Difterite
Prevenzione
Come prevenire la Difterite?
La difterite è una malattia in larga misura prevenibile attraverso la vaccinazione, che rappresenta il principale strumento per evitare le manifestazioni cliniche e soprattutto le conseguenze gravi dell'azione della tossina difterica. La prevenzione non si esaurisce tuttavia nella vaccinazione: quando viene identificato un caso, sono essenziali l'isolamento, la ricerca e la sorveglianza dei contatti, la profilassi antibiotica e la verifica dello stato vaccinale. Questa combinazione è necessaria perché il vaccino protegge principalmente dagli effetti della tossina ma non impedisce completamente la colonizzazione delle mucose da parte di Corynebacterium diphtheriae né, di conseguenza, la possibilità di trasmettere il microrganismo (Truelove et al., 2020; Sharma et al., 2019).
La vaccinazione contro la difterite
Il vaccino contro la difterite non contiene il batterio vivo, ma il tossoide difterico, ottenuto inattivando la tossina in modo da eliminarne la tossicità preservandone la capacità di stimolare una risposta immunitaria. Gli anticorpi prodotti in seguito alla vaccinazione sono diretti contro la tossina e possono neutralizzarla prima che questa si leghi alle cellule dell'organismo.
La vaccinazione antidifterica viene generalmente somministrata attraverso preparazioni combinate che comprendono anche gli antigeni contro tetano e pertosse e, in età pediatrica, possono essere associate ad altri vaccini. Le formulazioni destinate al bambino contengono una quantità maggiore di tossoide difterico, mentre quelle utilizzate per i richiami nell'adolescente e nell'adulto contengono una dose antigenica ridotta.
L'efficacia della vaccinazione è elevata. Nella revisione sistematica e analisi aggregata di Truelove e colleghi, la somministrazione di tre dosi di vaccino contenente tossoide difterico è risultata associata a una protezione stimata dell'87% contro la malattia sintomatica e a una riduzione della trasmissione di circa il 60% (Truelove et al., 2020).
La vaccinazione ha quindi profondamente modificato l'epidemiologia della difterite, trasformandola da una delle più importanti malattie infettive dell'infanzia a una patologia oggi rara nei Paesi con elevate coperture vaccinali.
Perché sono necessarie più dosi?
La protezione non deriva normalmente da una singola somministrazione. È necessaria una serie primaria di vaccinazioni, seguita da dosi di richiamo che consentono di consolidare e mantenere nel tempo la memoria immunologica e concentrazioni sufficienti di anticorpi neutralizzanti.
L'importanza del numero di dosi è confermata dalla revisione sistematica di Kitamura e colleghi, che ha analizzato la persistenza degli anticorpi in relazione al numero di vaccinazioni ricevute. I risultati indicano che la durata della protezione aumenta progressivamente con il completamento delle dosi previste e dei successivi richiami (Kitamura et al., 2022). Le stime ottenute da popolazioni differenti devono essere interpretate con cautela, ma mostrano chiaramente che una vaccinazione incompleta determina una protezione meno duratura.
Per questo motivo l'obiettivo della prevenzione non è semplicemente “essere stati vaccinati” in passato, ma completare il ciclo vaccinale previsto e mantenere nel tempo una protezione adeguata.
Come viene effettuata la vaccinazione in Italia?
In Italia la vaccinazione antidifterica è inserita nel calendario vaccinale nazionale e segue un approccio life-course, cioè esteso dall'infanzia all'età adulta.
La vaccinazione primaria viene iniziata nel primo anno di vita mediante vaccini combinati contenenti il tossoide difterico. Dopo il ciclo primario sono previsti richiami nell'età prescolare e nell'adolescenza; nell'adulto la protezione viene mantenuta mediante vaccini a contenuto antigenico ridotto, generalmente combinati contro difterite, tetano e pertosse (Bechini et al., 2024; Bechini et al., 2022).
Nel contesto italiano, i richiami contro difterite, tetano e pertosse sono raccomandati ogni dieci anni nell'adulto. La loro applicazione pratica rimane tuttavia inferiore a quella auspicabile: un'analisi delle strategie vaccinali regionali italiane ha evidenziato una scarsa adesione al richiamo decennale nell'età adulta (Lecce et al., 2022).
Questo aspetto è particolarmente rilevante perché l'elevata copertura vaccinale raggiunta nell'infanzia non garantisce automaticamente un livello uniforme di immunità nella popolazione adulta.
La protezione diminuisce con il passare degli anni?
Sì. Le concentrazioni degli anticorpi antitossina tendono a diminuire progressivamente dopo la vaccinazione, anche se la velocità con cui ciò avviene varia in funzione del numero di dosi ricevute, dell'età, del tempo trascorso dall'ultimo richiamo e delle caratteristiche individuali.
Una revisione sistematica quantitativa ha stimato che la persistenza dell'immunità aumenta sensibilmente con il numero complessivo delle dosi ricevute, fornendo una base immunologica alla strategia dei richiami (Kitamura et al., 2022).
Il problema riguarda soprattutto la popolazione adulta e anziana. Gli studi europei mostrano infatti che una quota significativa degli adulti presenta concentrazioni di anticorpi antidifterici inferiori ai livelli considerati protettivi e che questa proporzione tende ad aumentare nelle fasce di età più avanzate (Weinberger, 2017).
Questa situazione non significa che tutti i soggetti con titoli anticorpali bassi siano completamente privi di memoria immunologica, ma evidenzia l'importanza di mantenere aggiornato il calendario vaccinale nel corso della vita.
Vaccinarsi impedisce anche di trasmettere il batterio?
Non completamente. Questa è una caratteristica importante della vaccinazione antidifterica.
Il tossoide induce anticorpi diretti contro la tossina, ma non determina necessariamente un'immunità sterilizzante contro C. diphtheriae. Una persona vaccinata può quindi, in determinate circostanze, essere colonizzata da un ceppo tossigenico senza sviluppare la forma grave della malattia e può potenzialmente trasmettere il batterio ad altre persone.
Truelove e colleghi hanno stimato che la vaccinazione riduce significativamente anche la trasmissione, ma non la elimina (Truelove et al., 2020). Sono inoltre documentati episodi di trasmissione di C. diphtheriae tossigenico da parte di persone completamente immunizzate. Nel Regno Unito, per esempio, è stata documentata la trasmissione di un ceppo tossigenico da un giovane adulto completamente vaccinato, rientrato da un viaggio in Africa occidentale, a un contatto stretto che non aveva viaggiato recentemente (Edwards et al., 2018).
Questo spiega perché, quando viene identificato un caso di difterite, lo stato vaccinale dei contatti non è sufficiente per escludere il rischio di colonizzazione e non sostituisce le altre misure di sanità pubblica.
Come si previene la diffusione da una persona con difterite?
Un paziente con difterite causata da C. diphtheriae tossigenico deve essere sottoposto alle appropriate misure di isolamento per ridurre il rischio di trasmissione.
Nella forma respiratoria la diffusione avviene prevalentemente attraverso secrezioni respiratorie e contatti ravvicinati. Nella difterite cutanea il batterio può invece essere trasmesso attraverso il contatto con le lesioni o con materiale contaminato dalle loro secrezioni.
La terapia antibiotica contribuisce direttamente alla prevenzione perché riduce la colonizzazione e interrompe progressivamente la capacità del paziente di trasmettere il batterio. La fine dell'isolamento deve essere stabilita sulla base dei criteri microbiologici e di sanità pubblica previsti, documentando quando richiesto l'eradicazione del microrganismo.
Il controllo di un caso di difterite è quindi contemporaneamente un intervento terapeutico e un intervento di sanità pubblica.
Cosa bisogna fare con chi è stato a stretto contatto con un malato?
Quando viene identificato un caso di difterite tossigenica è necessario ricostruire rapidamente la rete dei contatti stretti. Rientrano generalmente in questa categoria le persone conviventi e quelle che hanno avuto un contatto ravvicinato e prolungato con il paziente o un'esposizione diretta alle sue secrezioni respiratorie o alle lesioni cutanee infette.
I contatti devono essere valutati clinicamente, sottoposti agli accertamenti microbiologici indicati e sorvegliati per l'eventuale comparsa di sintomi. Parallelamente deve essere verificata la loro storia vaccinale.
L'esperienza dei focolai contemporanei conferma l'importanza di questo approccio. Nel focolaio verificatosi tra richiedenti asilo in Inghilterra nel 2022, il controllo dell'infezione ha richiesto un intervento integrato comprendente identificazione dei casi, valutazione dei contatti, trattamento antibiotico, vaccinazione e sorveglianza epidemiologica (O'Boyle et al., 2023).
È prevista una profilassi antibiotica per i contatti?
Sì. I contatti stretti di un caso di difterite devono ricevere una chemioprofilassi antibiotica, anche quando sono vaccinati, perché – come detto – la vaccinazione non esclude la colonizzazione.
Gli antibiotici tradizionalmente utilizzati per la profilassi comprendono i macrolidi, in particolare l'eritromicina, oppure la penicillina. La scelta deve essere effettuata sulla base delle raccomandazioni sanitarie applicabili e, quando rilevante, dei dati sulla sensibilità antimicrobica.
La profilassi ha lo scopo di eliminare un'eventuale colonizzazione nasofaringea prima che possa determinare malattia o ulteriori trasmissioni. La sua importanza è stata documentata anche nella gestione di focolai di difterite cutanea: nell'episodio verificatosi in un centro per rifugiati di Auckland, i contatti ad alto rischio furono sottoposti a tamponi, chemioprofilassi e vaccinazione, consentendo di identificare anche un portatore asintomatico (Reynolds et al., 2016).
La profilassi antibiotica dei contatti non deve quindi essere confusa con il trattamento della malattia: costituisce una misura di prevenzione post-esposizione finalizzata soprattutto a interrompere la catena di trasmissione.
Un contatto già vaccinato deve ricevere un'altra dose?
La storia vaccinale deve essere verificata in tutti i contatti. Chi non ha completato il ciclo previsto deve iniziarlo o completarlo; per chi è già stato vaccinato, l'opportunità di una dose di richiamo dipende dal tempo trascorso dall'ultima vaccinazione e dalle indicazioni delle autorità sanitarie.
Vaccinazione e antibiotico svolgono infatti due funzioni differenti: l'antibiotico elimina l'eventuale colonizzazione presente in quel momento, mentre il vaccino protegge dalla malattia tossino-mediata presente e futura.
Per questo motivo un contatto vaccinato non deve essere considerato automaticamente privo di rischio e un contatto trattato con antibiotico non deve essere considerato automaticamente protetto per il futuro.
Chi ha già avuto la difterite è protetto per tutta la vita?
No. Avere contratto la difterite non garantisce necessariamente un'immunità protettiva duratura.
La quantità di tossina necessaria per provocare la malattia può infatti essere insufficiente a stimolare una risposta immunitaria capace di determinare livelli protettivi e persistenti di anticorpi. Di conseguenza, anche chi è guarito dalla difterite deve verificare e, se necessario, completare il proprio ciclo vaccinale durante la convalescenza (Sharma et al., 2019).
La precedente malattia non deve quindi essere considerata equivalente a una vaccinazione completa.
Viaggi e aree in cui la difterite circola ancora
Prima di un viaggio internazionale è opportuno verificare che il ciclo vaccinale contro la difterite sia completo e che i richiami previsti siano aggiornati, soprattutto quando la destinazione comprende Paesi o comunità nei quali continuano a verificarsi casi o focolai.
Il rischio non riguarda esclusivamente chi viaggia. La mobilità internazionale può reintrodurre ceppi tossigenici anche in Paesi nei quali la difterite è diventata rara. I recenti focolai europei mostrano che l'esistenza di elevate coperture vaccinali nazionali non elimina completamente la possibilità di casi importati e di trasmissione locale (O'Boyle et al., 2023).
La prevenzione della difterite deve pertanto essere considerata in una prospettiva globale: mantenere elevate coperture vaccinali, colmare le lacune di immunizzazione e garantire l'accesso alla vaccinazione nelle popolazioni vulnerabili rappresentano elementi essenziali per evitare la ricomparsa della malattia.
La prevenzione continua per tutta la vita
La drastica riduzione della difterite nei Paesi industrializzati può creare l'impressione che la malattia sia ormai scomparsa. In realtà C. diphtheriae tossigenico continua a circolare in diverse aree del mondo e può essere reintrodotto anche dove la malattia è diventata rara.
La strategia preventiva più efficace combina quindi elevata copertura vaccinale nell'infanzia, richiami appropriati nell'adolescenza e nell'età adulta, recupero delle vaccinazioni mancanti e rapido controllo dei casi e dei loro contatti.
Il successo della vaccinazione non deve inoltre portare a sottovalutare le altre misure preventive. Poiché il vaccino protegge principalmente dagli effetti della tossina e non impedisce completamente la colonizzazione, di fronte a un caso confermato rimangono indispensabili isolamento, ricerca dei contatti, sorveglianza microbiologica e profilassi antibiotica. È proprio l'integrazione tra immunizzazione individuale e controllo della trasmissione che ha permesso di rendere la difterite una malattia oggi largamente prevenibile.
