Infezione da Toscana Virus (TOSV)
Diagnosi
Come si diagnostica l’Infezione da Toscana Virus (TOSV)?
Gli esami disponibili per diagnosticare l’Infezione da Toscana Virus comprendono:
- anamesi ed esame obiettivo
- ricerca RNA virale (RT-PCR)
- esame sierologico (IgG, IgM)
- analisi liquor (liquido cerebrospinale)
La diagnosi di infezione da Toscana Virus si basa sull’integrazione tra quadro clinico, storia epidemiologica ed esami di laboratorio specifici. I sintomi, infatti, non consentono da soli di identificare il Toscana Virus (TOSV): febbre, cefalea, nausea, vomito, rigidità nucale e alterazioni neurologiche possono essere causati da numerose altre infezioni virali o batteriche. La conferma diagnostica richiede quindi la dimostrazione diretta del virus o della risposta anticorpale specifica (Ayhan et al., 2025; Keskek Turk et al., 2024; Ayhan, Charrel, 2020).
Il sospetto dovrebbe essere particolarmente elevato in una persona che sviluppa una sindrome febbrile, meningite o meningoencefalite durante i mesi caldi e che vive o ha soggiornato recentemente in un’area nella quale circolano il TOSV e i flebotomi vettori. Nell’area mediterranea, soprattutto tra tarda primavera e inizio autunno, il Toscana Virus deve quindi rientrare nella diagnosi differenziale delle meningiti e delle encefaliti apparentemente virali (Ayhan et al., 2025; Sanbonmatsu-Gámez et al., 2021).
La valutazione clinica
La prima fase della diagnosi comprende la raccolta della storia clinica e l’esame obiettivo. Il medico valuta l’insorgenza e la durata di febbre e cefalea, la presenza di nausea, vomito, fotofobia, rigidità nucale e altri segni meningei e ricerca eventuali alterazioni dello stato di coscienza, disorientamento, deficit neurologici focali o convulsioni.
Sono rilevanti anche il luogo di residenza o di soggiorno nelle settimane precedenti, la stagione e le attività che possono avere aumentato l’esposizione ai flebotomi. Una puntura di flebotomo riconosciuta dal paziente non è tuttavia necessaria per formulare il sospetto diagnostico: questi insetti sono molto piccoli e la puntura può passare inosservata.
Nelle forme febbrili non neurologiche il quadro è generalmente aspecifico e la diagnosi clinica risulta particolarmente difficile. È proprio in questi casi che molte infezioni da Toscana Virus possono non essere riconosciute.
Esame del liquor
Quando sono presenti segni compatibili con meningite, meningoencefalite o encefalite, uno degli esami fondamentali è l’analisi del liquido cerebrospinale o liquor, ottenuto mediante puntura lombare, quando non esistono controindicazioni.
Nella neuroinfezione da TOSV il liquor presenta generalmente le caratteristiche di una meningite virale o “asettica”: aumento del numero dei globuli bianchi, cioè pleiocitosi, frequentemente con predominanza di cellule mononucleate, aumento variabile delle proteine e concentrazione del glucosio generalmente conservata. Queste alterazioni dimostrano la presenza di un processo infiammatorio del sistema nervoso centrale ma non sono specifiche del Toscana Virus e devono quindi essere associate agli esami virologici (Ayhan et al., 2025; Ayhan, Charrel, 2020).
Il liquor riveste una particolare importanza perché, nelle fasi iniziali della malattia neuroinvasiva, può essere utilizzato anche per la ricerca diretta dell’RNA del Toscana Virus mediante tecniche molecolari.
RT-PCR: ricerca diretta del Toscana Virus
La reverse transcription polymerase chain reaction (RT-PCR) è uno degli esami più importanti per confermare un’infezione acuta da TOSV. Poiché il Toscana Virus possiede un genoma a RNA, l’RNA virale viene prima convertito in DNA complementare mediante trascrizione inversa e successivamente amplificato.
La real-time RT-PCR permette di identificare sequenze specifiche del genoma del TOSV con elevata sensibilità e specificità. Può essere eseguita soprattutto sul liquor nelle forme neurologiche e, a seconda della fase dell’infezione e dei protocolli disponibili, anche su sangue, plasma o siero (Sanbonmatsu-Gámez et al., 2021; Brisbarre et al., 2015; Cusi, Gori Savellini, 2011).
Il momento nel quale viene raccolto il campione è però fondamentale. L’RNA virale è maggiormente rilevabile durante la fase precoce dell’infezione, mentre successivamente la quantità di virus può ridursi rapidamente. Una RT-PCR negativa non esclude quindi necessariamente l’infezione da Toscana Virus, soprattutto quando il campione è stato ottenuto diversi giorni dopo l’inizio dei sintomi. In questi casi la sierologia diventa particolarmente importante (Ayhan, Charrel, 2020; Cusi, Gori Savellini, 2011).
Sono stati sviluppati differenti saggi di real-time RT-PCR in grado di identificare i principali lineaggi genetici del Toscana Virus. Brisbarre et al. hanno validato un test specifico diretto contro il segmento S del genoma virale, dimostrandone l’utilità per la diagnosi dell’infezione umana (Brisbarre et al., 2015). Più recentemente sono stati sviluppati anche protocolli automatizzati che permettono di ricercare contemporaneamente TOSV e altri virus responsabili di meningite o encefalite, con l’obiettivo di rendere più rapida la diagnosi differenziale (Sanbonmatsu-Gámez et al., 2021).
Sierologia: IgM e IgG contro il TOSV
La diagnosi può essere effettuata anche ricercando nel sangue gli anticorpi specifici contro il Toscana Virus. Le due principali classi considerate sono le immunoglobuline M (IgM) e le immunoglobuline G (IgG).
Le IgM compaiono precocemente durante l’infezione e indicano generalmente un’infezione recente, mentre le IgG compaiono o aumentano successivamente e possono persistere nel tempo. Nei pazienti con neuroinfezione da TOSV è stata dimostrata una risposta anticorpale rapida: in uno studio italiano IgM e IgG specifiche erano già rilevabili alla diagnosi nei pazienti studiati. Le IgM potevano inoltre persistere per mesi, mentre le IgG rimanevano rilevabili ancora più a lungo (Pierro et al., 2017).
Questa persistenza è importante nell’interpretazione clinica: la semplice presenza di IgM non deve essere sempre considerata, isolatamente, prova incontrovertibile di un’infezione iniziata nei giorni immediatamente precedenti. La valutazione contemporanea di IgM e IgG, il confronto con un secondo campione di siero raccolto durante la convalescenza e, quando necessario, test di conferma permettono di aumentare l’affidabilità della diagnosi (Pierro et al., 2017).
La sierologia può essere eseguita mediante test immunoenzimatici come l’ELISA (enzyme-linked immunosorbent assay), immunofluorescenza indiretta e altri metodi immunologici. È particolarmente utile quando la fase di viremia è terminata e la RT-PCR risulta negativa (Ayhan, Charrel, 2020; Cusi, Gori Savellini, 2011).
Test di neutralizzazione e conferma sierologica
L’interpretazione dei test anticorpali può essere resa più complessa dalla possibilità di reazioni crociate con altri flebovirus antigenicamente correlati. Per questo motivo, quando è necessaria una conferma sierologica particolarmente specifica, possono essere utilizzati test di neutralizzazione virale.
Il test di neutralizzazione misura la capacità degli anticorpi presenti nel siero di impedire l’infezione delle cellule da parte del virus e rappresenta un importante strumento di conferma della specificità della risposta anticorpale. Non è però un esame di routine disponibile in tutti i laboratori: richiede strutture specializzate e procedure più complesse rispetto ai comuni test sierologici (Pierro et al., 2017; Cusi, Gori Savellini, 2011).
Anche l’analisi dell’avidità delle IgG, cioè della forza con cui gli anticorpi si legano agli antigeni virali, può fornire informazioni sulla maturazione della risposta immunitaria e contribuire, in contesti selezionati, a distinguere una risposta relativamente recente da una più remota (Pierro et al., 2017).
Esami del sangue
Gli esami ematochimici generali possono mostrare alterazioni associate all’infezione, ma non esiste un profilo ematico caratteristico del Toscana Virus sufficiente a formulare la diagnosi. Emocromo, proteina C-reattiva, elettroliti, funzionalità renale ed epatica possono essere utili per valutare lo stato generale del paziente, identificare complicanze e orientare la diagnosi differenziale.
La revisione dei casi clinici disponibili mostra una certa variabilità dei parametri di laboratorio, confermando che le alterazioni ematiche non possono sostituire la ricerca specifica del TOSV (Ayhan et al., 2025).
TAC, risonanza magnetica ed EEG
Gli esami di neuroimaging non permettono di identificare direttamente il Toscana Virus. La tomografia computerizzata (TC) e soprattutto la risonanza magnetica (RM) encefalica possono però essere indicate nei pazienti con encefalite, alterazione dello stato di coscienza, deficit neurologici focali, convulsioni o altri elementi che facciano sospettare un interessamento cerebrale o diagnosi alternative.
Nelle meningiti non complicate l’imaging può risultare normale. Anche nelle forme encefalitiche le alterazioni radiologiche non presentano caratteristiche considerate specifiche del TOSV. La neuroimaging ha quindi principalmente il compito di valutare il coinvolgimento encefalico, ricercare complicanze ed escludere altre condizioni.
Analogamente, l’elettroencefalogramma (EEG) può essere utilizzato in presenza di encefalopatia, alterazioni dello stato di coscienza o sospetta attività epilettica, ma non costituisce un test diagnostico specifico per l’Infezione da Toscana Virus (Ayhan et al., 2025).
La diagnosi differenziale
La diagnosi differenziale è particolarmente importante perché la neuroinfezione da Toscana Virus può essere clinicamente indistinguibile da altre meningiti ed encefaliti. Devono essere innanzitutto escluse le meningiti batteriche, che richiedono un trattamento urgente e specifico.
Tra le cause virali devono essere considerate, in relazione al quadro clinico e all’epidemiologia, infezioni da enterovirus, herpes simplex virus, varicella-zoster virus e altri virus neurotropi. Nelle zone e nelle stagioni appropriate assumono particolare rilevanza anche altri arbovirus, tra cui West Nile Virus, che può co-circolare geograficamente e stagionalmente con il TOSV. L’impiego di pannelli molecolari o di strategie diagnostiche che comprendano più agenti può quindi risultare utile nei pazienti con meningite o encefalite di origine non immediatamente identificabile (Sanbonmatsu-Gámez et al., 2021).
Ci sono differenze nella diagnosi in base all’età?
I principi della diagnosi dell’infezione da Toscana Virus sono sostanzialmente gli stessi nei bambini, negli adulti e negli anziani: ricerca molecolare del virus nelle fasi precoci, sierologia e, nelle forme neurologiche, analisi del liquor.
Non esistono test specifici per il TOSV riservati a una determinata fascia di età. Cambiano però il contesto clinico, la presentazione della malattia e il modo in cui vengono interpretati i sintomi.
Nei bambini più piccoli, alcuni sintomi tipici della meningite nell’adulto, come cefalea intensa, fotofobia o rigidità nucale, possono essere meno facilmente riconoscibili o descrivibili. Febbre, irritabilità, sonnolenza, vomito o modificazioni del comportamento possono quindi assumere maggiore importanza nel determinare la necessità di approfondimenti diagnostici. Il Toscana Virus è una causa documentata di infezione del sistema nervoso centrale anche in età pediatrica: nella casistica italiana di Braito et al. furono studiati liquor e campioni sierologici acuti e convalescenti per identificare l’eziologia dei casi di meningite e meningoencefalite (Braito et al., 1998).
Negli anziani, invece, assumono particolare importanza alterazioni dello stato mentale, confusione e sintomi encefalitici. Poiché l’età avanzata è maggiormente rappresentata tra le forme severe descritte in letteratura, la soglia per un approfondimento diagnostico deve tenere conto del quadro neurologico e delle condizioni generali del paziente (Ayhan et al., 2025).
Queste differenze riguardano quindi soprattutto il sospetto clinico e l’interpretazione della presentazione, non la tecnologia utilizzata per confermare l’infezione.
Quali sono, in pratica, gli esami specifici per il Toscana Virus?
Quando esiste un sospetto clinico, la conferma dell’infezione da Toscana Virus può essere ottenuta principalmente mediante RT-PCR per la ricerca dell’RNA del TOSV, soprattutto nelle fasi precoci, e mediante sierologia specifica IgM e IgG. Nelle forme neuroinvasive il liquor rappresenta un campione fondamentale sia per l’analisi citologico-biochimica sia per la ricerca molecolare del virus. In casi selezionati possono essere utilizzati test di neutralizzazione, sierologia su campioni appaiati o test dell’avidità delle IgG.
La scelta dell’esame dipende soprattutto dal momento della malattia. Nei primi giorni è opportuno cercare direttamente il virus; successivamente, quando l’RNA può non essere più rilevabile, la risposta anticorpale acquista maggiore valore diagnostico. Per questo motivo una strategia che combini metodiche molecolari e sierologiche offre maggiori possibilità di identificare correttamente l’infezione rispetto all’impiego isolato di un unico test (Sanbonmatsu-Gámez et al., 2021; Ayhan, Charrel, 2020; Cusi, Gori Savellini, 2011).
