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Epatite B

Prevenzione


         

Come prevenire l'Epatite B?

La prevenzione dell’epatite B si attua con la diffusione delle informazioni sanitarie relative all’infezione e alla sua trasmissione da un individuo all’altro, con il rispetto di norme igieniche e di comportamento e con la vaccinazione dei soggetti sani a rischio infettivo.

Il virus HBV sopravvive per esposizione a temperature superiori a 65 C° per almeno 4 ore, mentre viene inattivato dopo 10 ore a tale temperatura. E’ inattivato anche dal trattamento con acido cloridrico o con ipoclorito di sodio (candeggina) (diluizione 1:10).

La convivenza famigliare con persone infette da epatite B, prevede che vengano rispettate le seguenti precauzioni:
• non condividere lo stesso spazzolino, perchè la trasmissione del virus potrebbe avvenire attraverso piccole ferite presenti nella cavità orale
• non condividere il rasoio da barba o le forbici per unghie, per il rischio di infezione dovuto a piccole lacerazioni presenti sulla pelle
• non condividere oggetti contaminati da materiale ematico/secrezioni vaginali/sperma
La profilassi per l’epatite B è attuata con la vaccinazione. In alcune categorie di pazienti è possibile indurre una immunizzazione passiva con la somministrazione di anticorpi (immunoglobuline) specifici. Questo tipo di immunizzazione, in associazione alla vaccinazione, è indicata nei bambini nati da madri con epatite B entro 12 ore dalla nascita (Libbus, Phillips, 2009).

La vaccinazione per l’epatite B è raccomandata per le seguenti categorie di persone:
• neonati da madri con infezione da HBV
• bambini entro il primo anno di vita (secondo lo schema vaccinale previsto per legge)
• adolescenti non vaccinati
• familiari di pazienti con epatite B
• militari
• persone a rischio di contrarre l’infezione per lavoro (es. addetti smaltimento rifiuti, personale sanitario)
• detenuti
• soggetti a rischio elevato di complicanze dovute all’infezione virale (es. tossicodipendenti)
• persone con malattie croniche epatiche (aumentato rischio di epatite fulminante)
• persone in dialisi
• emofiliaci
• persone che devono spostarsi in aree ad alto rischio di epatite B (Asia, Est-Europa, America centrale e America del Sud)
• persone residenti in zone ad alta endemia da HBV (Alaska, America, Asia, Est Europa)
• persone con più partner sessuali

Il vaccino per l’epatite B contiene la proteina di superficie del virus HBsAg ed è ottenuto tramite la tecnica del DNA ricombinante. L’immunizzazione è segnalata dalla comparsa nel sangue degli anticorpi anti-HBs (HBsAb); la protezione verso l’infezione è ottenuta quando la concentrazione degli anticorpi raggiunge il valore di 10 mUI/ml e questo si verifica in un arco di tempo di 1-3 mesi dopo la terza dose di vaccino. Con la vaccinazione risultano immunizzati il 95% dei vaccinati. Dopo i 40 anni, il titolo degli anticorpi tende a diminuire gradualmente, senza indurre una perdita in termini di protezione verso l’epatite B (van der Sande et al., 2006; Lu et al., 2008; Zhang et al., 2012). Negli individui che non hanno raggiunto un titolo anticorpale soddisfacente con il primo ciclo di vaccinazione (titolo anticorpi < 10 mUI/ml), la risomministrazione del vaccino (ciclo di tre dosi) consente di raggiungere l’obbiettivo nella maggioranza dei casi (WHO, 2009).

Lo schema vaccinale prevede la somministrazione di tre dosi di vaccino per l’epatite B per via intramuscolare, nella parte antero-laterale della coscia nei lattanti e nei bambini piccoli (età < 2 anni), nel muscolo deltoide nei bambini più grandi e negli adulti. La somministrazione del vaccino nel muscolo della natica non è raccomandata perchè si associa ad una risposta anticorpale più bassa e al rischio di lesioni al nervo sciatico.

La dose di vaccino per l’epatite B raccomandata nel paziente adulto è di 20 mcg/0,5 ml di antigene HBsAg; nel bambino è di 5 mcg/0,5 ml.

Per ottenere la copertura vaccinale completa devono essere somministrate tutte e tre le dosi di vaccino anti-epatite B, ma già con le prime due si ottiene una buona copertura. L’interruzione dello schema vaccinale non richiede, successivamente, di ricominciare da capo lo schema. Se l’interruzione si verifica dopo la prima dose di vaccino, la seconda dose deve essere somministrata il prima possibile, mentre la terza dose dopo almeno 4 settimane. Se l’interruzione si verifica dopo la seconda dose, la terza dose deve essere somministrata il prima possibile (Mangione et al., 1995). Ultimato lo schema vaccinale non sono necessarie dosi di richiamo.

Il vaccino per l’epatite B è controindicato solo in caso di ipersensibilità ai componenti del vaccino stesso. La vaccinazione non è controindicata in gravidanza nè durante l’allattamento al seno.

Il vaccino per l’epatite B conferisce protezione per tutta la vita.

In Italia il vaccino per l’epatite B nei bambini è somministrato al terzo mese di età, quindi al quinto mese e poi tra l’undicesimo e dodicesimo mese di età (Piano nazionale vaccini 2012-2014, GU 12/3/2012). L’intervallo di tempo che deve intercorrere fra le tre dosi di vaccino prevede almeno 4 settimane fra la prima e la seconda dose e almeno 8 settimane fra la seconda e la terza dose e almeno 16 settimane fra la prima e la terza dose. Nei paesi che prevedono la somministrazione della prima dose del vaccino per l’epatite B alla nascita, la terza dose dovrebbe essere somministrata preferibilmente dopo il sesto mese di vita; in caso contrario potrebbe essere necessaria una quarta dose dopo il sesto mese (WHO, 2009).

Negli adulti il vaccino viene somministrato secondo lo schema 0, 1, 6 mesi.

Nei bambini nati da madri portatrici del virus, è prevista una dose aggiuntiva di vaccino al momento della nascita in associazione alla somministrazione di immunoglobuline.

Dati di letteratura hanno evidenziato una risposta anticorpale inferiore nei bambini prematuri (gestazione < 37 settimane) in particolare nei bambini con peso iniziale inferiore a 1,7 kg (Losonsky et al., 1999). All’età cronologica di 1 mese comunque la risposta anticorpale dei bambini nati pretermine tende a sovrapporsi a quella dei bambini nati a termine. Nei paesi che prevedono la somministrazione della prima dose del vaccino per l’epatite B alla nascita, nei bambini nati pretermine con peso alla nascita inferiore a 2 kg, la prima dose di vaccino non deve essere conteggiata nello schema vaccinale (WHO, 2009). In alternativa, è possibile ritardare la prima dose di vaccino al primo mese di vita del lattante.

La vaccinazione per l’epatite B rientra fra quelle obbligatorie in età pediatrica (legge 165/91). Attualmente la vaccinazione per l’epatite B è contemplata negli schemi vaccinali in età pediatrica in 179 paesi.

In gravidanza, a partire dal terzo mese è necessario effettuare uno screening per la ricerca dell’HBsAg (antigeni virali dell’epatite B). Se tale test non viene eseguito durante il periodo gestazionale, è necessario effettuarlo in concomitanza con il parto. Il test per la ricerca degli antigeni va eseguito al fine di poter accertare in tempo la presenza di madre infetta da epatite B, per evitare la trasmissione verticale (trasmissione del virus da madre a figlio). Generalmente se la madre risulta positiva all’antigene HBeAg, vi è una probabilità del 70-90% che il figlio acquisirà l’infezione. Lo screening per HBsAg permette di identificare i neonati che devono essere sottoposti obbligatoriamente a profilassi antivirale (Gazzetta ufficiale n. 299 del 23/12/2000). Questa categoria di neonati viene sottoposta ad uno schema vaccinale che prevede:
• prima dose di vaccino somministrata entro le 12-24 ore di vita (ritardare la prima dose di vaccino fino al settimo giorno dalla nascita aumenta in modo significativo il rischio di contrarre l’infezione virale da parte del bambino)
• somministrazione di immunoglobuline specifiche con anticorpi anti-HBs alla dose di 40 UI/kg alla nascita
• somministrazione delle tre dosi di vaccino per l’epatite B all’età di 1,2 e 12 mesi
• valutazione sierologica per HBV al 15esimo e 19esimo mese di vita del bambino

Il vaccino per l’epatite B, in quanto vaccino inattivato, può essere somministrato a persone con un sistema immunitario compromesso (immunodepresse). In questo sottogruppo di persone può essere necessario somministrare una dose maggiore di vaccino o utilizzare una dose aggiuntiva rispetto allo schema delle tre dosi. Dopo 1-2 mesi dall’ultima dose di vaccino si raccomanda di verificare il quadro sierologico per valutare l’efficacia della vaccinazione.

Non sussiste controindicazione ad usare vaccini di produttori differenti per completare lo schema vaccinale.

Il vaccino per l’epatite B può essere somministrato da solo (vaccino monovalente) o in associazione al vaccino per l’epatite A (vaccino polivalente).

La vaccinazione per l’epatite B può essere somministrata contemporaneamente ad altre vaccinazioni, utilizzando sedi differenti per l’iniezione.

Se la vaccinazione per l’epatite B deve essere effettuata come profilassi prima di recarsi in zone geografiche dove il rischio di contrarre l’infezione è elevato (zone geografiche ad alta endemia), la prima dose di vaccino deve essere somministrata 6 mesi prima della data di partenza in modo da poter ultimare l’intero schema vaccinale. Nel caso questo non fosse possibile è prevista uno schema vaccinale più rapido che prevede tre dosi di vaccino nell’arco di tre settimane (tempo zero, dopo 7 giorni, dopo 21 giorni) e una dose dopo 12 mesi.

La profilassi con gammaglobuline per l’epatite B ha una durata limitata nel tempo ed è indicata in caso di esposizione al virus in soggetti non vaccinati in associazione alla vaccinazione (WHO, 2009):
• neonati da madri HBeAg-positive
• persone esposte per via percutanea o per contatto tra mucose a liquidi o sangue infetto
• persone che hanno avuto rapporti sessuali con individui HBsAg-positivi
• persone con rischio di infezione HBV ricorrente dopo trapianto di fegato

La somministrazione delle immunoglobuline specifiche per il virus HBV non interferisce con la formazione degli anticorpi HbsAb.

Le immunoglobuline per l’epatite B sono somministrate per via intramuscolare alla dose di 0,06 ml/kg (10 mg IgG/kg).

I vaccini disponibili per l’epatite B sono:
monovalenti
• Fendrix, GSK
• Hbvaxpro, Sanofi Pasteur
polivalenti:
• Twinrix, GSK (vaccino epatite a/vaccino epatite B)

Le specialità medicinali contenenti immunoglobuline per l’epatite B sono:
• Igantibe, Grifols Italia
• Immunohbs, Kedrion
• Neohepatect, Biotest Italia
• Niuliva, Grifols Italia
• Uman Big, Kedrion
• Venbig, Kedrion
• Zutectra, Biotest