per la rilevazione della tossina direttamente dalle colture batteriche: nello studio, condotto su 322 colture di corinebatteri, il test ha mostrato una sensibilità diagnostica del 99,35% e una specificità del 100%, consentendo di abbreviare sensibilmente il percorso diagnostico (Melnikov et al., 2023). Questi sistemi rappresentano una prospettiva importante per rendere più rapida e accessibile la conferma della tossigenicità, ma la loro disponibilità e integrazione negli algoritmi diagnostici possono variare tra i diversi sistemi sanitari.
Il sequenziamento genomico serve per la diagnosi?
Il whole-genome sequencing (WGS), o sequenziamento dell'intero genoma, ha assunto un ruolo crescente nella caratterizzazione di C. diphtheriae. Non rappresenta normalmente l'esame di prima linea nel paziente con sospetta difterite, ma può essere estremamente utile nei laboratori di riferimento per caratterizzare ceppi insoliti, analizzare focolai epidemici e chiarire risultati discordanti tra PCR e test fenotipici.
Un esempio significativo è rappresentato proprio dai ceppi NTTB: il sequenziamento può dimostrare mutazioni, delezioni o interruzioni del gene tox che spiegano perché un ceppo PCR-positivo non produca tossina. Il sequenziamento a lettura corta e lunga è usato per identificare l'interruzione del gene tox in un ceppo risultato positivo alla PCR ma negativo all'Elek test (Dudakova et al., 2026).
Il WGS ha inoltre un'importante funzione epidemiologica perché permette di confrontare geneticamente gli isolati, ricostruire le catene di trasmissione e identificare cluster epidemici. Si tratta quindi soprattutto di uno strumento di caratterizzazione microbiologica avanzata e sorveglianza, piuttosto che di un sostituto della valutazione clinica, della coltura e della determinazione della tossigenicità.
Gli esami del sangue sono utili?
Non esiste un comune esame ematico capace di confermare da solo la diagnosi di difterite. Emocromo, indici infiammatori, funzionalità renale ed epatica possono essere utilizzati per valutare le condizioni generali del paziente e l'eventuale coinvolgimento sistemico, ma non sono specifici per la malattia.
Analogamente, la misurazione degli anticorpi contro la tossina difterica non costituisce normalmente il metodo con cui si conferma un episodio acuto. La sierologia trova maggiore applicazione nella valutazione dell'immunità antitossina e negli studi epidemiologici o immunologici. La diagnosi eziologica dell'infezione acuta si fonda invece sulla dimostrazione del microrganismo e sulla caratterizzazione della sua capacità di produrre tossina.
Come si valutano le possibili complicanze?
Una volta posta o fortemente sospettata la diagnosi, gli accertamenti non devono limitarsi all'identificazione del batterio. Poiché la tossina difterica può provocare soprattutto miocardite e neuropatia, è necessario ricercare precocemente eventuali segni di interessamento sistemico.
Particolare attenzione deve essere dedicata alla funzione cardiaca. Elettrocardiogramma, monitoraggio del ritmo cardiaco e determinazione dei biomarcatori di danno miocardico possono essere indicati nei pazienti con difterite respiratoria o malattia tossigenica; ulteriori accertamenti cardiologici, compresa l'ecocardiografia, dipendono dal quadro clinico. La valutazione neurologica deve essere ripetuta nel tempo perché alcune neuropatie difteriche possono manifestarsi in maniera ritardata, quando le manifestazioni locali sono già in regressione.
Nelle forme respiratorie è inoltre fondamentale valutare continuamente la pervietà delle vie aeree. Stridore, dispnea, progressione della pseudomembrana o marcato edema cervicale possono indicare un'imminente compromissione respiratoria e richiedere una gestione urgente.
Con quali malattie deve essere distinta la difterite?
La diagnosi differenziale della difterite respiratoria comprende soprattutto le altre cause di faringotonsillite e di formazione di essudati o membrane faringee. Tra queste rientrano la faringite streptococcica, la mononucleosi infettiva, le infezioni virali delle alte vie respiratorie e altre infezioni batteriche o micotiche in grado di produrre lesioni pseudomembranose.
La combinazione tra pseudomembrana tenacemente aderente, tendenza al sanguinamento dopo tentativo di distacco, linfoadenopatia cervicale, edema del collo e contesto epidemiologico compatibile deve tuttavia far considerare immediatamente la difterite.
Nella forma cutanea la diagnosi differenziale è ancora più ampia e comprende ulcere batteriche, infezioni da Staphylococcus aureus o Streptococcus pyogenes, lesioni traumatiche infette e altre dermatosi ulcerative. La presenza contemporanea di altri microrganismi non esclude C. diphtheriae, motivo per cui l'esame colturale della lesione assume particolare importanza.
Diagnosi clinica e conferma di laboratorio: perché bisogna agire subito?
La peculiarità della diagnosi della difterite è che il sospetto clinico precede necessariamente la conferma definitiva di laboratorio. La coltura, l'identificazione della specie, la ricerca del gene tox e soprattutto la dimostrazione fenotipica della produzione di tossina richiedono tempi incompatibili con l'attesa terapeutica nei casi respiratori fortemente suggestivi.
Questo principio deriva dal meccanismo stesso della malattia: l'antitossina può neutralizzare la tossina ancora libera, mentre non è in grado di eliminare gli effetti della tossina che si è già legata alle cellule. La conferma microbiologica è quindi indispensabile, ma non deve ritardare il trattamento di un caso clinicamente sospetto (Sharma et al., 2019).
Il percorso diagnostico può essere riassunto concettualmente in tre passaggi: riconoscere clinicamente ed epidemiologicamente il possibile caso di difterite; isolare e identificare il Corynebacterium responsabile e ricercare il gene tox; infine stabilire se il ceppo produca effettivamente tossina attraverso un test fenotipico appropriato. Questa distinzione tra identificazione del batterio, presenza del gene e produzione della tossina rappresenta il punto centrale della moderna diagnosi microbiologica della difterite.
