Dolore
Diagnosi
Come si diagnostica il Dolore?
La valutazione del dolore si avvale dei seguenti strumenti:
• anamnesi clinica globale del paziente
• valutazione quali-quantitativa del dolore
• diario del dolore
L’anamnesi, cioè la raccolta dei dati attraverso la descrizione del paziente del proprio stato di salute, consente al medico di orientare la diagnosi e di impostare la terapia antalgica.
La valutazione quali-quantitativa del dolore viene effettuata attraverso il ricorso a scale di misurazione validate dalla comunità scientifica che possono essere unidimensionali o multidimensionali.
In realtà, poichè il dolore è “un’esperienza emozionale e sensoriale“ (secondo la definizione della IASP Task Force on Taxonomy), la sua valutazione anche quando unidimensionale, riferita cioè al solo parametro quantitativo (intensità del dolore), è di fatto sempre multidimensionale perchè non può prescindere dalla sfera emozionale-affettiva-psicologica del paziente.
Le scale di valutazione unidimensionali sono utilizzate prevalentemente per la definizione del dolore acuto o in caso di riacutizzazione del dolore cronico; quelle multidimensionali per il dolore cronico.
Le scale di valutazione unidimensionali del dolore comprendono:
• Scala analogica visiva (VAS, Visual Analog Scale for Pain)
• Scala numerica (NRS, Numeric Rating Scale for Pain)
• Scala verbale (VRS, Verbal Rating Scale)
La scala analogica visiva VAS è costituita da una linea retta di 10 cm compresa fra due estremi: “nessun dolore“ e “dolore massimo possibile“. Il paziente definisce un punto che a suo giudizio rappresenta il grado di intensità del dolore, espresso in millimetri a partire dal punto di minima intensità del dolore. La scala VAS dà una buona valutazione del dolore nel breve periodo (ore) e correla bene con le altre scale unidimensionali e con il McGill Pain Questionnaire in caso di dolore acuto (Jensen et al., 1986; DeLoach et al., 1998; Reading, 1982). L’aspetto negativo è rappresentato dal fatto che la VAS richiede un’istruzione accurata del paziente (il 7-11% dei pazienti adulti e il 25% dei pazienti anziani non riescono ad utilizzare la VAS) (Price, 1994).
La scala numerica NRS è una scala che va da 0 a 10 dove gli estremi rappresentano rispettivamente l’assenza di dolore e l’esperienza massima di dolore. Indicativamente l’assegnazione di un punteggio compreso fra 0 e 4 corrisponde ad un dolore lieve, fra 5 e 6 un dolore di intensità moderata e fra 7 e 10 un dolore talmente forte da presentarsi come “emergenza“. La distinzione fra dolore lieve, moderato e grave e i corrispondenti punteggi sulla scala NRS può variare a seconda del tipo di dolore (Serlin et al., 1995; Jensen et al., 2001). La scala NRS è più intuitiva rispetto alla scala VES; solo il 2% dei pazienti ha difficoltà nel suo utilizzo (Mercadante, 2005).
La scala verbale VRS impiega degli aggettivi per quantificare il dolore: “nessun dolore“, “dolore lieve“, “dolore moderato“, etc. Questo tipo di scala presenta due problemi: il primo è rappresentato dal fatto che il passaggio da un grado all’altro della scala non corrisponde ad incrementi di intensità uguali fra loro e questo può dare adito ad interpretazioni non corrette; il secondo è rappresentato dal rischio di una eccessiva approssimazione nella rappresentazione dei gradi di intensità del dolore (preferibile quindi utilizzare scale con almeno 6 termini di descrizione) (Gracely et al., 1978 e 1978a).
Le scale di valutazione del dolore multidimensionali comprendono:
• McGill Pain Questionnaire (MPQ)
• Brief Pain Inventory (BPI)
Il McGill Pain Questionnaire (MPQ) è una scala a tre dimensioni – sensoriale, affettiva e valutativa, comprendente 78 descrittori del dolore (Melzack, 1975). Ognuna delle tre dimensioni presenta delle sottoclassi: 20 per la dimensione sensoriale, 5 per quella affettiva e 2 per quella valutativa. Ogni sottoclasse presenta da 2 a 6 termini in ordine crescente di intensità. L’uso della scala MPQ richiede al paziente di scegliere un termine per sottoclasse e di esprimere l’intensità del dolore in base ad una scala numerico-verbale.
La scala MPQ permette di ottenere 4 punteggi:
• Present Pain Index (PPI) (intensità del dolore espresso con la scala numerico-verbale)
• Number of Words Chosen (NWC) (corrispondente al numero di descrittori scelti dal paziente)
• Pain Rating Index (PRIr) (corrispondente all’ordine con cui sono stati selezionati i descrittori dal paziente)
• Pain Rating Index (PRIs) (corrispondente alla somma dei punteggi di ciascun descrittore selezionato dal paziente)
Il McGill Pain Questionnaire è disponibile anche in una versione ridotta (SF-MPQ) comprendente 15 descrittori, ognuno dei quali è associato ad una scala di intensità numerico-verbale a 4 punti (Melzack, 1987).
Il Brief Pain Inventory (BPI) prevede 7 aree di attività relative alla sfera fisica e psicosociale. Ogni attività è valutata secondo due dimensioni, intensità del dolore e impatto sulla vita quotidiana, e il punteggio è espresso attraverso l’uso di scale numeriche che vanno da 0 a 10. La misurazione dell’intensità del dolore è riferita alle 24 ore precedenti e al momento attuale. Il Brief Pain Inventory prevede anche l’uso di una scala che misura il sollievo del dolore (0-100%). Punteggi fino a 4 sono indicativi di un dolore che non interferisce con l’attività quotidiana, punteggi più alti si riferiscono ad un dolore che, progressivamente, impatta sulle normali abitudini di vita (Cleeland, Ryan, 1994).
La misurazione dell’intensità del dolore nel bambino è un ambito altamente specialistico (oltre 40 scale di misurazione differenti). Nel bambino fino a 4 anni, la valutazione “quantitativa“ del dolore viene effettuata sostanzialmente attraverso l’analisi del comportamento del bambino (es. COMFORT Scale) (Ambuel et al., 1992). A partire dai 5 anni, si utilizzano delle scale di misurazione che permettono al bambino, in maniera semplice e rapportata all’età, di esprimersi e di autovalutare il proprio dolore (es. scala delle faccine come la Scala di Bieri) (Bieri et al., 1990).
Il diario giornaliero serve al paziente per annotare come si manifesta il dolore nell’arco delle 24 ore e come la terapia antalgica incide sulle manifestazioni di dolore. Il diario quindi dovrebbe contenere informazioni relative alla qualità del dolore, alla sua localizzazione, alla frequenza, alla intensità e ai disturbi connessi. Dovrebbe contenere annotazioni riguardanti l’impatto del dolore sulla capacità del paziente di assolvere le normali attività quotidiane e sulla sua vita di relazione; se e come il dolore influenzi gli atteggiamenti del paziente. Sulla base dei dati raccolti attraverso il diario è poi possibile modificare opportunamente la cura: nella scelta dei farmaci, del dosaggio e della modalità di somministrazione.
