Otite

Farmaci e terapie

Quali farmaci per l' Otite?

Il trattamento dell’otite dipende dalla sede dell’infiammazione, dalla sua natura infettiva o non infettiva, dall’età del paziente, dalla gravità dei sintomi, dall’integrità della membrana timpanica e dall’eventuale presenza di complicanze. L’otite esterna, l’otite media acuta e l’otite media con effusione sono condizioni differenti e non devono essere trattate nello stesso modo. In particolare, la diagnosi di otite non comporta automaticamente la prescrizione di un antibiotico: alcune forme richiedono una terapia antimicrobica locale, altre possono essere inizialmente osservate, mentre il semplice versamento endotimpanico senza infezione acuta generalmente non trae beneficio dagli antibiotici.

Gli obiettivi del trattamento sono alleviare rapidamente il dolore, controllare l’infiammazione e l’infezione quando presenti, preservare l’udito, prevenire le recidive e riconoscere tempestivamente le forme che richiedono una valutazione otorinolaringoiatrica o un trattamento chirurgico.

Controllo del dolore

Il dolore auricolare rappresenta spesso il sintomo dominante sia nell’otite esterna sia nell’otite media acuta. Il trattamento analgesico deve pertanto essere iniziato precocemente e non considerato un intervento secondario rispetto alla terapia antibiotica.

Il paracetamolo e i farmaci antinfiammatori non steroidei, come l’ibuprofene, possono essere utilizzati alle dosi appropriate per età, peso corporeo e condizioni cliniche. Nei bambini la scelta e il dosaggio devono essere stabiliti con particolare attenzione; l’acido acetilsalicilico non deve essere somministrato in età pediatrica per il rischio di sindrome di Reye. Gli antibiotici, quando indicati, non producono un sollievo immediato e non sostituiscono quindi un’adeguata analgesia.

Le gocce auricolari contenenti anestetici locali possono attenuare temporaneamente il dolore in casi selezionati, ma devono essere impiegate soltanto quando sia stata accertata l’integrità della membrana timpanica e secondo le indicazioni dei prodotti autorizzati. Non devono essere applicate autonomamente quando è presente otorrea, quando si sospetta una perforazione o in presenza di drenaggi transtimpanici.

Trattamento dell’otite esterna acuta

Nell’otite esterna acuta non complicata la terapia di prima scelta è locale. Le gocce auricolari consentono di raggiungere nel condotto uditivo concentrazioni di principio attivo molto superiori a quelle ottenibili con un antibiotico assunto per bocca, limitando al tempo stesso gli effetti sistemici. Le linee guida raccomandano quindi di non utilizzare inizialmente antibiotici sistemici quando l’infezione è confinata al condotto uditivo esterno e non sono presenti condizioni che ne favoriscano la diffusione (Jackson, Geer, 2023; Rosenfeld et al., 2014).

I preparati disponibili possono contenere antibiotici, antisettici o sostanze acidificanti, talvolta associati a un corticosteroide. Tra gli antibiotici topici vengono impiegati soprattutto fluorochinoloni, come ciprofloxacina e ofloxacina, e aminoglicosidi, quali neomicina o gentamicina, spesso associati a polimixina B. Il corticosteroide riduce edema, prurito e infiammazione e può contribuire a una più rapida attenuazione dei sintomi.

Non esiste un unico preparato migliore per tutti i pazienti. La scelta dipende dall’integrità del timpano, dal rischio di reazioni allergiche, dalla frequenza delle somministrazioni, dall’aderenza prevista e dalla disponibilità delle formulazioni. Gli aminoglicosidi per uso auricolare possono essere ototossici se raggiungono l’orecchio medio attraverso una perforazione timpanica o un drenaggio. Quando il timpano non è integro, non è visualizzabile con sicurezza oppure è presente un tubo di ventilazione, devono essere preferiti preparati espressamente autorizzati per l’uso nell’orecchio medio e privi di potenziale ototossico, generalmente a base di fluorochinoloni (Rosenfeld et al., 2014).

L’efficacia delle gocce dipende dal loro effettivo contatto con la cute del condotto. Se sono presenti abbondanti secrezioni, detriti o cerume, può essere necessaria una pulizia delicata, definita toilette auricolare, eseguita mediante aspirazione o altre tecniche sotto visione diretta. Il lavaggio non deve essere effettuato quando non sia stata esclusa una perforazione timpanica, nei pazienti diabetici o immunodepressi e quando si sospetti un’infezione invasiva.

Quando l’edema restringe notevolmente il condotto e impedisce alle gocce di penetrare, il medico può introdurre temporaneamente uno stoppino auricolare, generalmente costituito da materiale assorbente. Lo stoppino viene impregnato con il farmaco e permette alla soluzione di raggiungere le porzioni più profonde del condotto; deve essere controllato e rimosso o sostituito secondo indicazione clinica.

Durante il trattamento l’orecchio deve essere mantenuto asciutto. Devono essere evitati nuoto, immersioni, introduzione di bastoncini cotonati, manipolazioni e uso prolungato di auricolari o dispositivi che occludano il condotto. La risposta dovrebbe essere rivalutata se il dolore e l’edema non iniziano a migliorare entro circa 48–72 ore: in tal caso occorre verificare la correttezza della diagnosi, l’aderenza alla terapia, la pervietà del condotto, l’eventuale presenza di un fungo, di una dermatite da contatto, di un corpo estraneo o di una forma necrotizzante.

Gli antibiotici per via orale o parenterale sono riservati ai casi nei quali l’infezione si estende oltre il condotto, con cellulite del padiglione o dei tessuti circostanti, oppure ai pazienti con diabete non controllato, immunodepressione o altre condizioni che aumentano il rischio di diffusione. Il farmaco deve garantire una copertura adeguata soprattutto nei confronti di Pseudomonas aeruginosa e Staphylococcus aureus, tenendo conto dei dati clinici, microbiologici e delle resistenze locali.

Otomicosi e forme dermatologiche

L’otomicosi è un’infezione fungina del condotto, sostenuta soprattutto da specie appartenenti ai generi Aspergillus e Candida. Può insorgere in ambienti caldi e umidi o dopo trattamenti antibiotici topici prolungati. La terapia si basa innanzitutto sull’accurata rimozione dei detriti e sulla riduzione dell’umidità. Possono essere prescritti antimicotici topici, come il clotrimazolo, scelti in relazione all’aspetto clinico, all’integrità timpanica e alle formulazioni disponibili.

Quando l’otite esterna è sostenuta o favorita da dermatite atopica, dermatite seborroica, psoriasi o dermatite allergica da contatto, il trattamento deve comprendere anche il controllo della malattia cutanea sottostante. Possono essere impiegati corticosteroidi topici per brevi periodi o altre terapie dermatologiche, evitando però applicazioni improprie all’interno del condotto. Se si sospetta un’allergia alla neomicina, a conservanti o ad altri componenti delle gocce, il prodotto deve essere sospeso e sostituito.

Trattamento dell’otite media acuta

Nell’otite media acuta il primo intervento è il trattamento del dolore e della febbre. La successiva decisione tra osservazione vigile e antibioticoterapia dipende dall’età, dalla certezza diagnostica, dalla lateralità, dalla gravità dei sintomi, dalla presenza di otorrea e dalla possibilità di garantire un controllo clinico.

Una parte rilevante degli episodi, soprattutto nei bambini dei Paesi ad alto reddito, si risolve spontaneamente. La revisione Cochrane aggiornata ha mostrato che gli antibiotici non riducono il dolore nelle prime 24 ore e determinano successivamente un beneficio sintomatico modesto, a fronte di un aumento di effetti indesiderati quali diarrea, vomito ed eruzioni cutanee. Il vantaggio tende a essere maggiore nei bambini più piccoli con interessamento bilaterale e nei bambini con otorrea conseguente a perforazione spontanea (Venekamp et al., 2023).

L’osservazione vigile (“watchful waiting”) può essere adottata in forme non severe e accuratamente diagnosticate, purché il paziente possa essere rivalutato e sia possibile iniziare rapidamente l’antibiotico se i sintomi peggiorano o non migliorano entro 48–72 ore. Non significa quindi lasciare l’infezione senza controllo, ma associare analgesia adeguata, istruzioni precise sui segnali d’allarme e accesso garantito alla rivalutazione.

L’antibiotico è generalmente indicato nei lattanti molto piccoli, nei pazienti con sintomi intensi, otalgia importante o persistente, febbre elevata, otorrea, interessamento bilaterale in determinate fasce pediatriche, condizioni di fragilità o impossibilità di assicurare un follow-up affidabile. Deve inoltre essere prescritto in caso di peggioramento o mancato miglioramento durante l’osservazione.

Quando è necessaria una terapia antibiotica e non esistono controindicazioni, l’amoxicillina rappresenta generalmente il trattamento di prima scelta. Possiede una buona attività contro molti ceppi di Streptococcus pneumoniae, un profilo di sicurezza consolidato e uno spettro relativamente mirato. L’associazione amoxicillina-acido clavulanico può essere preferita quando sia più probabile la presenza di microrganismi produttori di beta-lattamasi, per esempio dopo una recente terapia con amoxicillina, in presenza di congiuntivite purulenta concomitante o in caso di mancata risposta al trattamento iniziale (Lieberthal et al., 2013).

Nei pazienti con allergia alle penicilline la scelta dipende dal tipo e dalla gravità della precedente reazione. Alcune cefalosporine possono essere considerate quando non vi sia stata un’anafilassi o un’altra reazione immediata grave; nei casi di allergia maggiore possono essere necessari antibiotici appartenenti ad altre classi. I macrolidi non rappresentano un sostituto equivalente in tutte le situazioni, a causa della crescente resistenza di alcuni dei principali patogeni respiratori. La scelta deve pertanto essere individualizzata dal medico.

La durata della terapia varia secondo età, gravità e caratteristiche cliniche. Cicli più lunghi sono generalmente utilizzati nei bambini piccoli e nelle forme severe, mentre trattamenti più brevi possono essere sufficienti nei bambini più grandi e negli adulti con malattia non complicata. La scomparsa del dolore non giustifica l’interruzione autonoma dell’antibiotico, che deve essere assunto secondo prescrizione.

Una mancata risposta dopo 48–72 ore richiede una nuova valutazione. Occorre verificare che la diagnosi sia corretta, distinguere il persistere del versamento dal fallimento terapeutico e valutare l’eventuale sostituzione dell’antibiotico. Nei casi gravi, resistenti o complicati può essere indicata la timpanocentesi, cioè il prelievo del liquido dall’orecchio medio attraverso la membrana timpanica, per eseguire l’esame colturale e l’antibiogramma.

Perforazione timpanica e otorrea attraverso drenaggio

Una perforazione spontanea del timpano durante un’otite media acuta può determinare una rapida diminuzione del dolore, perché riduce la pressione nell’orecchio medio, ma richiede comunque una valutazione medica. Il condotto deve essere mantenuto asciutto e non devono essere introdotte gocce auricolari non prescritte, poiché alcuni principi attivi possono essere dannosi per l’orecchio interno.

Nei bambini portatori di drenaggi transtimpanici che sviluppano un’otorrea acuta non complicata, le linee guida raccomandano gocce antibiotiche auricolari senza antibiotici orali. La terapia sistemica viene riservata alle infezioni che si estendono oltre l’orecchio, alle forme severe, alla presenza di altre infezioni batteriche concomitanti o al fallimento del trattamento locale (Rosenfeld et al., 2022).

Otite media con effusione

L’otite media con effusione è caratterizzata dalla presenza di liquido nell’orecchio medio senza i segni di un’infezione acuta. Non deve quindi essere trattata come un’otite media acuta. Nella maggior parte dei bambini il versamento si riassorbe spontaneamente, soprattutto quando compare dopo un’infezione respiratoria o un episodio acuto.

Per il bambino che non presenta particolari fattori di rischio, l’approccio iniziale consiste generalmente nell’osservazione per circa tre mesi dalla data di insorgenza nota o dalla diagnosi. Durante questo periodo devono essere monitorati i sintomi, l’udito e l’eventuale impatto sullo sviluppo linguistico o sull’apprendimento.

Antibiotici, corticosteroidi sistemici o intranasali, antistaminici e decongestionanti non sono raccomandati come trattamento routinario del versamento endotimpanico, perché non garantiscono un beneficio clinico stabile e possono provocare effetti indesiderati. Un’eventuale rinite allergica concomitante può essere trattata per le proprie indicazioni, ma non con l’aspettativa che la terapia risolva necessariamente l’effusione dell’orecchio medio (Rosenfeld et al., 2016).

In bambini abbastanza grandi e collaboranti può essere presa in considerazione l’autoinflazione, una procedura che aumenta temporaneamente la pressione nel rinofaringe e favorisce l’apertura della tuba di Eustachio. L’effetto dipende dall’esecuzione regolare e corretta; la procedura non è adatta durante episodi di dolore acuto intenso o infezione delle vie respiratorie particolarmente sintomatica e non sostituisce la valutazione audiologica nei casi persistenti.

Se il versamento bilaterale persiste per almeno tre mesi ed è associato a difficoltà uditive documentate, può essere proposto l’inserimento di tubi di ventilazione transtimpanici. I tubi creano una comunicazione temporanea tra l’orecchio medio e il condotto esterno, ventilano la cassa timpanica e migliorano generalmente l’udito finché rimangono pervi. Il beneficio deve essere bilanciato con i rischi di otorrea, ostruzione o espulsione precoce del tubo, alterazioni cicatriziali e, più raramente, perforazione persistente (Rosenfeld et al., 2022).

L’adenoidectomia, cioè l’asportazione delle adenoidi, può essere associata ai tubi nei bambini con ostruzione nasale o infezione adenoidea significativa e, soprattutto dai quattro anni di età, quando si vuole ridurre il rischio di recidiva o la necessità di nuovi drenaggi. Nei bambini più piccoli non viene eseguita esclusivamente per il versamento, in assenza di una distinta indicazione adenoidea.

Otite media acuta ricorrente

Si parla generalmente di otite media acuta ricorrente quando si verificano almeno tre episodi in sei mesi o quattro episodi in dodici mesi, con almeno un episodio nei sei mesi precedenti. È essenziale accertare che si tratti di episodi realmente distinti e diagnosticati mediante otoscopia, poiché infezioni respiratorie e versamenti persistenti possono essere erroneamente conteggiati come nuove otiti.

La profilassi antibiotica prolungata non viene generalmente raccomandata a causa del beneficio limitato, degli effetti avversi e della selezione di batteri resistenti. Nei bambini con recidive frequenti può essere valutato l’inserimento di tubi di ventilazione, ma la presenza di versamento nell’orecchio medio al momento della valutazione specialistica costituisce un elemento importante per la selezione dei candidati.

In un ampio studio randomizzato condotto in bambini tra 6 e 35 mesi, i tubi transtimpanici non hanno ridotto in modo statisticamente significativo il numero complessivo di episodi nei due anni successivi rispetto alla gestione medica episodica. Il risultato indica che la decisione deve essere personalizzata e non basata esclusivamente sul numero storico di infezioni (Hoberman et al., 2021).

Otite media cronica suppurativa e colesteatoma

L’otite media cronica suppurativa è caratterizzata da otorrea persistente o ricorrente attraverso una perforazione timpanica. Il trattamento iniziale comprende la pulizia del condotto e dell’orecchio medio accessibile, la protezione dall’acqua e antibiotici topici appropriati, spesso fluorochinolonici. L’esame colturale è utile nelle forme persistenti o resistenti, perché l’infezione può essere polimicrobica e sostenuta anche da Pseudomonas aeruginosa.

Gli antibiotici sistemici vengono riservati alle riacutizzazioni severe, alla diffusione dell’infezione, alle complicanze o ai casi nei quali la terapia locale non sia sufficiente. Dopo il controllo dell’infezione, una perforazione persistente può richiedere una timpanoplastica, intervento con cui viene ricostruita la membrana timpanica e, se necessario, la catena degli ossicini.

Il colesteatoma è un accumulo patologico di epitelio cheratinizzato nell’orecchio medio o nella mastoide, capace di erodere progressivamente le strutture ossee. Non può essere eliminato con i soli farmaci: le gocce e gli antibiotici controllano temporaneamente la sovrainfezione, ma il trattamento definitivo è generalmente chirurgico mediante timpanoplastica e, quando necessario, mastoidectomia.

Otite esterna necrotizzante

L’otite esterna necrotizzante è una grave infezione invasiva del condotto uditivo che si estende all’osso temporale e alla base cranica. Colpisce soprattutto persone anziane con diabete, immunodepressione o altre condizioni di fragilità. Non deve essere trattata come una comune otite esterna.

La gestione richiede il coinvolgimento dell’otorinolaringoiatra, dell’infettivologo e, spesso, del diabetologo e del radiologo. È necessario prelevare materiale per coltura prima dell’inizio della terapia quando ciò non comporti ritardi pericolosi. Il trattamento si basa su antibiotici sistemici attivi contro Pseudomonas aeruginosa, somministrati per via orale o endovenosa secondo gravità, sensibilità microbiologica, funzione renale e capacità di assorbimento. Possono essere impiegati fluorochinoloni, cefalosporine antipseudomonas, penicilline antipseudomonas o altri antibiotici, ma la scelta non può essere standardizzata senza antibiogramma, anche per la crescente resistenza alla ciprofloxacina.

La terapia dura abitualmente diverse settimane e deve proseguire fino alla risoluzione clinica e alla normalizzazione o stabilizzazione degli indicatori utilizzati per il monitoraggio. Sono inoltre fondamentali il controllo glicemico, la terapia del dolore e la rimozione prudente dei tessuti necrotici o delle secrezioni. La chirurgia è riservata soprattutto al drenaggio di raccolte, all’asportazione di sequestri ossei o ai casi che non rispondono alla terapia medica; non rappresenta normalmente il trattamento iniziale esteso dell’osteomielite della base cranica (Hopkins et al., 2020; Long et al., 2020).

Mastoidite e altre complicanze

La mastoidite acuta, complicanza dell’otite media, richiede una valutazione ospedaliera urgente. Il trattamento comprende antibiotici sistemici, generalmente per via endovenosa nella fase iniziale, diretti contro i principali patogeni dell’otite media e successivamente adattati ai risultati microbiologici.

Può essere necessaria una miringotomia, cioè un’incisione della membrana timpanica, con aspirazione del materiale e possibile inserimento di un tubo di ventilazione. In presenza di ascesso sottoperiosteo, erosione ossea, complicanze intracraniche o mancata risposta alla terapia medica possono essere indicati il drenaggio chirurgico e la mastoidectomia. Il trattamento deve essere tempestivo anche quando compaiono paralisi facciale, vertigini importanti, meningite, trombosi venosa cerebrale o ascessi intracranici.

Un trattamento personalizzato e prudente

La corretta terapia dell’otite richiede quindi una diagnosi anatomica e clinica precisa. Nell’otite esterna non complicata prevale la terapia topica; nell’otite media acuta l’analgesia è sempre necessaria, mentre antibiotici e osservazione devono essere scelti in base al rischio individuale. L’otite media con effusione richiede prevalentemente monitoraggio e valutazione dell’udito, non trattamenti farmacologici empirici. Tubi di ventilazione e chirurgia sono riservati a indicazioni definite, mentre otite esterna necrotizzante, mastoidite e complicanze intracraniche richiedono una gestione specialistica urgente.

L’impiego appropriato degli antibiotici è essenziale non soltanto per evitare effetti indesiderati nel singolo paziente, ma anche per limitare la selezione di microrganismi resistenti. Per questo motivo non devono essere utilizzati antibiotici avanzati da precedenti prescrizioni, gocce auricolari non identificate o rimedi introdotti nel condotto senza avere prima verificato l’integrità della membrana timpanica.