Ulcera peptica (ulcera gastrica e duodenale)

Monografia scientifica

Che cos'è l' Ulcera peptica (ulcera gastrica e duodenale)?

L’ulcera peptica comprende l’ulcera gastrica e l’ulcera duodenale ed è caratterizzata dalla presenza di una perdita di sostanza della mucosa gastrointestinale che si estende oltre la muscularis mucosae, cioè il sottile strato muscolare che separa la mucosa dalla sottomucosa. Tale definizione distingue l’ulcera dalle erosioni superficiali, che rimangono invece confinate agli strati più superficiali della mucosa senza oltrepassare la muscularis mucosae. Il termine “peptica” deriva dal ruolo patogenetico svolto dall’acido cloridrico e dalla pepsina, enzima proteolitico gastrico capace di digerire le proteine, nella genesi e nel mantenimento della lesione ulcerosa.

Dal punto di vista anatomopatologico, l’ulcera peptica si presenta come una lesione rotondeggiante o ovalare, con margini netti e fondo fibrinoso, localizzata più frequentemente nello stomaco (ulcera gastrica) o nel duodeno prossimale (ulcera duodenale), in particolare nel bulbo duodenale. Più raramente ulcere peptiche possono svilupparsi nell’esofago distale, nelle anastomosi gastro-digiunali postchirurgiche e, in condizioni particolari di ipersecrezione acida, anche nel digiuno prossimale.

Per molti decenni l’ulcera peptica è stata interpretata come una conseguenza dello stress psicoemotivo, delle abitudini alimentari o dell’ipersecrezione acida isolata. La storica scoperta di Helicobacter pylori da parte di Barry Marshall e Robin Warren nei primi anni Ottanta ha profondamente modificato la comprensione della patologia, dimostrando che una quota rilevante delle ulcere gastriche e soprattutto duodenali è associata a infezione batterica cronica della mucosa gastrica (Malfertheiner et al., 2023). Successivamente è emerso con chiarezza il ruolo patogenetico dei farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS), che rappresentano oggi una delle principali cause di ulcera gastrica e di sanguinamento digestivo nei Paesi industrializzati (Vakil et al., 2024).

La moderna concezione fisiopatologica dell’ulcera peptica si fonda sull’idea di uno squilibrio tra fattori aggressivi e meccanismi di difesa della mucosa gastro-duodenale. Tra i fattori aggressivi assumono particolare importanza l’acido cloridrico, la pepsina, l’infezione da Helicobacter pylori, i FANS, il reflusso biliare e il fumo di sigaretta. I meccanismi protettivi comprendono invece la secrezione di muco e bicarbonato, il corretto flusso ematico mucosale, la rigenerazione epiteliale e la produzione locale di prostaglandine, sostanze lipidiche ad azione citoprotettiva.

Sebbene ulcera gastrica e ulcera duodenale vengano spesso considerate manifestazioni della stessa malattia, esistono importanti differenze fisiopatologiche, cliniche ed epidemiologiche tra le due condizioni. L’ulcera duodenale è classicamente associata a ipersecrezione acida gastrica e a infezione antrale da Helicobacter pylori, mentre l’ulcera gastrica è maggiormente correlata alla compromissione delle difese mucose, all’assunzione cronica di FANS (15-20%, percentuale che scende al 5% nel caso dell’ulcera duodenale) e alla gastrite atrofica cronica. Inoltre l’ulcera gastrica richiede particolare attenzione diagnostica poiché alcune neoplasie gastriche ulcerate possono simulare una lesione benigna, rendendo necessaria l’esecuzione di biopsie multiple e il follow-up endoscopico.

Dal punto di vista clinico l’ulcera peptica può manifestarsi con dolore epigastrico, dispepsia, nausea o sazietà precoce, ma non raramente decorre in maniera paucisintomatica o asintomatica fino alla comparsa di complicanze. Le principali complicanze comprendono emorragia digestiva superiore, perforazione e stenosi piloro-duodenale. L’emorragia rappresenta la complicanza più frequente ed è associata a significativa mortalità soprattutto nei pazienti anziani e con comorbilità (Laine et al., 2021).

L’ulcera peptica non è una malattia esclusiva dell’età adulta. Sebbene sia molto più frequente negli adulti e negli anziani, può essere diagnosticata anche in età pediatrica, inclusi bambini e adolescenti, e in rari casi perfino nel neonato e nel lattante.

In età pediatrica, tradizionalmente, si distinguono ulcere “primarie” e “secondarie”. Le ulcere primarie sono più simili a quelle dell’adulto e risultano frequentemente associate all’infezione da Helicobacter pylori, soprattutto nei bambini più grandi e negli adolescenti. In questa fascia d’età l’ulcera duodenale è la forma più comune e può manifestarsi con dolore epigastrico ricorrente, nausea, vomito o anemia sideropenica da micro-sanguinamento cronico. Anche in pediatria il rapporto tra Helicobacter pylori e ulcera duodenale è ben documentato, sebbene l’infezione isolata non significhi automaticamente presenza di ulcera (Jones et al., 2017).

Le ulcere secondarie sono invece più frequenti nei bambini piccoli e derivano da condizioni acute o sistemiche che alterano i meccanismi di difesa della mucosa gastrica e duodenale. Possono comparire in corso di sepsi, ustioni estese, trauma cranico, insufficienza respiratoria, shock, terapia intensiva o assunzione di farmaci gastrolesivi, in particolare FANS e corticosteroidi. In questi casi si parla spesso di ulcere da stress fisiologico, analoghe a quelle osservate negli adulti critici.

Nei neonati e nei lattanti l’ulcera peptica è rara ma possibile. Le forme neonatali sono spesso associate a grave stress sistemico, ipossia perinatale, prematurità o malattie congenite severe. La manifestazione clinica può essere drammatica e includere sanguinamento digestivo o perforazione.

Epidemiologia

L’ulcera peptica (ulcera gastrica e duodenale) rappresenta ancora oggi una delle patologie gastroenterologiche più diffuse a livello mondiale, nonostante la progressiva riduzione dell’incidenza osservata negli ultimi decenni nei Paesi occidentali. Tale diminuzione è attribuibile soprattutto al miglioramento delle condizioni igienico-sanitarie e alla riduzione della prevalenza dell’infezione da Helicobacter pylori. Parallelamente, tuttavia, l’invecchiamento della popolazione e il crescente utilizzo di FANS, aspirina e farmaci antiaggreganti hanno modificato profondamente il profilo epidemiologico della malattia ulcerosa (Sung et al., 2009).

La prevalenza lifetime, cioè il rischio di sviluppare un’ulcera peptica nel corso della vita, è stimata intorno al 5-10% nella popolazione generale, con notevoli variazioni geografiche e socioeconomiche (Vakil et al., 2024). L’incidenza annuale della malattia ulcerosa peptica nei Paesi occidentali è oggi significativamente inferiore rispetto al passato, ma la patologia continua a rappresentare una causa importante di ospedalizzazione e di utilizzo di risorse sanitarie, soprattutto a causa delle complicanze emorragiche.

L’infezione da Helicobacter pylori resta il principale fattore eziologico a livello globale. Secondo le più recenti stime epidemiologiche, circa il 40-50% della popolazione mondiale risulta infetta, con prevalenze superiori nei Paesi in via di sviluppo e nelle fasce socioeconomiche più svantaggiate (Malfertheiner et al., 2023). La trasmissione avviene prevalentemente per via oro-orale o oro-fecale durante l’infanzia. Nei Paesi industrializzati la prevalenza dell’infezione è progressivamente diminuita nelle generazioni più giovani grazie al miglioramento dell’igiene ambientale e alla riduzione dell’affollamento domestico.

L’associazione tra Helicobacter pylori e ulcera duodenale è particolarmente forte. Storicamente oltre il 90% delle ulcere duodenali era correlato all’infezione batterica, sebbene tale percentuale si sia ridotta negli ultimi anni nei Paesi occidentali a causa del crescente ruolo dei FANS e della diffusione delle terapie eradicanti. Anche l’ulcera gastrica è frequentemente associata a infezione da Helicobacter pylori, ma in misura inferiore rispetto all’ulcera duodenale (McColl, 2010).

L’uso dei FANS costituisce oggi uno dei principali determinanti epidemiologici dell’ulcera peptica complicata. Il rischio ulceroso aumenta con l’età avanzata, con la dose e la durata della terapia, con la concomitante assunzione di corticosteroidi, anticoagulanti o antiaggreganti e nei pazienti con precedente storia ulcerosa. L’effetto lesivo dei FANS deriva principalmente dall’inibizione della cicloossigenasi-1, enzima coinvolto nella sintesi delle prostaglandine gastroprotettive. L’associazione tra FANS e Helicobacter pylori esercita un effetto sinergico sul rischio di ulcera e di sanguinamento digestivo (Kamada et al., 2021; Tai, McAlindon, 2021; Chan, Graham, 2004).

Dal punto di vista demografico, l’ulcera duodenale tende a comparire in età relativamente più giovane rispetto all’ulcera gastrica. Quest’ultima è più frequente nei soggetti anziani e nelle donne in trattamento cronico con FANS o aspirina a basse dosi. In passato la malattia ulcerosa era nettamente più comune nel sesso maschile, mentre oggi la differenza di genere si è ridotta probabilmente in relazione alla crescente esposizione farmacologica femminile e alla riduzione del fumo nei maschi.

L’emorragia digestiva superiore da ulcera peptica rappresenta ancora una delle emergenze gastroenterologiche più frequenti. Nonostante i progressi terapeutici ottenuti con l’endoscopia operativa e gli inibitori della pompa protonica (IPP) la mortalità dell’emorragia ulcerosa rimane significativa, soprattutto nei pazienti anziani con comorbilità cardiovascolari, renali o epatiche (Laine et al., 2021).

Importanti differenze epidemiologiche emergono anche sul piano geografico. Nei Paesi asiatici l’infezione da Helicobacter pylori mantiene prevalenze elevate, mentre nei Paesi occidentali la malattia ulcerosa correlata a FANS tende a prevalere sulle forme infettive classiche. Inoltre, alcuni ceppi batterici dotati di particolari fattori di virulenza, come le proteine CagA (Cytotoxin-associated gene A) e VacA (Vacuolating cytotoxin A), risultano associati a maggiore rischio ulceroso e neoplastico.

Negli ultimi anni è aumentata l’attenzione verso le forme di ulcera peptica idiopatica, cioè non associate né a Helicobacter pylori né a FANS. Queste forme sembrano più frequenti negli anziani e nei pazienti con pluricomorbilità e presentano prognosi meno favorevole, con maggiore rischio di recidiva e complicanze (Malfertheiner et al., 2023).

Sebbene la chirurgia ulcerosa abbia avuto un ruolo centrale nel secolo scorso, l’introduzione degli inibitori di pompa protonica (PPI) e delle terapie eradicanti ha drasticamente ridotto il ricorso agli interventi chirurgici elettivi. Attualmente la chirurgia è riservata quasi esclusivamente alle complicanze acute non controllabili con approccio medico-endoscopico, come perforazione, sanguinamento refrattario o stenosi severa.

Nel complesso, l’ulcera peptica rappresenta oggi una patologia profondamente trasformata rispetto al passato. La progressiva riduzione delle forme infettive classiche convive con l’aumento delle ulcere farmacologiche e delle complicanze nei soggetti fragili e anziani. Questa evoluzione epidemiologica impone un approccio clinico sempre più orientato alla stratificazione del rischio individuale, alla prevenzione delle complicanze e all’uso appropriato della gastroprotezione.