Malattie da Hantavirus
Diagnosi
Come si diagnostica le Malattie da Hantavirus?
Gli esami disponibili per diagnosticare le malattie da Hantavirus comprendono:
- anamnesi
- esame clinico
- esami ematochimici e urinari
- test sierologici
- test molecolari
La diagnosi di malattie da Hantavirus nasce prima di tutto dal sospetto clinico. Il medico deve pensarci davanti a una sindrome febbrile acuta, cioè una malattia con febbre a comparsa recente, associata a riduzione delle piastrine nel sangue (piastrinopenia), alterazioni renali, disturbi respiratori o segni di aumentata permeabilità capillare, cioè fuoriuscita di liquidi dai piccoli vasi verso i tessuti. Il sospetto diventa più forte quando il paziente riferisce esposizione a roditori o ad ambienti potenzialmente contaminati da urine, feci o saliva di roditori infetti, come cantine, fienili, legnaie, baite, magazzini agricoli, ambienti rurali chiusi o aree forestali (Vial et al., 2023).
Il quadro clinico varia secondo l’area geografica e il virus coinvolto. In Europa e Asia prevale la febbre emorragica con sindrome renale (Hemorrhagic Fever with Renal Syndrome, HFRS), caratterizzata da febbre, dolore lombare, proteinuria, cioè presenza anomala di proteine nelle urine, ematuria, cioè sangue nelle urine, e danno renale acuto. Nel continente americano prevale la sindrome cardiopolmonare da Hantavirus (Hantavirus Cardiopulmonary Syndrome, HCPS), detta anche sindrome polmonare da Hantavirus (Hantavirus Pulmonary Syndrome, HPS), dominata da febbre, sintomi gastrointestinali iniziali, dispnea, cioè difficoltà respiratoria, ipossiemia, cioè riduzione dell’ossigeno nel sangue, edema polmonare e shock (Vial et al., 2023).
Anamnesi ed esame clinico
L’anamnesi, cioè la raccolta ordinata della storia clinica e delle esposizioni del paziente, è una parte essenziale della diagnosi. Occorre chiedere se nelle settimane precedenti vi siano state attività di pulizia in ambienti chiusi e polverosi, soggiorni in case di campagna o rifugi, lavori agricoli o forestali, campeggio, contatto con legna, mangimi, cereali, materiali infestati da roditori o presenza documentata di topi e arvicole. L’assenza di un morso di roditore non riduce in modo significativo il sospetto, perché la via principale di contagio è l’inalazione di aerosol contaminato, cioè particelle microscopiche sospese nell’aria provenienti da escreti animali infetti.
L’esame clinico può mostrare febbre, ipotensione arteriosa, tachicardia, cioè aumento della frequenza cardiaca, congestione congiuntivale, dolore addominale o lombare, segni di disidratazione, riduzione della diuresi, cioè della quantità di urina prodotta, oppure segni respiratori come tachipnea, cioè aumento della frequenza respiratoria, e saturazione di ossigeno ridotta. Tuttavia, nelle prime fasi la visita può essere poco specifica; per questo motivo il sospetto deve integrare clinica, epidemiologia ed esami di laboratorio.
Esami ematochimici e urinari
Gli esami di routine non confermano da soli l’infezione da Hantavirus, ma orientano fortemente la diagnosi e aiutano a stabilire la gravità. L’emocromo, cioè l’esame che misura globuli rossi, globuli bianchi e piastrine, può mostrare trombocitopenia, leucocitosi, cioè aumento dei globuli bianchi, o emoconcentrazione, ossia aumento relativo dell’ematocrito dovuto alla perdita di plasma dai vasi. Nelle forme renali sono tipici l’aumento della creatinina e dell’azotemia, indicatori di ridotta funzione renale, insieme a proteinuria ed ematuria all’esame urine. Possono associarsi alterazioni degli elettroliti, come iponatremia, cioè riduzione del sodio, e iperkaliemia, cioè aumento del potassio, soprattutto nei casi con danno renale acuto.
Nelle forme cardiopolmonari assumono particolare importanza la valutazione dell’ossigenazione, l’emogasanalisi arteriosa, cioè il prelievo di sangue arterioso per misurare ossigeno, anidride carbonica e acidità del sangue, e gli indici di danno d’organo. Gli enzimi epatici possono essere aumentati, la coagulazione può risultare alterata e nei casi più gravi possono comparire segni di insufficienza multiorgano. Questi dati non sono specifici, ma in un paziente febbrile con esposizione compatibile e piastrinopenia devono indurre a richiedere test mirati per Hantavirus.
Diagnosi sierologica
La diagnosi di laboratorio si basa principalmente sulla sierologia, cioè sulla ricerca nel sangue di anticorpi prodotti contro il virus. Gli anticorpi di classe immunoglobulina M (IgM) indicano in genere un’infezione recente o acuta; gli anticorpi di classe immunoglobulina G (IgG) indicano esposizione pregressa o risposta immunitaria in maturazione. Il metodo più utilizzato è l’ELISA (Enzyme-Linked Immunosorbent Assay o saggio immunoenzimatico), che permette di identificare anticorpi anti-Hantavirus contro antigeni virali, spesso derivati dalla nucleoproteina virale (Vial et al., 2023; Depypere et al., 2020).
Nella pratica clinica, la presenza di IgM specifiche in un paziente con quadro clinico compatibile è spesso sufficiente per porre diagnosi probabile o confermata, a seconda del contesto laboratoristico e dei criteri di sorveglianza adottati. Un aumento significativo del titolo IgG tra un campione acuto e uno convalescente, cioè prelevato dopo alcuni giorni o settimane, rafforza la diagnosi. Questo approccio è particolarmente utile quando il primo campione è dubbio o negativo ma il sospetto clinico resta elevato. Nelle fasi molto precoci, infatti, gli anticorpi possono non essere ancora rilevabili; in questi casi è corretto ripetere la sierologia dopo alcuni giorni.
La sierologia ha però limiti importanti. Possono verificarsi reazioni crociate, cioè positività dovute al riconoscimento parziale di antigeni simili tra diversi Hantavirus. Inoltre, la distinzione precisa della specie virale non è sempre possibile con i soli test commerciali. Nei casi dubbi, nei pazienti con esposizione insolita o nei sospetti casi importati, il campione dovrebbe essere inviato a un laboratorio di riferimento, dove possono essere utilizzati immunoblot, test di neutralizzazione o pannelli sierologici più ampi. Gli studi europei di controllo esterno di qualità hanno mostrato che la sierologia per la diagnosi di infezione acuta è complessivamente soddisfacente nei laboratori esperti, mentre la diagnostica molecolare presenta maggiori criticità legate alla diversità genetica dei virus e alla bassa carica virale in alcuni campioni (Erdin et al., 2023).
Diagnosi molecolare
La diagnosi molecolare ricerca direttamente il materiale genetico virale. Si basa sulla reazione a catena della polimerasi preceduta da retrotrascrizione (Reverse Transcription Polymerase Chain Reaction, RT-PCR), o sulla variante RT-qPCR (Reverse Transcription quantitative Polymerase Chain Reaction), metodica quantitativa che rileva e misura l’RNA virale. Poiché gli Hantavirus sono virus a RNA, il loro genoma deve essere prima convertito in DNA complementare mediante retrotrascrizione e poi amplificato.
La RT-PCR è particolarmente utile nelle fasi iniziali dell’infezione, prima o durante la comparsa della risposta anticorpale, e nei casi gravi nei quali una conferma rapida può orientare il monitoraggio intensivo. Tuttavia, il suo rendimento dipende dal momento del prelievo, dal tipo di campione, dalla qualità del trasporto e dalla capacità del test di riconoscere la specie virale in causa. La viremia, cioè la presenza di virus nel sangue, può essere breve o bassa, soprattutto in alcune infezioni europee da Puumala virus. Per questo motivo, un risultato molecolare negativo non esclude la diagnosi se la clinica e la sierologia sono suggestive (Depypere et al., 2020; Erdin et al., 2023).
Nelle Americhe, dove la sindrome cardiopolmonare può evolvere rapidamente, i test molecolari possono avere un ruolo rilevante per confermare l’infezione acuta e caratterizzare il virus circolante. In Brasile, ad esempio, sono stati sviluppati saggi RT-qPCR e semi-nested RT-PCR, cioè una PCR in due passaggi che aumenta la sensibilità analitica, per ceppi associati alla sindrome cardiopolmonare; gli autori sottolineano che la diagnosi di routine resta spesso basata sulla sierologia IgM-ELISA, mentre la RT-PCR è impiegata per confermare l’infezione acuta e per finalità epidemiologiche (Nunes et al., 2019).
Diagnosi per immagini e valutazione d’organo
Gli esami radiologici non dimostrano direttamente l’Hantavirus, ma sono fondamentali per riconoscere le complicanze. Nella sindrome cardiopolmonare, la radiografia del torace e la tomografia computerizzata (TC) possono mostrare edema polmonare, infiltrati interstiziali o alveolari e versamenti pleurici. L’ecocardiogramma, cioè l’ecografia del cuore, può essere utile nei casi con shock, ipotensione o sospetta disfunzione miocardica, per distinguere l’edema polmonare da cause cardiache primitive.
Nella febbre emorragica con sindrome renale, l’ecografia renale può documentare aumento di volume dei reni o segni indiretti di edema, ma non è diagnostica. La sua utilità principale è escludere altre cause di insufficienza renale acuta, come ostruzioni delle vie urinarie. Nei casi più complessi, il monitoraggio della diuresi, della creatinina, degli elettroliti, della pressione arteriosa e dello stato respiratorio è più informativo del singolo reperto radiologico.
Diagnosi differenziale
La diagnosi differenziale è ampia. Nelle forme renali occorre distinguere l’infezione da Hantavirus da leptospirosi, pielonefrite acuta, sepsi batterica, glomerulonefrite, dengue, rickettsiosi, malaria nei viaggiatori, infezioni da virus della febbre emorragica e altre cause di danno renale acuto febbrile. La leptospirosi è particolarmente importante perché condivide febbre, dolore muscolare, coinvolgimento renale, alterazioni epatiche ed esposizione ambientale. Nelle forme cardiopolmonari bisogna considerare influenza grave, COVID-19, polmoniti batteriche o virali, sepsi, embolia polmonare, miocardite e sindrome da distress respiratorio acuto di altra origine.
La diagnosi differenziale deve essere guidata dalla geografia. Un paziente con febbre, insufficienza renale e piastrinopenia dopo esposizione in Europa settentrionale o nei Balcani richiede un ragionamento diverso da un paziente con dispnea acuta dopo soggiorno in aree rurali del Cile, dell’Argentina o del Sud-Ovest degli Stati Uniti. Anche l’Italia deve essere considerata nel contesto europeo: la diagnosi non è frequente, ma va sospettata in pazienti con sindrome febbrile, danno renale e esposizione a roditori in aree rurali, alpine, prealpine o forestali.
Test rapidi e prospettive diagnostiche
Negli ultimi anni sono stati studiati test immunocromatografici rapidi, noti come lateral flow assay, cioè test su striscia simili per principio ad altri test rapidi immunologici. Uno studio del 2024 ha valutato prototipi per rilevare IgM, IgG o entrambe contro Hantavirus, riportando sensibilità e specificità promettenti su un numero limitato di campioni; tuttavia questi test devono essere interpretati con cautela e validati in contesti clinici più ampi prima di sostituire la diagnostica di laboratorio convenzionale (Guimarães et al., 2024).
In prospettiva, la diagnosi ideale sarà integrata: anamnesi accurata, esami ematochimici e urinari, sierologia rapida e affidabile, RT-PCR nei primi giorni di malattia o nei casi severi, conferma da laboratorio di riferimento quando necessario. Questo modello è particolarmente importante perché la diagnosi precoce non serve solo a “dare un nome” alla malattia, ma permette di identificare pazienti a rischio di shock, insufficienza respiratoria o danno renale acuto e di indirizzarli tempestivamente verso monitoraggio ospedaliero o terapia intensiva.
