Tubercolosi

Monografia scientifica

Che cos'è la Tubercolosi?

La tubercolosi (Tb o TBC) è una malattia infettiva causata dal Mycobacterium tuberculosis o Bacillo di Koch dal nome del suo scopritore, Robert Koch, che isolò questo microrganismo per la prima volta nel 1882.

Oltre al M. tuberculosis, responsabile della stragrande maggioranza dei casi di tubercolosi, risultano patogeni per l'uomo anche il Mycobacterium bovis e il Mycobacterium africanum.

La tubercolosi si trasmette principalmente per via aerea con la saliva, lo starnuto o la tosse da una persona affetta da tubercolosi polmonare “aperta” ad una persona sana (contagio interumano). Per tubercolosi polmonare “aperta” si intende la presenza di focolai infettivi polmonari comunicanti con l'albero bronchiale e quindi con l'esterno. In questo modo infatti i bacilli possono passare dall'ambiente interno (polmoni) a quello esterno (ambiente) sospesi in goccioline di saliva o espettorato.  Il contagio interumano è facilitato da un ambiente affollato con poco ricambio d'aria.

In seguito all’esposizione al micobatterio, l’1-2% delle persone sviluppa rapidamente la malattia in forma attiva, un terzo dei contatti sviluppa un’infezione latente e due terzi non vengono infettati. Delle persone con infezione latente, il 5-10% svilupperà la malattia nel corso della vita. Il rischio di sviluppare la malattia dipende da alcune caratteristiche proprie dell’ospite quali la suscettibilità individuale all’infezione e lo stato funzionale del sistema immunitario. Il rischio di ammalarsi di tubercolosi, in seguito ad esposizione al micobatterio, è maggiore nei primi due anni.

L’infezione della tubercolosi può essere distinta in infezione primaria o tubercolare, tubercolosi primaria o malattia tubercolare, tubercolosi postprimaria (Antinori et al., 2015).

L’infezione primaria è asintomatica e gli unici reperti indicativi dell’avvenuta infezione sono di tipo radiologico (segni fibrotici a livello polmonare) o diagnostico (positività del test cutaneo della tubercolina o test di Mantoux). Nelle persone con infezione primaria, il sistema immunitario dell'ospite blocca la replicazione diffusa del bacillo della tubercolosi ed impedisce lo sviluppo clinico della malattia. A livello tissutale la risposta immunitaria diretta verso il micobatterio determina la formazione di una struttura nodulare che prende il nome di granuloma tubercolare, formata da diversi tipi di cellule che nella parte centrale evidenziano la presenza di micobatteri (Antinori et al., 2015). Le persone con infezione primaria non sono infettive, non possono cioè trasmettere la tubercolosi.

Si stima che circa un terzo della popolazione nel mondo presenti un’infezione  primaria ovvero un’infezione tubercolare latente (World Health Organization – WHO, 2015b).

La tubercolosi primaria corrisponde alla manifestazione clinica della malattia in seguito ad infezione primaria. Circa il 3-5% delle persone con infezione primaria sviluppa la tubercolosi nei primi due anni: il 2-5% dopo i due anni.  La popolazione pediatrica risulta particolarmente suscettibile alla tubercolosi. Nei bambini con meno di un anno di età, circa il 43% di quelli con infezione primaria non trattata sviluppa la malattia; la percentuale scende al 24% per i bambini con 1-5 anni e al 15% negli adolescenti (Società Italiana di Pediatria, 2016).

La tubercolosi postprimaria si ha per attivazione di un focolaio di bacilli silente (reinfezione endogena) o per una seconda infezione esogena. Quest'ultimo caso si verifica in genere nei paesi in cui la tubercolosi è diffusa (paesi ad alta endemia). L'attivazione di un focolaio silente può verificarsi anche anni dopo l'infezione primaria. Fattori di rischio che possono “attivare” il micobatterio comprendono: età, riduzione delle difese immunitarie a causa di malattie (ad esempio l'infezione da virus HIV, Human Immunodeficiency Virus) o terapie farmacologiche, diabete, abuso di droghe o alcool, silicosi, stress psicofisico prolungato, emofilia, insufficienza renale cronica, emodialisi e alcune condizioni che si associano a malnutrizione come la gastrectomia e il bypass digiuno ileale. Per quanto riguarda l'età, i periodi più a rischio sono rappresentati da infanzia, adolescenza-prima età adulta, vecchiaia. La tubercolosi postprimaria può dare luoghi a diverse manifestazioni sintomatiche fra cui la tubercolosi miliare, in cui si verifica la diffusione di micobatteri a livello ematico o linfatico (sepsi tubercolare), e la tubercolosi cavitaria cronica (tisi).

A seconda dei tessuti in cui si localizza il batterio, si distingue una tubercolosi polmonare e una tubercolosi extrapolmonare. Nel primo caso la sede di infezione è rappresentata dal polmone e dai grossi bronchi; nel secondo caso possono essere infettati i linfonodi, il sistema nervoso centrale, i muscoli e le ossa, il tratto genitourinario o gastrointestinale, meno frequentemente le membrane sierose, il surrene o l’occhio. La forma più comune di tubercolosi extrapolmonare è quella linfonodale. Prima della diffusione dell'infezione da HIV la tubercolosi extrapolmonare rappresentava il 15-20% dei casi di tubercolosi, nei pazienti HIV-positivi questa percentuale è salita in modo significativo (in uno studio condotto negli Stati Uniti, la tubercolosi extrapolmonare è stata osservata in circa la metà dei pazienti co-infettati HIV-TBC) (Golden, Vikram, 2005).

I sintomi della tubercolosi polmonare comprendono tosse, dolore al torace, perdita di peso e febbre; nelle fasi più avanzate della malattia compare sangue nell’espettorato. La tubercolosi extrapolmonare si manifesta con sintomi sistemici – stanchezza, malessere, anoressia, perdita di peso – associati a sintomi specifici legati all'organo colpito dall'infezione.

Tubercolosi e infezione da HIV
L'infezione da virus da immunodeficienza acquisita (HIV, human immunodeficiency virus) indebolendo le difese immunitarie dell'ospite favorisce la diffusione e replicazione del micobatterio della tubercolosi aumentando il rischio di malattia tubercolare. Non solo, la co-infezione con l'HIV si associa ad un aumento dei casi di tubercolosi di tipo extrapolmonare. La tubercolosi è diventata la prima causa di morte nei pazienti sieropositivi e in Africa dove l'infezione da HIV ha assunto proporzioni epidemiche,  si è assistito ad una nuova ondata di diffusione della tubercolosi (il 74% dei casi di co-infezione tubercolosi-HIV relativo all'anno 2014 si è  verificato in Africa) (World Health Organization – WHO, 2015b).

Epidemiologia
Secondo l’ultimo rapporto dell’Organizzazione Mondiale della Sanità, “Global Tuberculosis report 2015” la tubercolosi costituisce la prima causa di morte nel mondo con 1,5 milioni di morti solo nel 2014 (World Health Organization – WHO & European Centre for Disease Prevenion and Control, 2015). Nel 2014 i nuovi casi di tubercolosi sono stati 9,6 milioni (di questi 1,2 milioni in persone positive per il virus HIV): 56,2% nella popolazione maschile, 33,3% nella popolazione femminile e 10,4% nei bambini. L’area dove è stato rilevato il maggior numero di casi di tubercolosi è il Sud-Est asiatico (58% dei casi), in particolare India, Indonesia e Cina, seguito dall’Africa (28% dei casi). A livello globale, si stima che il 3,3% dei nuovi casi di tubercolosi sia resistente a più farmaci. L’India è il pase con il più alto numero di casi di tubercolosi e con la maggior presenza di ceppi batterici resistenti a più farmaci (World Health Organization – WHO & European Centre for Disease Prevenion and Control, 2015).

Nella regione europea definita dell’Organizzazione Mondiale della Sanità (Europa più paesi ex-Unione Sovietica più Turchia per un totale di 54 stati) i casi di tubercolosi sono risultati limitati (zona a bassa endemia) con un’incidenza pari a 39 casi per 100mila abitanti nel 2013, ultimo dato disponibile (incidenza nella sola Unione Europea: 12,7 casi per 100mila abitanti). Sempre in riferimento al 2013, il numero più alto di nuovi casi di malattia è stato registrato nella fascia di età 25-44 anni (44% di tutte le nuove diagnosi); la percentuale di nuovi pazienti con meno di 15 anni è stata pari al 4%. Dall’analisi dei dati epidemiologici 2001-2013, l’infezione da tubercolosi evidenzia un trend in diminuzione, con una riduzione media dell’incidenza della malattia del 4,3% annuo (-5,6% confrontando il 2012 con il 2013). Analogo trend in diminuzione è stato osservato anche per il tasso di mortalità, che nel 2013, considerando le persone HIV-negative, è stato pari a 4,1 morti per 100mila abitanti. Nonostante questi dati, però, l’obiettivo prefissato dall’Organizzazione Mondiale della Sanità di arrivare nel 2015 a dimezzare la prevalenza di malattia e il tasso di mortalità in tutti i paesi della regione europea, prendendo come dato di partenza il 1990, non sembra raggiungibile (World Health Organization – WHO & European Centre for Disease Prevenion and Control, 2015).

L’Italia si pone fra i paesi europei a bassa incidenza di tubercolosi, con un’incidenza (tasso stimato) di tubercolosi nel 2013 pari a 6 casi per 100mila abitanti. Nello stesso anno la percentuale di casi di tubercolosi multiresistente è risultata in linea con quella mondiale: 3,3%; di questi il 12,7% è risultata resistente anche a farmaci di seconda linea. Più di un caso su due delle diagnosi di tubercolosi, in Italia, riguarda persone straniere, non nate cioè nel paese, ed è in questo gruppo di persone che si concentrano (80-90%) i casi di tubercolosi resistente a più farmaci (maggior incidenza di tubercolosi: Rumeni; maggior frequenza di tubercolosi multiresistente: stranieri provenienti dai paesi dell’ex Unione Sovietica) (World Health Organization – WHO & European Centre for Disease Prevenion and Control, 2015).

La tubercolosi risponde al trattamento con farmaci antibiotici specifici che sono in grado di eliminare il microrganismo dal tessuto polmonare. Un uso non corretto di tali farmaci ha determinato nel tempo lo sviluppo di ceppi batterici resistenti verso uno o più antibiotici. Attualmente le due forme di tubercolosi più pericolose, perché più difficili da trattare, sono quella “multiresistente” (multidrug resistant o Mdr-Tb)  e quella definita “estensivamente resistente” (extensively drug resistant o Xdr-Tb). La prima, la tubercolosi multiresistente, è resistente ad almeno due dei farmaci più efficaci (farmaci di prima linea), l’isoniazide e la rifampicina, e richiede terapie prolungate. La seconda, la tubercolosi estensivamente resistente, è causata da ceppi di batteri resistenti a farmaci di prima e seconda linea ed è quella associata ad un tasso più alto di mortalità.