Otite
Cause
Quali sono le cause dell' Otite?
Agenti infettivi: virus, batteri e funghi
La quasi totalità delle otiti riconosce un'origine infettiva, ma gli agenti eziologici variano in funzione della sede anatomica interessata. Nell'otite esterna predominano le infezioni batteriche del condotto uditivo esterno, mentre nell'otite media acuta l'infezione interessa la cavità timpanica e rappresenta spesso la complicanza di un'infezione delle alte vie respiratorie. Più raramente entrambe le forme possono essere sostenute da miceti o, in casi selezionati, da virus. L'identificazione dell'agente causale è importante soprattutto nei casi gravi, ricorrenti, immunodepressi o refrattari alla terapia empirica (Ellis et al., 2024; Rosenfeld et al., 2014).
Cause dell'otite esterna
L'otite esterna acuta è nella maggior parte dei casi una malattia batterica. Oltre il 90% degli episodi è sostenuto da Pseudomonas aeruginosa e Staphylococcus aureus, che possono agire singolarmente oppure in associazione. Più raramente sono coinvolti Streptococcus pyogenes, batteri Gram-negativi diversi da Pseudomonas e batteri anaerobi.
Pseudomonas aeruginosa possiede una particolare capacità di aderire all'epitelio del condotto uditivo, produrre biofilm e proliferare in ambienti umidi, caratteristica che spiega la frequente associazione tra otite esterna e permanenza prolungata in acqua ("otite del nuotatore"). Staphylococcus aureus, invece, colonizza abitualmente la cute e diventa patogeno quando vengono meno le normali barriere protettive dell'epidermide (Jackson, Geer, 2023; Rosenfeld et al., 2014).
Cause dell'otite media
L'otite media acuta rappresenta generalmente l'evoluzione di un'infezione virale delle vie respiratorie superiori. L'ostruzione della tuba di Eustachio provoca ristagno di secrezioni nell'orecchio medio, creando un ambiente favorevole alla proliferazione batterica.
I principali batteri responsabili sono:
- Streptococcus pneumoniae
- Haemophilus influenzae non tipizzabile
- Moraxella catarrhalis
Questi tre microrganismi sono responsabili della grande maggioranza degli episodi pediatrici e di una quota rilevante di quelli dell'adulto. Negli ultimi anni si è osservata una progressiva modifica della loro distribuzione epidemiologica, in parte correlata all'introduzione della vaccinazione antipneumococcica, che ha ridotto il peso relativo di alcuni sierotipi di S. pneumoniae aumentando proporzionalmente quello di H. influenzae non tipizzabile (Schilder et al., 2016; Lieberthal et al., 2013).
L’Haemophilus influenzae non tipizzabile (NTHi) è un ceppo di Haemophilus influenzae privo della capsula polisaccaridica che caratterizza i sierotipi a-f, compreso il tipo b (Hib). A differenza dei ceppi capsulati, NTHi colonizza frequentemente il rinofaringe e rappresenta oggi una delle principali cause di otite media acuta e ricorrente, grazie alla capacità di aderire alla mucosa respiratoria, formare biofilm e persistere nell'orecchio medio.
Il ruolo dei virus
I virus non rappresentano soltanto un fattore predisponente, ma possono essere direttamente coinvolti nella patogenesi dell'otite media. Rinovirus, virus respiratorio sinciziale (RSV), virus influenzali, parainfluenzali, adenovirus, coronavirus e metapneumovirus umano determinano edema della mucosa nasofaringea e disfunzione tubarica, favorendo la successiva sovrainfezione batterica.
In alcuni pazienti il virus rimane l'unico agente eziologico, mentre in molti altri l'infezione evolve rapidamente verso una forma mista virus-batterio, generalmente più sintomatica e caratterizzata da una risposta infiammatoria più intensa (Schilder et al., 2016).
Le infezioni fungine
Le infezioni micotiche costituiscono una causa relativamente rara di otite, quasi esclusivamente limitata al condotto uditivo esterno. L'otomicosi rappresenta circa il 5-10% delle otiti esterne ed è causata soprattutto da Aspergillus niger, Aspergillus fumigatus e Candida albicans.
L'impiego prolungato di antibiotici topici, l'eccessiva umidità del condotto, il clima caldo-umido, il diabete mellito e l'immunodepressione rappresentano i principali fattori predisponenti. Diversamente dalle forme batteriche, l'otomicosi si manifesta frequentemente con intenso prurito, sensazione di orecchio pieno e secrezioni filamentose (Vennewald, Klemm, 2010).
Alterazione delle difese naturali dell'orecchio
L'orecchio possiede sofisticati meccanismi di difesa contro le infezioni. Nel condotto uditivo esterno il cerume svolge un'importante funzione antibatterica e antimicotica grazie al suo pH acido, alla presenza di lisozima, immunoglobuline e lipidi. Inoltre, la cute del condotto uditivo possiede un peculiare meccanismo di autopulizia, definito migrazione fisiologica dell'epitelio, attraverso il quale le cellule superficiali si spostano lentamente dalla membrana timpanica verso l'esterno del condotto, trasportando cerume, cellule desquamate, detriti e microrganismi. Insieme alle proprietà protettive del cerume, questo processo contribuisce a mantenere il condotto uditivo pulito e a prevenire le infezioni.
Qualsiasi alterazione di queste barriere favorisce l'insorgenza dell'infezione. Anche nell'orecchio medio la ventilazione garantita dalla tuba di Eustachio rappresenta un fondamentale sistema di difesa, poiché mantiene la pressione fisiologica e consente il drenaggio delle secrezioni. Quando tale meccanismo viene compromesso aumenta significativamente il rischio di otite media (Ellis et al., 2024).
Umidità e microtraumi del condotto uditivo
L'umidità persistente costituisce il principale fattore predisponente dell'otite esterna. L'acqua determina macerazione dell'epitelio, modifica il pH locale e riduce la funzione protettiva del cerume, creando condizioni favorevoli alla crescita batterica.
Anche i microtraumi hanno un ruolo importante. L'utilizzo di cotton fioc, forcine, auricolari rigidi, apparecchi acustici mal adattati o l'abitudine a grattare il condotto provocano piccole lesioni cutanee attraverso cui i microrganismi possono penetrare facilmente. La combinazione tra umidità e trauma locale rappresenta il principale meccanismo patogenetico dell'otite esterna acuta (Ellis et al., 2024; Jackson, Geer, 2023).
Disfunzione della tuba di Eustachio
La disfunzione tubarica rappresenta il meccanismo fisiopatologico centrale dell'otite media.
La tuba di Eustachio collega l'orecchio medio con il rinofaringe e svolge tre funzioni fondamentali: ventilazione della cavità timpanica, drenaggio delle secrezioni e protezione dalle secrezioni nasofaringee. Quando un'infezione respiratoria, un'allergia o un'ipertrofia adenoidea ne compromettono la funzionalità, si sviluppa una pressione negativa nell'orecchio medio che favorisce l'accumulo di liquido. Tale versamento costituisce un terreno ideale per la proliferazione dei batteri provenienti dal rinofaringe.
Nel bambino questo fenomeno è particolarmente frequente perché la tuba è più corta, più orizzontale e meno efficiente rispetto all'adulto, rendendo più facile la risalita dei microrganismi.
Età pediatrica e predisposizione anatomica
L'età rappresenta uno dei principali determinanti dell'otite media. Nei primi anni di vita il sistema immunitario è ancora in fase di maturazione e le caratteristiche anatomiche della tuba di Eustachio facilitano la diffusione delle infezioni respiratorie verso l'orecchio medio.
Anche la maggiore frequenza delle infezioni virali nei bambini che frequentano asili nido o scuole dell'infanzia contribuisce all'elevata incidenza della malattia. Dopo i sei-sette anni il rischio tende progressivamente a diminuire grazie alla maturazione immunologica e anatomica.
Allergie e infiammazione delle vie respiratorie
La rinite allergica e le altre patologie infiammatorie croniche del rinofaringe favoriscono l'otite media attraverso il persistente edema della mucosa tubarica. Analogamente, sinusiti, infezioni respiratorie ricorrenti e ipertrofia delle adenoidi possono compromettere il drenaggio dell'orecchio medio.
Nel caso dell'otite esterna, alcune dermatiti croniche, come dermatite atopica, eczema e psoriasi, alterano l'integrità della cute del condotto uditivo aumentando la suscettibilità alle infezioni batteriche e fungine.
Fattori ambientali e comportamentali
Numerosi fattori esterni aumentano il rischio di sviluppare un'otite.
L'esposizione al fumo di sigaretta, anche passivo, rappresenta uno dei principali fattori di rischio modificabili per l'otite media nei bambini, poiché altera la clearance mucociliare e favorisce le infezioni respiratorie. Anche l'uso prolungato del succhiotto oltre il primo anno di vita, l'allattamento artificiale esclusivo nei primi mesi, l'elevata frequenza di comunità infantili e l'inquinamento atmosferico contribuiscono ad aumentare l'incidenza della malattia.
Per l'otite esterna assumono invece particolare importanza il nuoto frequente, gli sport acquatici, il clima caldo-umido, l'utilizzo continuativo di auricolari intrauricolari e l'impiego improprio di strumenti per la pulizia del condotto uditivo.
Malattie croniche e immunodepressione
Alcune condizioni sistemiche aumentano il rischio di sviluppare forme più gravi o ricorrenti di otite. Tra queste assumono particolare rilievo il diabete mellito, le immunodeficienze congenite o acquisite, le terapie immunosoppressive e l'età avanzata.
Nei pazienti diabetici o immunodepressi l'infezione da Pseudomonas aeruginosa può evolvere nella cosiddetta otite esterna necrotizzante (o maligna), una rara ma grave osteomielite della base cranica che richiede trattamento specialistico tempestivo (Treviño González et al., 2021).
