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Schizofrenia

Farmaci e terapie


         

Quali farmaci per la Schizofrenia?

La terapia della schizofrenia si avvale di tre componenti: farmacologica, educativa-psicosociale, riabilitativa.

Il ricorso ai farmaci è finalizzato ad alleviare i sintomi e a prevenire le ricadute.

L’intervento educativo e psicosociale aiuta pazienti, famiglie e caregiver a rapportarsi con la malattia e le sue complicanze.

La riabilitazione sociale aiuta i pazienti a reintegrarsi nella comunità ridefinendo il profilo sociale e occupazionale.

Nella fase acuta della schizofrenia può essere necessario procedere al ricovero del paziente, ma nella maggior parte dei casi si ricorre a centri diurni o a terapia ambulatoriale. L’ospedalizzazione a lungo termine interessa un limitato numero di pazienti. Le terapie di supporto al malato con schizofrenia comprendono il ricorso a centri di accoglienza, la possibilità di visite di routine da parte di sanitari dedicati, il sostenimento dell’occupazione e la creazione di gruppi di sostegno.

La terapia elettroconvulsivante (TEC) è utilizzata nelle forme di schizofrenia particolarmente resistenti ai farmaci.

Terapia farmacologica
La terapia farmacologica si basa sulla somministrazione di farmaci con attività antagonista sui recettori della dopamina, in particolare sul recettore D2 la cui iperstimolazione nel tratto mesolimbico del sistema nervoso centrale è responsabile dei sintomi positivi della malattia. La terapia farmacologica è risultata particolarmente efficace nel trattamento dei sintomi positivi, meno per i sintomi negativi. Circa un terzo dei pazienti risulta resistente al trattamento farmacologico.

I farmaci neurolettici si distinguono in tipici e atipici.
Gli antipsicotici tipici o tradizionali o di prima generazione sono caratterizzati da una maggiore selettività per il recettore della dopamina D2 rispetto agli antipsicotici atipici o di seconda generazione, la cui azione farmacodinamica è legata all’interazione sia con il recettore della dopamina D2, verso cui mostrano una minore affinità, che con il recettore della serotonina 5-HT2. I recettori della dopamina che costituiscono il bersaglio dell’azione dei farmaci antipsicotici si trovano nella regione mesolimbica e mesocorticale del cervello, nei gangli della base e nell’adenoipofisi. L’antagonismo sui recettori D2 del tratto mesolimbico è responsabili degli effetti terapeutici degli antipsicotici, mentre l’azione sui recettori della dopamina a livello dei gangli della base e dell’adenoipofisi ne determina gli effetti collaterali caratteristici (sintomi extrapiramidali, iperprolattinemia).

Gli antipsicotici tipici si distinguono a seconda della struttura chimica in butirrofenoni, fenotiazine e tioxanteni. Le fenotiazine a loro volta sono classificate in alifatiche (es. clorpromazina, piperaziniche (es. flufenazina) e piperidiniche (es. tioridazina). In base all’intensità dell’azione antipsicotica i neurolettici di prima generazione sono ulteriormente classificati in bassa, media e alta potenza.

Gli antipsicotici atipici, introdotti sul mercato negli anni ’90 (il primo farmaco è stato la clonidina), erano stati inizialmente presentati come “più sicuri” (soprattutto in termini di effetti collaterali extrapiramidali), ma con il progredire dell’esperienza clinica le differenze di tollerabilità tra le due classi sono state progressivamente ridimensionale a tal punto che la comunità scientifica tende attualmente a considerare i farmaci antipsicotici come un unico gruppo eterogeneo di molecole.

Una metanalisi relativa a 150 studi clinici (81% di durata non superiore alle 12 settimane) per un totale di 21.000 pazienti ha messo in evidenza una modesta superiorità in termini di efficacia, rispetto agli antipsicotici di prima generazione, solo per gli antipsicotici atipici amisulpiride, clozapina, olanzapina e risperidone. Dal punto di vista della tollerabilità, la revisione ha confermato un minor rischio di effetti extrapiramidali per gli antipiscotici atipici ma solo se confrontati con l’aloperidolo, che rappresenta il più potente dei neurolettici di prima generazione. Sempre paragonati all’aloperidolo, gli antipsicotici atipici sono risultati provocare un maggior incremento del peso corporeo, con l’eccezione di aripiprazolo e ziprasidone (Leucht et al., 2009).

I farmaci impiegati nel trattamento della schizofrenia sono (le specialità medicinali presenti in Italia sono riportate in corsivo):
antipsicotici tipici - fenotiazine
• clorpromazina (Clorpromazina, Largactil, Prozin)
• dixirazina
• flufenazina (Moditen Depot)
• levomepromazina (Nozinan)
• perfenazina (Trilafon)
• pimozide (Orap)
promazina (Talofen)
• propericiazina
• tioridazina
• trifluoperazina (Modalina)
antipsicotici tipici - butirrofenoni
aloperidolo (Aloperidolo, Haldol, Haldol Decanoas, Serenase)
• bromperidolo (Impromen)
• pipamperone
antipsicotici tipici- tioxanteni
• flupentixolo
• tiotixene
antipsicotici atipici
• amisulpride (Amisulpride, Solian)
• aripiprazolo (Abilify)
asenapina
• blonanserina
• clotiapina (Entumin)
• clozapina (Clozapina, Leponex)
• iloperidone
• lurasidone
• mosapramina
olanzapina (Arkolamyl, Lazapir, Olanzapina, Zalasta, Zypadhera, Zyprexa, Zyprexa velotab)
paliperidone (Invega)
• perospirone
quetiapina (Quentiax, Quetiapina, Seroquel)
risperidone (Risperdal, Risperidone)
• sertindolo
• sulpiride (Championyl, Dobren, Equilid)
ziprasidone (Zeldox, Ziprasidone)
• zotepina

Intervento psico-riabilitativo
Alla terapia farmacologica per la cura della schizofrenia è fondamentale associare un intervento di tipo psicologico-riabilitativo del paziente. Gli interventi di tipo cognitivo-comportamentale mirano allo sviluppo delle abilità di base (ad esempio la cura della propria persona) e sociali. Gli interventi di tipo psicoeducativo coinvolgono oltre al paziente anche la sua famiglia e si focalizzano sul riconoscimento delle manifestazioni della malattia e dei segnali di una eventuale ricaduta. La terapia familiare o assertiva di comunità, che coinvolge l’intero sistema familiare dell’individuo, può ridurre le recidive e le ospedalizzazioni. Il trattamento assertivo di comunità, nato negli anni 70 in USA, prevede il trasferimento in ambito territoriale di modelli di interazione e di intervento di tipo ospedaliero (Mandiberg, Warner, 2009). In Italia la maggior parte dei pazienti psichiatrici cronici e con un elevato grado di invalidità viene assistita dall’azienda sanitaria locale (ASL) in comunità apposite o in gruppi-appartamento, e quando possibile, a casa del paziente stesso.

Trattamento sanitario obbligatorio (TSO)
Per alcuni pazienti con schizofrenia può essere necessario ricorrere al trattamento sanitario obbligatorio (TSO). La legislazione prevede l’obbligatorietà del trattamento sanitario quando si verifica almeno una delle seguenti condizioni: pericolosità del malato per se stesso o per altri, rifiuto delle cure giudicate urgenti dal personale sanitario, impossibilità di ricorrere ad interventi alternativi extraospedalieri. Il trattamento obbligatorio sanitario (TSO), che ha durata massima di una settimana, rinnovabile solo in presenza di gravi problematiche cliniche, può essere trasformato in qualunque momento in ricovero ospedaliero volontario. Il TSO è disposto dal sindaco su proposta motivata di un medico controfirmata da un secondo medico, in genere uno psichiatra, dipendente da una struttura pubblica. Il ricovero obbligatorio avviene quindi in una struttura pubblica, nel reparto di “Servizio Psichiatrico di Diagnosi e Cura” (SPDC).