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Ictus

Farmaci e terapie

Quali farmaci per l'Ictus?

Il trattamento dell'ictus ischemico in fase acuta prevede l'utilizzo di farmaci in grado di eliminare e ridurre la formazione di trombi o di tecniche chirurgiche per liberare l'arteria cerebrale ostruita.
La terapia con farmaci trombolitici, in grado di ripristinare il flusso di sangue nell’area interessata andando a sciogliere il trombo, prevede la somministrazione endovenosa entro 3 ore dall’inizio dei sintomi in ambiente ospedaliero (con attivatore tissutale ricombinante del plasminogeno rt-PA 0,9 mg/kg, il 10% della dose in bolo il rimanente in infusione di 60 minuti). I farmaci trombolitici vanno somministrati con cautela in quanto potrebbero provocare un’emorragia cerebrale.
La terapia con farmaci antiaggreganti, come l'acido acetilsalicilico (ASA, 160-300 mg/die), è indicata in fase acuta ad eccezione dei pazienti da sottoporre alla terapia trombolitica.
La somministrazione di farmaci anticoagulanti (es. warfarin) è impiegata in prevenzione secondaria nei pazienti con fibrillazione atriale o altre cause di ictus tromboembolico.
Il trattamento anticoagulante con eparina endovena è indicato in pazienti con trombosi dei seni venosi.
In caso di recidiva di evento ischemico in pazienti in terapia con ASA è possibile valutare la sostituzione con altri antiaggreganti piastrinici (ticlopidina 250 mg due volte al giorno, o clopidogrel 75 mg al giorno o dipiridamolo a lento rilascio 200 mg e ASA 25 mg due volte al giorno).
Le tecniche chirurgiche comprendono la rimozione meccanica del trombo che ha causato l’ictus grazie a un catetere inserito nell’arteria cerebrale e la disostruzione della carotide con metodiche che permettono di ripulire l’arteria carotide dalle placche aterosclerotiche che la ostruiscono (Sistema Nazionale Linee Guida – SNLG, 2013).

I nuovi anticoagulanti orali (NAO), introdotti per la profilassi e il trattamento della tromboembolia e dell’ictus nei pazienti affetti da fibrillazione atriale non valvolare, costituiscono un’alternativa rispetto ai tradizionali antagonisti della vitamina K (VKAs) quali il warfarin e l’acenocumarolo. I nuovi anticoagulanti appartengono a due categorie principali: gli inibitori diretti della trombina (dabigatran) e gli inibitori del fattore X attivato Xa (rivaroxaban, apixaban). A differenza degli anticoagulanti tradizionali, i nuovi anticoagulanti presentano una rapida insorgenza del meccanismo d’azione, un effetto antitrombotico prevedibile (tanto da non richiedere il monitoraggio in laboratorio per definire la posologia), scarsa interazione con altri farmaci e un tempo breve di eliminazione (Weitz et al., 2012).
Come per tutti gli anticoagulanti anche per i nuovi anticoagulanti orali l’elemento avverso più rappresentato è il sanguinamento. Diversi studi comparativi tra i nuovi anticoagulanti orali (dabigatran, rivaroxaban e apixaban) e il warfarin hanno dimostrato un numero di sanguinamenti inferiore e minori complicanze emorragiche con i nuovi farmaci rispetto agli anticoagulanti tradizionali (Connolly ,2009; Patel , 2011; Granger, 2011).
I limiti principali di questi nuovi farmaci sono rappresentati dalla mancanza di un antidoto e di protocolli standardizzati di reversal (ripristino della coagulabilità) da utilizzare in caso di emorragia, oltre che dall’assenza di test di laboratorio in grado di quantificare con esattezza l’entità dell’anticoagulazione (Babilonia et al., 2014).

Il trattamento dell'ictus emorragico prevede, in emergenza, il controllo del sanguinamento e la riduzione della pressione intracranica. Se la pressione sistolica è > 200 mmHg o la pressione arteriosa è > 150 mmHg è indicato l’ìnizio della terapia con nitroprussiato o urapidil. Se la pressione sistolica è > 180 mmHg o la pressione arteriosa è > 130 mmHg è indicato iniziare una terapia endovenosa con labetabolo, furosemide, nitroprussiato o urapidil o altri farmaci a base dosi somministrabili endovena. Se la pressione sistolica risulta < 180 mmHg e la diastolica < 105 mmHg, la terapia anti-ipertensiva viene rimandata. In alcuni casi, in presenza di particolari emorragie (emorragie cerebellari >3 cm con quadro di deterioramento neurologico, emorragie lobari di medie o grandi dimensioni, emorragie intracerebrali associate ad aneurismi o malformazioni aterovenose) è necessario intervenire chirurgicamente  (Sistema Nazionale Linee Guida - SNLG, 2013).
Dopo la fase delle terapie di emergenza il trattamento è mirato a recuperare quanto più possibile le funzioni cerebrali danneggiate dall'ictus grazie alla programmazione di specifici interventi riabilitativi (fisioterapia, logopedia e terapia occupazionale). Vengono messi in atto anche interventi clinici (terapia antipertensiva, ipolipemizzante, antiaggregante, anticoagulante e il trattamento delle comorbidità, come il diabete, la bronchite cronica, la malattia renale cronica ecc.).
Importante infine risulta l’adozione di un corretto stile di vita (alimentazione sana e abolizione del fumo, esercizio fisico). Inoltre non va dimenticato il sostegno psicologico al paziente, con la prevenzione alla depressione e il sostegno alla famiglia. (Ministero della salute, 2013), (Stroke Prevention and Educational Awareness Diffusion, 2012).

I farmaci impiegati nel trattamento dell'ictus ischemico comprendono (le specialità medicinali presenti in Italia sono riportate in corsivo):
trombolitici

antiaggregati piastrinici

anticoagulanti

I farmaci impiegati nel trattamento dell'ictus emorragico comprendono: