Epatite B

Trasmissione, sintomi, cura

Che cos'è l'Epatite B?

L’epatite B è una malattia infiammatoria del fegato di natura virale che può presentarsi in forma acuta o cronica.

La forma acuta dell’epatite B può evolvere in epatite fulminante (1-2% dei pazienti) con un tasso di mortalità compreso fra il 65% e il 95%.

La forma cronica dell’epatite B interessa circa il 5-10% degli adulti e il 90% dei bambini. Il 30-50% dei bambini con epatite B contratta in età prescolare diventa portatore cronico; negli adulti questa percentuale si attesta attorno al 6-10%. Le persone che diventano portatori di epatite B sono potenzialmente contagiosi.

L’epatite B cronica è presente in due forme cliniche a seconda della presenza (almeno 6 mesi) o assenza nel sangue di una proteina specifica del virus (antigene HBeAg). L’epatite B cronica può evolvere a fibrosi, cirrosi o carcinoma epatico.

L’epatite B è causata dal virus HBV (famiglia Hepadnaviridae) per contatto con i fluidi corporei (sangue, secrezioni vaginali, sperma).

Rappresenta uno dei maggiori problemi sanitari a livello mondiale e la più grave forma di epatite in termini di diffusione dell’infezione e complicanze sul lungo periodo (WHO, 2012).

Oltre all’epatite B ci sono altre forme di epatite: epatite A, epatite C, epatite D, epatite E e epatite G.

L’epatite A è causata dal virus HAV (famiglia Picornaviridae) per trasmissione oro-fecale; è un processo infiammatorio generalmente acuto, che non cronicizza. Non esiste pertanto lo stato di “portatore sano” per l’epatite A.

L’epatite C, causata dal virus HCV (famiglia Flavivirus), era stata inizialmente identificata come epatite “non A non B”. Si trasmette attraverso il sangue e per via percutanea. Ha un decorso subdolo perché quasi completamente asintomatica. E’ caratterizzata da un elevato grado di cronicizzazione (il 60-80% dei pazienti evolve in epatite cronica) ed è responsabile di circa la metà delle epatopatie croniche in Italia.

L’epatite D è causata dal virus HDV (famiglia Deltaviridae), si trasmette con modalità analoghe a quelle dell’epatite B (liquidi corporei) e l’infezione è circoscritta esclusivamente alle persone infettate con il virus B dell’epatite. La presenza del virus HDV si associa ad un decorso più grave per l’epatite B.

L’epatite E è causata dal virus HEV (famiglia Hepeviridae) per trasmissione oro-fecale: la sorgente di infezione principale è l’acqua contaminata. L’epatite E presenta un’elevata frequenza di forme fulminanti (1-12%); non sono note forme croniche.

L’epatite G è causata dal virus HGV (famiglia Flavivirus). Le modalità di trasmissione sono simili a quelle dell’epatite C (trasfusione di sangue o derivati) e spesso si trova associata al virus HBV o HCV.

In Italia il SEIEVA (Sistema epidemiologico integrato dell’epatite virale acuta) rileva circa 10.000 casi di epatite all’anno, con le seguenti percentuali: 52% epatite A; 31% epatite B; 10% epatite A, non B, non C (attualmente identificata come epatite E); 7% epatite C.

Secondo i dati SEIEVA relativi all’Italia, fino al 1985 l’incidenza di epatite B era pari a 12 casi per 100.000 abitanti, con prevalenza dei casi nella fascia di età compresa tra i 15-24 anni; dal 1993 si è osservata una diminuzione significativa dei casi, 3/100.000 abitanti, che è andata ulteriormente riducendosi, per attestarsi sui 2 casi ogni 100.000 con uno spostamento in avanti della fascia di età più colpita, >/= 25 anni (rapporto Istisan, 06/12).

Nel mondo i casi di epatite B sono stimati in circa 2 milioni all’anno. Il numero totale di persone che sono state infettate dal virus dell’epatite B è stimato in circa 2 miliardi, mentre circa 240 milioni sono in una condizione di portatori cronici. In base alla percentuale di soggetti positivi all’antigene virale HBsAg, i paesi sono classificati in elevata endemia (=/> 8%), endemia intermedia (2-7%) e bassa endemia (<2%) (WHO, 2009). La prevalenza della malattia si attesta sullo 0,5% in Europa e Stati Uniti e arriva al 10% nei paesi dell’Asia. In Asia, l’infezione viene contratta nella maggior parte dei casi in età pediatrica e l’8-10% degli adulti è portatore cronico: il tumore al fegato causato dal virus HBV rappresenta la terza causa di morte negli uomini e la principale causa di tumore nelle donne. In Medio Oriente e in India il 2-5% della popolazione è portatore cronico del virus HBV, mentre in Europa occidentale e in Nord America la percentuale scende all’1% (WHO, 2012).

L’epatite B è trasmessa attraverso il contatto con sangue, liquido seminale e secrezioni vaginali di individui infetti; la malattia è trasmissibile durante il parto, da madre a figlio (trasmissione verticale). L’epatite B non viene trasmessa attraverso cibo e acqua, l’uso di posate, l’allattamento, il bacio, la tosse o lo starnuto, la stretta di mano o l’abbraccio.

L’incubazione della malattia è di 30-180 giorni.

Nei paesi in via di sviluppo, la trasmissione dell’infezione avviene soprattutto in caso di parto, nella prima infanzia (convivenza con familiari infetti), utilizzo di siringhe e trasfusione di sangue in condizioni non ottimali, rapporti sessuali non protetti. Nei paesi sviluppati, la trasmissione del virus dell’epatite B avviene principalmente nella fascia di età dei giovani adulti per rapporti sessuali non protetti e per scambio di siringhe. L’epatite B costituisce uno dei principali rischi di infezione occupazionale per gli operatori sanitari.

La maggior parte delle persone che contraggono l’infezione in età adulta, circa il 90%, elimina il virus mediamente in 6 mesi (infezione acuta), la restante parte, circa il 10%, non riesce ad eliminare completamente il virus e sviluppa la forma cronica della malattia. Circa un quarto degli adulti che sono stati infettati da bambini e che ha sviluppato la forma cronica della malattia muore per cirrosi o cancro al fegato. Nei bambini, la forma cronica dell’epatite B interessa quasi il 90% dei pazienti se l’infezione si verifica entro il primo anno di vita e circa il 30-50% dei pazienti se l’infezione si verifica fra i primo e il quarto anno di vita. In sintesi, i soggetti infettati in età adulta raramente vanno incontro ad epatite B cronica, mentre in età pediatrica la maggior parte dei bambini sviluppa la forma cronica della malattia. La forma cronica dell’epatite B può evolvere sul lungo periodo a fibrosi, cirrosi epatica, insufficienza epatica fino a tumore del fegato. Per questo, la vaccinazione per l’epatite B è entrata a far parte delle vaccinazioni obbligatorie infantili.

L’80-90% dei soggetti affetti da epatite cronica guarisce in un lasso di tempo compreso tra i 2-5 anni, invece il restante 10-20% dei pazienti può sviluppare cirrosi epatica o epatocarcinoma (tumore al fegato). Il tumore al fegato può manifestarsi indipendentemente dalla presenza di cirrosi (in caso di infezione cronica da virus dell’epatite C, il tumore si sviluppa sempre nel fegato con cirrosi). Il virus dell’epatite B si integra nel DNA delle cellule del fegato e ne altera la proliferazione causando il tumore.

L’Organizzazione Mondiale della Sanità stima in circa 600.000 le morti all’anno per complicanze da epatite B (WHO, 2012).

La migliore arma contro l’epatite B è rappresenta dalla profilassi attiva: la vaccinazione.

Il trattamento farmacologico è raccomandato nei pazienti con epatite B cronica per ridurre il rischio di complicanze a lungo termine (fibrosi, cirrosi, carcinoma epatico).

I farmaci utilizzati nel trattamento dell’epatite B cronica sono: interferone alfa (Roferon A, Pegintron, Alfaferone), lamivudina (Epivir), entecavir (Baraclude), adefovir dipivoxil (Hepsera), tenofovir disoproxil (Viread), telbivudina (Sebivo).

Ma come evolve l’epatite cronica B? La storia naturale della malattia può essere descritta in cinque fasi, non necessariamente sequenziali, caratterizzate da quadri clinici che fanno riferimento a marker sierologici (antigene HBeAg), presenza di DNA virale (HBV DNA), livelli della transaminasi epatica alanino aminotransferasi ALT (Linee Guida EASL, 2012):
• fase di immuno-tolleranza (positività per HBeAg, HBV DNA > 10⁶ UI/ml, ALT persistentemente normali o basse, assenza o lieve infiammazione/necrosi del fegato). Quadro clinico frequente negli soggetti infettati entro il primo anno di vita associato raramente a negativizzazione per l’antigene HBeAg e con elevato rischio di contagio. Nei bambini la fase di immuno-tolleranza può protrarsi fino all’età adulta.
• fase immunologica reattiva (HBV DNA > 2000 UI/ml, ALT levata o altalenante, moderata o grave infiammazione/necrosi del fegato). Quadro clinico che si può manifestare dopo alcuni anni di immuno-tolleranza, frequente nei soggetti infettati in età adulta, con durata di diverse settimane o anni, che si può associare a scomparsa dell’antigene HBeAg e sieroconversione.
• fase di portatore inattivo (HBV DNA < 2000 UI/ml, valori di ALT persistentemente normali per due anni di monitoraggio). Quadro clinico che può seguire la sieroconversione HBeAg in anticorpi anti-HBeAg (anti-HBe). Nei pazienti definiti portatori inattivi, la concentrazione di HBV DNA può superare la soglia di 2000 UI/ml, ma rimane comunque inferiore a 20.000 UI/ml e si associa sempre a valori di ALT nel range di normalità. Nel caso la concentrazione di ALT dovesse aumentare, in presenza di HBV DNA < 2000 UI/ml, è indicata la biopsia del fegato per verificare la causa del danno epatico. I pazienti nello stato di portatore inattivo presentano un rischio piuttosto basso di evolvere verso la cirrosi o il carcinoma epatico. Circa l’1-3% dei pazienti vanno incontro a sieroconversione (scomparsa di HBsAg e comparsa degli anticorpi corrispondenti HBsAb) dopo diversi anni di livelli non rilevabili di HBV DNA. Nei pazienti portatori inattivi l’evoluzione verso l’epatite B cronica è comunque sempre possibile e questo comporta il monitoraggio periodico, per tutta la vita, dei livelli di ALT e di HBV DNA.
• epatite B cronica HBeAg-negativa. Questa condizione può evolvere dopo perdita dell’antigene HBeAg nei pazienti in fase immunologica reattiva oppure dopo diversi anni nei pazienti portatori inattivi. Rappresenta l’evoluzione finale della fase immunologica reattiva nella storia della malattia dell’epatite B ed è caratterizzata da periodiche riattivazioni della malattia. Si manifesta nei pazienti che sono infettati da ceppi virali mutanti che non esprimono o esprimono a concentrazioni molto basse la proteina HBeAg. I pazienti epatite B cronica HBeAg-negativa presentano un tasso di remissione spontanea della malattia molto basso. Questa condizione clinica può essere a volte confusa con lo stato di portatore inattivo sennonché la prima è caratterizzata da un rischio di complicanze (progressione a fibrosi, cirrosi o tumore) elevato, la seconda, viceversa, presenta una prognosi decisamente più favorevole (basso rischio di complicanze).
• fase HBsAg-negativa (perdita dell’antigene HBsAg, replicazione del virus HBV persistente ma a bassi livelli con identificazione del DNA virale nel fegato). La perdita dell’antigene di superficie, HBsAg, prima della comparsa di cirrosi si associa ad esiti clinici favorevoli con un rischio ridotto di complicanze (cirrosi e carcinoma epatico). In questi pazienti l’immunosoppressione può scatenare la riattivazione del virus. Se la perdita dell’antigene di superficie si manifesta dopo l’evoluzione del fegato verso la cirrosi, il rischio di carcinoma epatico persiste.