Malaria

Prevenzione

Come prevenire la Malaria?

La malaria è un’infezione trasmessa all’uomo con la puntura di zanzare infette. Le zanzare che svolgono la funzione di vettore appartengono al genere Anopheles. Si tratta di zanzare con abitudini notturne per cui il rischio di essere punti aumenta nelle ore che vanno dal tramonto all’alba. La profilassi si basa su misure comportamentali e/o sull’assunzione di farmaci specifici (chemioprofilassi). In sperimentazione, in alcuni paesi dell’Africa, l’uso di un vaccino per la malaria per i bambini molto piccoli come strumento potenziale aggiuntivo, e non in sostituzione, alle misure di controllo raccomandate dall’Organizzazione Mondale della Sanità.
 
Profilassi comportamentale
Per prevenire la malaria nelle aree dove la malattia è endemica è fondamentale attuare una serie di misure comportamentali che riducano il contatto con gli insetti vettori (profilassi primaria). Tali misure comprendono (Ministero della Salute, 2016):

• evitare di rimanere all’aperto quando le zanzare anopheles sono più attive
• indossare abiti di colore chiaro (gli abiti scuri e colorati attirano di più gli insetti) che coprano la maggior parte del corpo, come pantaloni lunghi e camicie a manica lunga
• applicare sulla pelle insetticidi repellenti a base di N-N-dietil-n-toluamide (DEET) o di icaridina (KBR). Se necessario (ad esempio in caso di forte sudorazione) l’insetticida repellente deve essere applicato più di una volta. Nelle zone a basso rischio possono essere utilizzati, al posto del DEET e del KBR, il citrodiolo (PMD) e l’IR3535 (AMP). Nel caso dei bambini, l’uso di repellenti cutanei richiede particolare attenzione perché è maggiore il rischio di effetti indesiderati (non sono raccomandati prodotti a concentrazione elevata). In ogni caso, il repellente non deve essere inalato, ingerito o spruzzato sugli occhi, ma deve essere applicato solo su cute integra
• Soggiornare preferibilmente in residenze con aria condizionata. In assenza di impianto di condizionamento, le finestre devono essere fornite di zanzariere adeguate
• Utilizzare, se possibile, letti con zanzariere che possano essere fermate sotto il materasso e spruzzare sulle zanzariere insetticidi a base di piretro o derivati. L’uso di letti con zanzariere è assolutamente necessario se le finestre sono sprovviste di zanzariere.
• Se non ci sono zanzariere o impianti d’aria condizionati spruzzare nei locali dove si risiede insetticidi al piretro o derivati o utilizzare diffusori di insetticida (areare la stanza prima di soggiornarvi). All’esterno (terrazzi, verande, porticati) utilizzare spirali antizanzare che però sono in grado di allontanare gli insetti per pochi metri quadrati.
• Nei casi in cui è necessario soggiornare all’aperto di notte, gli insetticidi a base di permetrina possono essere spruzzati sugli abiti.

Chemioprofilassi
La chmioprofilassi consiste nell’assunzione di farmaci che riducono il rischio, una volta contratta l’infezione, che questa possa evolvere a malattia (profilassi secondaria). La chemioprofilassi pertanto si basa sull’assunzione regolare di farmaci in grado di bloccare il ciclo vitale del plasmodio della malaria. La chemioprofilassi è raccomandata per chi vive in aree dove la malaria non è endemica e si sposta in aree dove è invece presente e per alcune categorie di pazienti particolarmente a rischio di malattia (donne in gravidanza, bambini) nelle aree dove la malaria è endemica. La chemioprofilassi non annulla il rischio di malattia; inoltre, la resistenza ai farmaci è un problema sempre più diffuso.

Chemioprofilassi per chi viaggia
Per chi viaggia, gli esperti consigliano di valutare diversi fattori nella scelta del farmaco (Ministero della Salute, 2016):

• il tipo di viaggio (ad esempio se prevede spostamenti anche in zone rurali o solo in zone urbane)
• la durata del viaggio (se inferiore alla settimana potrebbe essere sufficiente solo l’uso di repellenti, zanzariere, etc)
• l’incidenza della farmaco-resistenza del plasmodio, in particolare di P. falciparum nelle aree dove si vuole andare
• le condizioni di salute di chi viaggia
• eventuali precedenti allergie ai farmaci antimalarici
• l’età (nei bambini la dose di farmaco è stabilità in base al peso corporeo)

I farmaci più utilizzati per la chemioprofilassi sono (Ministero della Salute, 2016; Centers for Disease Control and Prevention – CDC, 2019a):

• atovaquone + proguanile (da iniziare 1-2 giorni prima di partire fino a 7 giorni dopo il rientro; l’assunzione è giornaliera)
• clorochina (da iniziare 1 settimana prima di partire fino a 4 settimane dopo il rientro; l’assunzione è settimanale)
• doxiciclina (da iniziare 1-2 giorni prima di partire fino a 4 settimane dopo il rientro; l’assunzione è giornaliera)
• idrossiclorochina (da iniziare 1-2 settimane prima di partire fino a 4 settimane dopo il rientro; l’assunzione è settimanale)
• meflochina (da iniziare almeno 1 settimana prima di partire fino a 4 settimane dopo il rientro; l’assunzione è settimanale). Alcuni esperti raccomandano di iniziare la chemioprofilassi con meflochina 2-3 settimane prima di partire in modo da valutare la comparsa di eventuali effetti collaterali e avere tempo, se necessario, per cambiare farmaco. La meflochina non è più raccomandata per la chemioprofilassi in Cambogia, Tailandia e Myanmar sud-orientale, aree con malaria multi-resistente
• Primachina (da iniziare 1-2 giorni prima di partire e fino a 7 giorni dopo il rientro; l’assunzione è giornaliera; la profilassi con questo farmaco è indicata per le aree dove il P.vivax è la specie infettiva principale)
• Tafenochina (da iniziare tre giorni prima di partire con assunzione giornaliera, passare all’assunzione settimanale per il periodo di soggiorno nelle aree malariche e per la prima settimana di rientro)

Tutti i farmaci per la chemioprofilassi vanno assunti a stomaco pieno con abbondante acqua.

Le persone che non vivono, ma devono soggiornare per lunghi periodi in aree dove la malaria è endemica dovrebbero attuare la chemioprofilassi all’inizio del loro soggiorno e in corrispondenza dei periodi di massima trasmissione dell’infezione.

Chemioprofilassi e gravidanza
La malaria contratta in gravidanza può causare parto prematuro, aborto, morte neonatale e materna.

L’Organizzazione Mondiale della Sanità raccomanda la profilassi per la malaria alle donne in gravidanza che vivono nelle zone dove la malattia è endemica. La profilassi standard con sulfadoxina/pirimetamina prevede la somministrazione di due dosi di farmaco. Nelle aree a maggior rischio di malattia (Africa), è raccomandata una terapia preventiva intermittente con lo stesso farmaco per tutte le donne alla prima o seconda gravidanza. La prima dose di farmaco dovrebbe essere somministrata al secondo mese di gravidanza e le dosi successive a distanza almeno di un mese l’una dall’altra, con l’obiettivo di somministrare almeno tre dosi per donna. Rispetto alla somministrazione standard di due dosi, la terapia preventiva intermittente con tre o più dosi è risultata aumentare il peso medio alla nascita del bambino (incremento medio: 56 g), ridurre del 20% il numero di bambini nati sottopeso, ridurre del 50% la parassitemia placentare e del 33% la parassitemia materna (Kayentao et al., 2013).

Le donne in gravidanza che non vivono in aree dove è presente la malattia dovrebbero evitare viaggi in zone dove la malattia è endemica. In caso di necessità, la chemioprofilassi può essere fatta con clorochina (zone con esclusiva trasmissione di P. vivax) o meflochina (zone con trasmissione di P. falciparum). La doxiciclina è controindicata in gravidanza per il rischio di tossicità fetale (colorazione anomala dei denti, displasie e inibizione dell’accrescimento osseo); l’associazione atovaquone/proguanil non è raccomandata perché i dati di efficacia e sicurezza in donne in gravidanza sono limitati. In caso di gravidanza non prevista, la chemioprofilassi con meflochina non è un’indicazione per l’interruzione di gravidanza (Ministero della Salute, 2016).

Chemioprofilassi e allattamento
Sulla base delle evidenze scientifiche disponibili, i farmaci impiegati per la chemioprofilassi antimalarica (clorochina, meflochina) non sono controindicati durante l’allattamento perché la frazione di farmaco escreta nel latte materno è molto piccola. Questo significa però che il farmaco assunto dalla madre non protegge il bambino dall’infezione, per cui in caso di necessità il bambino dovrà essere sottoposto a profilassi antimalarica (Ministero della Salute, 2016).

Chemioprofilassi pediatrica in aree endemiche
Nelle aree endemiche per malaria dell’Africa, l’Organizzazione Mondiale della Sanità raccomanda la terapia preventiva intermittente con sulfadoxina/pirimetamina per i bambini con meno di 12 mesi di età, da somministrare con la seconda e terza dose del vaccino per difterite-tetano-pertosse e del vaccino contro il morbillo. Negli studi clinici, la terapia preventiva intermittente somministrata nel primo anno di vita è risultata associata ad una riduzione dell’incidenza di malaria del 30,3%, del rischio di anemia del 21,3%, dell’ospedalizzazione per parassitemia malarica del 38,1% e per tutte le cause del 22,9% (Aponte et al., 2009).

Nella regione africana che si estende dal Senegal al Sudan, l’incidenza della malaria presenta un andamento stagionale, con il picco di infezioni durante la stagione delle piogge, soprattutto nella popolazione pediatrica con meno di 5 anni. Per questa categoria di pazienti, l’organizzazione Mondiale della Sanità raccomanda la chemioprofilassi con amodiachina più sulfadoxina/pirimetamina da somministrare con cadenza mensile, all’inizio della stagione delle piogge per un massimo di 4 dosi. Nei trial clinici questo schema è risultato associato ad un livello di protezione verso la malaria non complicata molto alto, mantenuto per 4 settimane dopo ciascuna dose (dopo 4 settimane, la protezione decade rapidamente). La chemioprofilassi per la malaria stagionale non deve essere somministrata in concomitanza con la terapia preventiva intermittente nell’infanzia. In caso di malattia, i farmaci per la terapia della malaria devono essere diversi da quelli utilizzati per la chemioprofilassi (World Health Organization – WHO, 2015).

Alle dosi raccomandate l’associazione sulfadoxina/pirimetamina è in genere ben tollerata. Gli effetti collaterali riportati con maggior frequenza sono da attribuire soprattutto alla sulfodoxina: disturbi gastrointestinali, mal di testa, vertigini, reazioni cutanee (fotosensibilità, rash, oricaria e perdita dei capelli; raramente eritema multiforme, sindrome di Stevens-Johnson e necrolisi tossica epidermica). Sono stati riportati inoltre leucopenia, trombocitopenia, anemia megaloblastica, anemia emolitica (probabilmente per deficit di G6PD), cristalluria, ematuria, oliguria, epatite; casi isolati di malattia da siero, pericardite allergica, infiltrati polmonari che ricordano l’alveolite eosinofila o allergica.

Profilassi vaccinale
Nel 2019 è iniziata una sperimentazione in alcuni paesi dell’Africa per l’implemetazine di un vaccino per la malaria da somministrare ai bambini molto piccoli (età: 5 mesi – 17 mesi) come misura di profilassi, in aggiunta e non in sostituzione, alle misure di controllo raccomandate dall’Organizzazione Mondiale della Sanità (World Health Organization- WHO, 2019a).

Il vaccino (RTS,S) sperimentale contiene una parte di una proteina dello sporozoita di P. falciparum fusa con l’antigene di superficie dell’epatite B (RTS) e combinata con l’antigene di superficie dell’epatite B (S). Il vaccino serve per l’immunizzazione attiva contro la malaria da P. falciparum e l’epatite B; non è raccomandato per la sola immunizzazione dell’epatite B. Il vaccino (nome commerciale Mosquirex) è stato valutato in un trial di fase 3, durato 5 anni (2009-2014), condotto in 7 paesi dell’Africa sub-sahariana (Burkina faso, Gabon, Ghana, Kenya, Malawi, Mozambico e Tanzania) in condizioni di bassa, media e alta trasmissibilità della malattia. Il vaccino è stato somministrato a più di 15mila bambini di età compresa tra 6 settimane e 17 mesi di età, secondo uno schema che prevedeva tre dosi a distanza di un mese l’una dall’altra più una quarta dose dopo 18 mesi. Nella popolazione considerata l’incidenza di malaria è diminuita di circa il 40%: in pratica il vaccino ha protetto dall’infezione 4 bambini su 10. La quarta dose ha ridotto il rischio di malaria severa del 31,5%. Nei bambini che non hanno ricevuto la quarta dose, non è stato osservato l’effetto di protezione contro la malaria severa. Nello studio di fase 3, gli effetti collaterali associati al vaccino sono stati sovrapponibili a quelli osservati per le altre vaccinazioni già previste in età pediatrica. Nei bambini più grandicelli (5-17 mesi), è stato osservato un maggior rischio di convulsioni febbrili nei 7 giorni successivi ad ogni dose; nei bambini più piccoli (6-14 settimane) questo evento si è manifestato solo dopo la quarta dose. Non ci sono state, comunque, conseguenze a lungo termine dovute alle convulsioni da febbre. Nei bambini con età 5-17 mesi è stato riscontrato anche un modesto aumento dei casi di meningite e malaria cerebrale nel gruppo trattato con il vaccino rispetto al gruppo di controllo. Non è chiaro se esista un nesso causale con il vaccino RTS,S. Questo evento non è stato osservato nel gruppo di bambini più piccoli (World Health Organization – WHO, 2017).

In seguito alla sperimentazione di fase 3, il Comitato europeo di valutazione dei farmaci ha dato parere positivo sul vaccino RTS,S. Nello stesso anno l’Organizzazione Mondiale della Sanità ha raccomandato la realizzazione di un programma pilota di vaccinazione antimalarica in 3-5 paesi dell’Africa sub-sahariana nei bambini a partire dai 5 mesi (nei bambini più piccoli l’efficacia del vaccino era risultata minore) secondo lo schema a quattro dosi. Lo studio pilota ha come obiettivi la conferma in condizioni di “real life” dei risultati di efficacia ottenuti nello studio di fase 3, la valutazione degli effetti sulla mortalità (non evidenziabile nello studio di fase 3) e dell’eventuale nesso di causalità tra meningite e malaria cerebrale e vaccino. Nel 2019 è partito il programma pilota di vaccinazione in Malawi (23 aprile), in Ghana (30 aprile) e in Kenya (13 Settembre).