Ulcera peptica (ulcera gastrica e duodenale)

Farmaci e terapie

Quali farmaci per l' Ulcera peptica (ulcera gastrica e duodenale)?

Il trattamento dell’ulcera peptica ha tre obiettivi fondamentali: guarire la lesione mucosa, rimuovere la causa che l’ha determinata e prevenire recidive e complicanze. Nella pratica clinica moderna non è più sufficiente “spegnere” temporaneamente l’acidità gastrica: è necessario identificare e correggere i fattori eziologici principali, in particolare l’infezione da Helicobacter pylori e l’uso di farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS). L’endoscopia digestiva superiore mantiene un ruolo centrale nei casi complicati, mentre la terapia farmacologica rappresenta il cardine delle forme non complicate (Vakil, 2024; Lanas, Chan, 2017).

Il gold standard: soppressione acida ed eradicazione di Helicobacter pylori

Il trattamento di base dell’ulcera gastrica e duodenale non complicata si fonda sugli inibitori di pompa protonica (IPP). Questi farmaci - tra cui omeprazolo, esomeprazolo, pantoprazolo, lansoprazolo e rabeprazolo - bloccano in modo potente e prolungato la pompa idrogeno-potassio adenosina trifosfatasi delle cellule parietali gastriche, cioè il meccanismo finale attraverso cui lo stomaco secerne acido cloridrico. Riducendo l’acidità intragastrica, gli inibitori di pompa protonica permettono la stabilizzazione del coagulo nelle ulcere sanguinanti, favoriscono la riepitelizzazione, cioè la ricostruzione dello strato superficiale della mucosa, e accelerano la cicatrizzazione dell’ulcera. Nella maggior parte dei pazienti le ulcere duodenali guariscono entro circa quattro settimane, mentre le ulcere gastriche, soprattutto se ampie, possono richiedere otto settimane o più di terapia antisecretiva (Vakil, 2024).

Quando è documentata l’infezione da Helicobacter pylori, la terapia antisecretiva deve essere associata a un trattamento eradicante. L’eradicazione è un punto decisivo perché modifica la storia naturale della malattia: non si limita a guarire l’episodio acuto, ma riduce drasticamente il rischio di recidiva ulcerosa. Le linee guida dell’American College of Gastroenterology (ACG) indicano come trattamento empirico preferenziale, quando la sensibilità antibiotica non è nota, la quadruplice terapia con bismuto per 14 giorni. Questa associazione comprende un inibitore di pompa protonica, un sale di bismuto, tetraciclina e un nitroimidazolo, in genere metronidazolo. La vecchia triplice terapia con inibitore di pompa protonica, claritromicina e amoxicillina non dovrebbe essere usata empiricamente se non è stata dimostrata la sensibilità del ceppo alla claritromicina, a causa della crescente resistenza antibiotica (Chey et al., 2024).

Un principio oggi irrinunciabile è la conferma dell’avvenuta eradicazione. Dopo il trattamento, la guarigione microbiologica deve essere verificata con urea breath test, cioè test del respiro all’urea, ricerca dell’antigene fecale o test bioptico, evitando la sierologia perché gli anticorpi possono rimanere positivi a lungo anche dopo la scomparsa dell’infezione. Per ridurre il rischio di falsi negativi, il controllo deve essere eseguito almeno quattro settimane dopo la fine degli antibiotici e dopo sospensione degli inibitori di pompa protonica per circa due settimane, quando clinicamente possibile (Chey et al., 2024).

Ulcera da FANS e gastroprotezione

Nelle ulcere correlate ai FANS il primo trattamento è la sospensione del farmaco gastrolesivo, se clinicamente possibile. Quando il FANS è indispensabile, per esempio in pazienti con patologia reumatologica severa, è necessario ridurre il rischio ulcerativo mediante associazione con inibitori di pompa protonica e scelta della molecola meno dannosa. Nei pazienti ad alto rischio può essere considerato un inibitore selettivo della cicloossigenasi-2 (Cyclooxygenase-2 o COX-2), sempre valutando attentamente il rischio cardiovascolare. L’acido acetilsalicilico a basse dosi, utilizzato come antiaggregante piastrinico, merita una valutazione individuale: dopo sanguinamento ulceroso, la decisione di sospenderlo o riprenderlo dipende dal bilancio tra rischio emorragico e rischio trombotico (Vakil, 2024; Lanas, Chan, 2017).

Il misoprostolo, analogo sintetico delle prostaglandine, può prevenire il danno da FANS perché ripristina parzialmente la produzione di muco e bicarbonato e migliora la difesa mucosale. Tuttavia il suo impiego è limitato da effetti indesiderati gastrointestinali, soprattutto diarrea e crampi addominali, e dalla controindicazione in gravidanza per il rischio di contrazioni uterine. Per questo motivo, nella pratica clinica, gli inibitori di pompa protonica restano la strategia gastroprotettiva più utilizzata.

Differenze terapeutiche tra ulcera gastrica e duodenale

Il trattamento farmacologico di ulcera gastrica e ulcera duodenale è simile, ma vi sono differenze pratiche rilevanti. L’ulcera duodenale non complicata, quando sostenuta da Helicobacter pylori, guarisce di solito rapidamente dopo eradicazione e breve ciclo di inibitori di pompa protonica. L’ulcera gastrica richiede maggiore cautela perché deve essere esclusa una neoplasia gastrica ulcerata; per questo motivo, oltre alla biopsia iniziale, è spesso indicata una endoscopia di controllo per documentare la cicatrizzazione completa, soprattutto se la lesione era ampia, irregolare o associata a segni di allarme. La terapia antisecretiva dell’ulcera gastrica tende inoltre a essere più lunga rispetto a quella dell’ulcera duodenale, poiché la guarigione della mucosa gastrica può essere più lenta (Vakil, 2024).

Farmaci e terapia dell’ulcera peptica in età pediatrica

Il trattamento dell’ulcera peptica in età pediatrica segue principi terapeutici simili a quelli dell’adulto, ma richiede particolare attenzione alla scelta dei farmaci, al dosaggio in rapporto al peso corporeo e alla valutazione delle differenti cause di malattia nelle varie fasce di età. Nei bambini e negli adolescenti la terapia è finalizzata alla guarigione della lesione ulcerosa, al controllo della secrezione acida gastrica, all’eradicazione di Helicobacter pylori quando presente e alla prevenzione delle complicanze e delle recidive (Jones et al., 2017).

Gli inibitori di pompa protonica (IPP), rappresentano anche in pediatria il trattamento farmacologico di riferimento. Farmaci come omeprazolo, esomeprazolo, lansoprazolo e pantoprazolo riducono la secrezione di acido cloridrico mediante blocco della pompa protonica delle cellule parietali gastriche e favoriscono la guarigione della mucosa ulcerata. Gli IPP hanno progressivamente sostituito gli antagonisti dei recettori H2 dell’istamina (Histamine-2 Receptor Antagonists o H2RA), grazie a maggiore efficacia antisecretiva e più elevata capacità di cicatrizzazione ulcerosa.

Quando l’ulcera è associata a Helicobacter pylori, è indicata terapia eradicante combinata. Le linee guida pediatriche della European Society for Paediatric Gastroenterology Hepatology and Nutrition (ESPGHAN) e della North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition (NASPGHAN) raccomandano che il trattamento sia idealmente guidato dalla sensibilità antibiotica del batterio, soprattutto nelle aree ad alta resistenza alla claritromicina. I regimi terapeutici comprendono generalmente un IPP associato ad amoxicillina e ad altri antibiotici come claritromicina o metronidazolo, con adattamento dello schema in base ai pattern locali di antibiotico-resistenza e alla storia clinica del paziente (Jones et al., 2017).

Anche in età pediatrica la conferma dell’avvenuta eradicazione rappresenta un passaggio fondamentale. Il controllo viene eseguito generalmente mediante urea breath test oppure ricerca dell’antigene fecale alcune settimane dopo la conclusione della terapia, evitando test sierologici poiché non consentono di distinguere infezione attiva da pregressa esposizione.

Nelle ulcere secondarie associate a farmaci antinfiammatori non steroidei, stress fisiologico severo, ustioni o malattie sistemiche, il trattamento richiede soprattutto la correzione della causa predisponente. Nei bambini ricoverati in terapia intensiva con elevato rischio di sanguinamento digestivo possono essere utilizzati IPP o antagonisti H2 a scopo profilattico, sebbene l’impiego indiscriminato di gastroprotettori debba essere evitato per il possibile aumento del rischio infettivo correlato alla riduzione della barriera acida gastrica.

Le complicanze ulcerose pediatriche, come emorragia digestiva o perforazione, sono relativamente rare ma potenzialmente severe. Nei casi di sanguinamento significativo l’esofagogastroduodenoscopia (EGDS), mantiene un ruolo centrale anche in età pediatrica, consentendo diagnosi e trattamento emostatico endoscopico. La perforazione ulcerosa richiede invece trattamento chirurgico urgente associato a stabilizzazione clinica e terapia antibiotica.

Rispetto all’adulto, la prognosi dell’ulcera peptica nel bambino è generalmente favorevole quando la diagnosi è precoce e la causa viene adeguatamente trattata. La prevenzione delle recidive dipende soprattutto dall’eradicazione efficace di Helicobacter pylori, dall’evitare l’uso improprio di farmaci gastrolesivi e dal monitoraggio clinico nei pazienti con patologie croniche predisponenti.

Trattamento dell’emorragia ulcerosa

L’emorragia digestiva superiore è la complicanza più frequente e potenzialmente letale dell’ulcera peptica (ulcera gastrica e duodenale). Il trattamento inizia con stabilizzazione emodinamica, cioè correzione di ipotensione, tachicardia e ipovolemia mediante accessi venosi, fluidi, trasfusioni quando indicate e valutazione della coagulazione. L’esofagogastroduodenoscopia (EGDS), deve essere eseguita precocemente nei pazienti con sanguinamento significativo, perché consente diagnosi e trattamento nello stesso tempo. Le linee guida della European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) raccomandano una gestione endoscopica strutturata dell’emorragia digestiva non varicosa, cioè non dovuta a varici esofagee o gastriche, con particolare attenzione all’ulcera peptica sanguinante (Gralnek et al., 2021).

Il trattamento endoscopico si basa su tecniche emostatiche, cioè capaci di arrestare il sanguinamento. Possono essere utilizzate iniezioni di adrenalina, clip metalliche che chiudono il vaso sanguinante, coagulazione termica o combinazioni di queste metodiche. L’adrenalina da sola è oggi considerata insufficiente nei sanguinamenti ad alto rischio e deve essere associata a un metodo meccanico o termico. Dopo emostasi endoscopica, gli inibitori di pompa protonica ad alte dosi per via endovenosa o orale ad alto dosaggio riducono il rischio di risanguinamento, chirurgia e necessità di ulteriori interventi (Gralnek et al., 2021; Lanas, Chan, 2017).

Se il sanguinamento persiste o recidiva nonostante la terapia endoscopica, si ricorre a strategie di salvataggio. Una possibilità è l’embolizzazione arteriosa transcatetere, cioè una procedura radiologica interventistica che occlude selettivamente il vaso responsabile dell’emorragia. La chirurgia è oggi meno frequente rispetto al passato, ma rimane indispensabile nei casi di emorragia non controllabile, instabilità emodinamica persistente o fallimento delle procedure endoscopiche e radiologiche. Le linee guida della World Society of Emergency Surgery (WSES), sottolineano che la gestione delle ulcere complicate richiede riconoscimento rapido, rianimazione, trattamento endoscopico, radiologico o chirurgico tempestivo e successiva correzione delle cause predisponenti (Tarasconi et al., 2020).

Trattamento della perforazione, penetrazione e stenosi

La perforazione ulcerosa è un’emergenza chirurgica. Si verifica quando l’ulcera attraversa l’intero spessore della parete gastrica o duodenale, determinando fuoriuscita di contenuto digestivo nella cavità peritoneale e peritonite, cioè infiammazione del peritoneo. Il trattamento comprende digiuno, decompressione gastrica con sondino nasogastrico, fluidi endovenosi, antibiotici ad ampio spettro e correzione degli squilibri elettrolitici. Nella maggior parte dei casi è necessario un intervento chirurgico, spesso con sutura della perforazione e patch omentale, cioè copertura della breccia con un lembo di omento, tessuto adiposo vascolarizzato dell’addome. Nei pazienti stabili e selezionati, con perforazione contenuta, può essere considerato un approccio conservativo, ma la decisione richiede estrema prudenza e monitoraggio ravvicinato (Tarasconi et al., 2020).

La penetrazione ulcerosa, cioè l’estensione dell’ulcera in un organo vicino come pancreas o fegato, richiede terapia antisecretiva intensa, trattamento della causa e, nei casi refrattari o complicati, valutazione chirurgica. La stenosi pilorica o duodenale, dovuta a edema infiammatorio o cicatrizzazione cronica, si manifesta con vomito tardivo, distensione gastrica e perdita di peso. Nelle forme iniziali può migliorare con inibitori di pompa protonica, sospensione dei FANS ed eradicazione di Helicobacter pylori; se prevale una stenosi fibrotica, può essere necessaria dilatazione endoscopica con palloncino o trattamento chirurgico.

Terapie di seconda linea e personalizzazione antibiotica

Il fallimento dell’eradicazione di Helicobacter pylori è un problema crescente. Le cause principali sono scarsa aderenza terapeutica, intolleranza ai farmaci e resistenza antibiotica, in particolare a claritromicina e levofloxacina. Dopo fallimento terapeutico, non è corretto ripetere automaticamente lo stesso schema: occorre valutare i farmaci già utilizzati, la probabilità di resistenza e, quando disponibile, la sensibilità antibiotica del ceppo. Le linee guida ACG 2024 indicano tra le alternative empiriche la terapia con rifabutina e le terapie basate su bloccanti acidi più potenti, in particolare nei pazienti senza allergia alla penicillina (Chey et al., 2024).

La terapia guidata da antibiogramma o da test molecolari di resistenza rappresenta una direzione importante della medicina personalizzata. L’antibiogramma valuta in laboratorio la sensibilità del batterio agli antibiotici, mentre i test molecolari ricercano mutazioni associate a resistenza, soprattutto alla claritromicina. Questo approccio è particolarmente utile dopo fallimenti multipli o in aree ad alta resistenza, ma la disponibilità non è uniforme nei diversi sistemi sanitari.

Terapie innovative: vonoprazan e bloccanti competitivi del potassio

Tra le innovazioni più rilevanti vi sono i bloccanti competitivi del potassio, chiamati P-CAB (Potassium-Competitive Acid Blockers). Il capostipite più studiato è vonoprazan. A differenza degli inibitori di pompa protonica (IPP), che richiedono attivazione in ambiente acido e hanno un effetto dipendente dal tempo di attivazione delle pompe protoniche, i P-CAB inibiscono la secrezione acida in modo rapido, potente e più stabile. Questa caratteristica può migliorare l’efficacia delle terapie eradicanti, perché molti antibiotici contro Helicobacter pylori funzionano meglio quando il pH gastrico è meno acido.

Uno studio randomizzato condotto negli Stati Uniti e in Europa ha valutato vonoprazan in terapia triplice e duplice per l’eradicazione di Helicobacter pylori, mostrando il potenziale di questi schemi rispetto alla tradizionale triplice terapia con lansoprazolo (Chey et al., 2022). Le linee guida ACG 2024 riconoscono i regimi con P-CAB, in particolare la duplice terapia vonoprazan-amoxicillina, come alternative empiriche in specifici contesti clinici, soprattutto quando è necessario evitare schemi più complessi o quando la resistenza alla claritromicina rende inadeguate le vecchie triplici terapie (Chey et al., 2024).

Le terapie innovative non eliminano però i principi fondamentali: identificare la causa, assicurare aderenza al trattamento, evitare uso improprio di antibiotici e confermare sempre l’eradicazione. Inoltre, la disponibilità di vonoprazan varia tra Paesi e sistemi regolatori, e la scelta terapeutica deve tenere conto di indicazioni approvate, costo, interazioni, allergie e profilo di resistenza locale.

Prevenzione delle recidive e follow-up

La prevenzione delle recidive è parte integrante della terapia. Nei pazienti con infezione da Helicobacter pylori, la conferma dell’eradicazione è essenziale. Nei pazienti che necessitano di acido acetilsalicilico, antiaggreganti o anticoagulanti, la protezione gastrica con inibitori di pompa protonica (IPP) deve essere valutata sulla base del rischio individuale. Nei soggetti con ulcera gastrica è spesso necessario documentare endoscopicamente la guarigione, non solo per confermare l’efficacia della terapia, ma anche per escludere una lesione maligna misconosciuta. Nelle ulcere duodenali non complicate, invece, il controllo endoscopico sistematico non è sempre necessario se i sintomi regrediscono e l’eradicazione di Helicobacter pylori è confermata.

In conclusione, il trattamento dell’ulcera peptica è oggi altamente efficace quando è eziologico, cioè diretto contro la causa. Gli IPP restano il pilastro della cicatrizzazione; la quadruplice terapia con bismuto è uno standard importante nell’eradicazione empirica di Helicobacter pylori; la gestione delle complicanze richiede endoscopia, radiologia interventistica e chirurgia in base alla gravità; le terapie innovative, soprattutto i P-CAB come vonoprazan, offrono nuove possibilità in un’epoca segnata dall’antibiotico-resistenza.