Otite
Diagnosi
Come si diagnostica l' Otite?
Gli esami disponibili per diagnosticare l’otite comprendono:
- anamnesi
- esame obiettivo
- otoscopia
- timpanometria
- audiometria
- test microbiologici
La diagnosi di otite è principalmente clinica, ma richiede un esame accurato dell’orecchio e la corretta distinzione tra le diverse sedi e forme della malattia. Il termine “otite”, infatti, comprende condizioni differenti: l’otite esterna interessa il condotto uditivo esterno, mentre l’otite media coinvolge la cavità posta dietro la membrana timpanica. Sintomi come dolore, riduzione dell’udito, sensazione di orecchio pieno, febbre o secrezioni auricolari possono comparire in entrambe, ma hanno significato diverso a seconda dei reperti obiettivi.
In particolare, la sola presenza di dolore auricolare o di arrossamento del timpano non è sufficiente per diagnosticare un’otite media acuta. Una diagnosi corretta deve dimostrare sia l’infiammazione acuta sia la presenza di liquido nell’orecchio medio, evitando di confondere l’otite media con effusione, nella quale il versamento non è accompagnato dai segni tipici di un’infezione acuta (Schilder et al., 2016; Lieberthal et al., 2013).
Anamnesi: quali informazioni raccogliere?
La valutazione inizia con l’anamnesi, cioè con la raccolta delle informazioni relative ai sintomi, alla loro durata e alle circostanze in cui sono comparsi. Il medico considera la presenza di dolore auricolare, prurito, febbre, secrezioni, sensazione di pressione, riduzione dell’udito, acufeni, vertigini e precedenti episodi di otite.
Nell’otite esterna sono particolarmente rilevanti il contatto recente con acqua, il nuoto, l’eccessiva umidità, l’impiego di bastoncini cotonati, la manipolazione del condotto, l’uso di apparecchi acustici o auricolari e la presenza di dermatiti cutanee. Il dolore tende spesso ad accentuarsi toccando il padiglione auricolare o premendo sul trago, la piccola prominenza posta davanti all’ingresso del condotto uditivo (Jackson, Geer, 2023).
Nell’otite media acuta vengono invece indagati la comparsa improvvisa del dolore, la febbre, i sintomi delle vie respiratorie superiori e l’eventuale fuoriuscita di secrezioni dall’orecchio. Nei bambini piccoli, che non sono sempre in grado di descrivere il dolore, possono essere presenti irritabilità, pianto, difficoltà nel sonno, riduzione dell’appetito o tendenza a toccarsi l’orecchio. Questi comportamenti, tuttavia, sono aspecifici e non permettono da soli di formulare la diagnosi.
Devono inoltre essere ricercati eventuali fattori di rischio per forme complicate: diabete, immunodepressione, precedenti interventi otologici, malformazioni cranio-facciali, presenza di drenaggi transtimpanici, otiti ricorrenti o persistenti e deficit uditivi già noti.
Esame dell’orecchio esterno
La visita comprende inizialmente l’ispezione del padiglione auricolare, della regione retroauricolare e dell’ingresso del condotto uditivo. Il medico valuta la presenza di arrossamento, edema, lesioni cutanee, vescicole, secrezioni, corpi estranei o deformazioni del padiglione.
Nell’otite esterna acuta, la trazione del padiglione o la pressione sul trago provocano tipicamente un aumento del dolore. All’otoscopia il condotto può apparire arrossato, edematoso e parzialmente ostruito da secrezioni o detriti. Il timpano, quando visibile, può essere normale oppure lievemente arrossato, ma non presenta necessariamente i segni propri dell’otite media (Jackson, Geer, 2023).
È importante verificare, per quanto possibile, l’integrità della membrana timpanica. Una perforazione o la presenza di un drenaggio transtimpanico possono modificare sia l’interpretazione dei reperti sia la scelta dei farmaci da applicare localmente.
Se il condotto è completamente ostruito da edema, cerume o secrezioni, può essere necessario rimuovere delicatamente il materiale mediante aspirazione o pulizia effettuata da personale esperto. L’irrigazione del condotto non deve essere eseguita quando non sia stata esclusa una perforazione timpanica o quando si sospetti una forma invasiva.
Otoscopia e otoscopia pneumatica
L’otoscopia rappresenta l’esame fondamentale per la diagnosi dell’otite media. Attraverso un otoscopio dotato di una sorgente luminosa, il medico osserva il condotto uditivo e la membrana timpanica, valutandone colore, trasparenza, posizione, integrità e mobilità.
In condizioni normali il timpano appare semitrasparente, di colore grigio-perlaceo e in posizione neutra. Nell’otite media acuta il reperto più significativo è il rigonfiamento, o bombatura, della membrana timpanica, determinato dall’accumulo di essudato e dalla pressione presente nell’orecchio medio.
Secondo i criteri diagnostici maggiormente condivisi, l’otite media acuta può essere diagnosticata in presenza di una bombatura moderata o marcata del timpano oppure di una nuova otorrea, cioè una secrezione proveniente dall’orecchio medio attraverso una perforazione, purché non sia attribuibile a un’otite esterna. Una bombatura lieve può essere compatibile con la diagnosi quando è associata a dolore auricolare comparso nelle precedenti 48 ore o a un arrossamento particolarmente intenso della membrana. Il semplice eritema timpanico, invece, può dipendere da febbre, pianto o irritazione e non costituisce da solo una prova di otite media acuta (Lieberthal et al., 2013).
L’otoscopia pneumatica utilizza un otoscopio collegato a una piccola pompetta che modifica delicatamente la pressione nel condotto uditivo. In questo modo il medico valuta la mobilità della membrana timpanica. Una mobilità ridotta o assente suggerisce la presenza di liquido nell’orecchio medio ed è particolarmente utile per distinguere un vero versamento da un semplice arrossamento del timpano.
L’esame deve essere preceduto, quando necessario, dalla rimozione del cerume che impedisce la visualizzazione della membrana. Una valutazione incompleta del timpano aumenta il rischio sia di sovradiagnosi sia di mancata diagnosi.
Diagnosi dell’otite media con effusione
L’otite media con effusione è caratterizzata dalla presenza di liquido nell’orecchio medio senza i segni e i sintomi di un’infezione acuta. Può comparire dopo un episodio di otite media acuta oppure svilupparsi in relazione a una disfunzione della tuba di Eustachio.
All’otoscopia il timpano può apparire retratto, opaco, di colorazione giallastra o ambrata. Talvolta sono visibili livelli idroaerei o piccole bolle dietro la membrana. La sua mobilità risulta generalmente ridotta all’otoscopia pneumatica.
La corretta distinzione tra otite media acuta e otite media con effusione è essenziale: nella seconda non sono presenti dolore acuto marcato, febbre o bombatura infiammatoria del timpano e, in assenza di altre indicazioni, gli antibiotici non risultano appropriati. Le linee guida raccomandano di documentare il versamento mediante otoscopia pneumatica e, quando il reperto non sia chiaro, mediante timpanometria (Rosenfeld et al., 2016).
Timpanometria
La timpanometria è un esame strumentale rapido e non invasivo che misura la risposta della membrana timpanica e dell’orecchio medio a variazioni controllate della pressione nel condotto uditivo. Non misura direttamente l’udito, ma fornisce informazioni sul funzionamento del sistema timpano-ossiculare e sulla probabilità che sia presente un versamento.
Un tracciato piatto, definito timpanogramma di tipo B, è frequentemente associato alla presenza di liquido nell’orecchio medio, purché il volume del condotto uditivo sia compatibile con un timpano integro. Un tracciato di tipo C, caratterizzato da una pressione negativa, suggerisce invece una disfunzione della tuba di Eustachio, ma non dimostra necessariamente la presenza di versamento.
La timpanometria è particolarmente utile quando l’otoscopia pneumatica non può essere eseguita correttamente, quando il timpano non è facilmente interpretabile o quando occorre confermare un’otite media con effusione persistente. Nei lattanti di età inferiore a circa sei mesi possono essere necessarie sonde con frequenze specifiche, poiché la maggiore elasticità del condotto può rendere meno affidabile la timpanometria convenzionale.
Esame dell’udito
L’audiometria non è generalmente necessaria per diagnosticare un singolo episodio di otite acuta non complicata. Diventa invece importante quando la riduzione dell’udito è significativa, persiste dopo la risoluzione dell’infezione, è associata a otite media con effusione protratta oppure si accompagna a difficoltà linguistiche, scolastiche o comportamentali.
Nei bambini più grandi e negli adulti può essere eseguita l’audiometria tonale, che determina la soglia uditiva alle diverse frequenze. Nei bambini piccoli si utilizzano esami adattati all’età, come l’audiometria comportamentale, le otoemissioni acustiche o, in casi selezionati, i potenziali evocati uditivi.
Nelle otiti esterne e medie la perdita uditiva è generalmente di tipo trasmissivo, dovuta cioè all’ostacolo che edema, secrezioni o versamento oppongono alla propagazione del suono. Una perdita neurosensoriale, soprattutto se improvvisa o associata a vertigini, richiede invece una valutazione specialistica tempestiva, poiché può indicare un interessamento dell’orecchio interno o un’altra patologia non riconducibile alla comune otite (Schilder et al., 2016).
Esami microbiologici
Nelle forme non complicate, gli esami microbiologici non vengono effettuati di routine. Il prelievo di secrezioni dal condotto uditivo può essere indicato nelle otiti esterne resistenti alla terapia, ricorrenti, gravi o insorte in persone immunodepresse, oppure quando si sospetti un’infezione fungina.
Nell’otomicosi possono essere presenti prurito intenso, secrezioni dense e detriti di aspetto filamentoso, biancastro, grigiastro o nerastro. In casi dubbi, l’esame microscopico e colturale può aiutare a identificare il microrganismo responsabile e a orientare il trattamento.
Nell’otite media acuta, l’esame colturale del liquido presente nell’orecchio medio richiede una timpanocentesi, cioè il prelievo mediante puntura della membrana timpanica. Questa procedura non è indicata di routine, ma può essere presa in considerazione in forme severe o complicate, nei pazienti immunodepressi o quando l’infezione non risponda a trattamenti antibiotici adeguati.
Quando sono necessari gli esami di imaging?
La tomografia computerizzata e la risonanza magnetica non sono indicate nell’otite esterna o media acuta non complicata. Nella maggior parte dei casi, infatti, non aggiungono informazioni utili rispetto all’esame clinico e otoscopico.
Gli esami di imaging vengono riservati al sospetto di complicanze o di estensione dell’infezione oltre le strutture normalmente coinvolte. La tomografia computerizzata ad alta risoluzione dell’osso temporale permette di studiare le cavità dell’orecchio medio, la mastoide e le strutture ossee. Può essere richiesta in presenza di tumefazione retroauricolare, protrusione del padiglione, dolore persistente, paralisi del nervo facciale, sospetta mastoidite, erosione ossea, colesteatoma o otite esterna necrotizzante.
La risonanza magnetica è particolarmente utile quando si sospettino complicanze intracraniche, interessamento dei tessuti molli, meningite, ascesso, trombosi dei seni venosi o estensione dell’infezione alla base cranica. Nelle forme complicate, tomografia e risonanza possono avere ruoli complementari (Agarwal et al., 2025).
Riconoscere l’otite esterna necrotizzante
L’otite esterna necrotizzante, tradizionalmente chiamata “maligna”, è una rara ma grave infezione invasiva del condotto uditivo che può estendersi all’osso temporale e alla base del cranio. Deve essere sospettata soprattutto negli anziani con diabete, nelle persone immunodepresse e nei pazienti con otalgia intensa e persistente non proporzionata ai reperti iniziali.
Segni suggestivi sono il dolore prevalentemente notturno, l’otorrea persistente, la presenza di tessuto di granulazione nel condotto, la mancata risposta alla terapia locale e l’eventuale comparsa di deficit dei nervi cranici. La diagnosi richiede valutazione otorinolaringoiatrica, esami ematici, colture microbiologiche e imaging. Una biopsia può essere necessaria per escludere una neoplasia del condotto uditivo (Lodhi et al., 2024; Long et al., 2020).
Diagnosi differenziale
Il dolore auricolare non deriva sempre da un’otite. La diagnosi differenziale comprende tappo di cerume, corpo estraneo, trauma del condotto, dermatite, infezione fungina, herpes zoster oticus, foruncolo, colesteatoma e neoplasie dell’orecchio.
Negli adulti è frequente anche l’otalgia riferita, nella quale l’orecchio risulta normale ma il dolore origina da altre strutture innervate dagli stessi nervi sensitivi. Possibili cause sono disfunzioni dell’articolazione temporo-mandibolare, patologie dentarie, faringiti, tonsilliti, reflusso, nevralgie o lesioni del distretto testa-collo. Un dolore persistente con otoscopia normale, soprattutto in presenza di difficoltà nella deglutizione, raucedine, calo ponderale o fattori di rischio oncologico, richiede un approfondimento specialistico.
Quando è necessaria una valutazione urgente?
Una visita urgente è indicata in presenza di dolore molto intenso o in rapido peggioramento, tumefazione dietro l’orecchio, spostamento del padiglione, febbre persistente, vertigini importanti, paralisi facciale, alterazioni neurologiche, rigidità nucale, cefalea severa o riduzione improvvisa dell’udito.
Particolare attenzione deve essere riservata ai neonati, alle persone immunodepresse, ai pazienti diabetici e a coloro che presentano precedenti interventi all’orecchio. Anche l’otorrea persistente, le otiti ricorrenti, un versamento monolaterale nell’adulto o una perdita uditiva che non regredisce richiedono una valutazione otorinolaringoiatrica.
In conclusione, la diagnosi di otite non deve basarsi esclusivamente sui sintomi. L’osservazione diretta del condotto e del timpano, integrata dall’otoscopia pneumatica e, quando indicato, dalla timpanometria e dagli esami audiologici, permette di distinguere l’otite esterna, l’otite media acuta e l’otite media con effusione. Esami microbiologici e imaging devono essere riservati alle forme persistenti, atipiche o complicate.
