Ulcera peptica (ulcera gastrica e duodenale)
Sintomi
Quali sono i sintomi dell' Ulcera peptica (ulcera gastrica e duodenale)?
I sintomi dell’ulcera peptica (ulcera gastrica e duodenale) comprendono:
- dolore epigastrico
- dispepsia
- digestione lenta
- nausea
- eruttazione
- bruciore retrosternale
- ematemesi
- melena
- anemia sideropenica
- emorragia
- perforazione
L’ulcera peptica (ulcera gastrica e duodenale) può manifestarsi con un ampio spettro di sintomi, variabili per intensità, durata e modalità di presentazione. In alcuni pazienti il quadro clinico è caratteristico e facilmente riconoscibile, mentre in altri i sintomi sono sfumati o del tutto assenti fino alla comparsa di complicanze gravi come emorragia digestiva o perforazione. La sintomatologia dipende dalla sede dell’ulcera, dalla profondità della lesione, dalla presenza di infiammazione associata e dall’età del paziente. Le manifestazioni cliniche dell’ulcera gastrica e dell’ulcera duodenale presentano infatti alcune differenze fisiopatologiche rilevanti, pur condividendo elementi comuni.
Il sintomo cardine dell’ulcera peptica è il dolore epigastrico, cioè localizzato nella regione superiore centrale dell’addome, immediatamente al di sotto dello sterno. Il dolore viene spesso descritto come bruciore, morsicatura, crampo o sensazione di peso gastrico. In molti pazienti è intermittente, con periodi di remissione alternati a fasi di riacutizzazione. Classicamente il dolore ulceroso mostra una relazione temporale con l’assunzione di cibo, anche se questo schema non è sempre presente e tende a essere meno affidabile nella pratica clinica moderna rispetto a quanto descritto nei testi storici (Vakil, 2024).
L’intensità del dolore non correla necessariamente con la gravità anatomica della lesione. Ulcere relativamente piccole possono provocare sintomi importanti, mentre ulcere estese, soprattutto nei soggetti anziani, possono decorrere quasi asintomatiche. Questo aspetto ha grande rilevanza clinica poiché molte emorragie digestive acute insorgono in pazienti che non avevano mai ricevuto una diagnosi di ulcera peptica.
Accanto al dolore epigastrico possono comparire dispepsia, cioè difficoltà digestiva caratterizzata da senso di pienezza gastrica, digestione lenta, distensione addominale postprandiale e sazietà precoce, definita come comparsa del senso di ripienezza dopo piccole quantità di cibo. Frequenti sono anche nausea, eruttazioni e pirosi, termine medico che indica la sensazione di bruciore retrosternale correlata al reflusso gastroesofageo. Tuttavia, questi sintomi non sono specifici dell’ulcera peptica e possono sovrapporsi a numerosi altri disturbi funzionali o organici dell’apparato digerente.
Negli ultimi anni è emerso con chiarezza che una quota significativa di pazienti con ulcera peptica, soprattutto anziani e utilizzatori cronici di farmaci antinfiammatori non steroidei, può presentare forme paucisintomatiche o completamente silenti. In questi casi la malattia viene diagnosticata soltanto dopo comparsa di complicanze come ematemesi, cioè vomito di sangue, melena, emissione di feci nere dovute a sangue digerito, oppure anemia sideropenica, cioè carenza di ferro secondaria a sanguinamento cronico occulto (Lanas, Chan, 2017).
Sintomi dell’ulcera gastrica
L’ulcera gastrica tende a provocare dolore relativamente precoce dopo i pasti, generalmente entro trenta minuti-un’ora dall’assunzione del cibo. Questo avviene perché il riempimento gastrico e la secrezione acida stimolata dal pasto aumentano il contatto tra contenuto acido e mucosa ulcerata. Di conseguenza molti pazienti sviluppano una sorta di “timore del cibo”, riducendo spontaneamente l’alimentazione per evitare il dolore. Tale comportamento può tradursi in perdita di peso involontaria, reperto clinico relativamente frequente nell’ulcera gastrica (Malfertheiner et al., 2023).
Il dolore dell’ulcera gastrica viene spesso descritto come urente o gravativo e può irradiarsi posteriormente verso il dorso. Talvolta si accompagna a nausea persistente e senso di ripienezza gastrica. Quando l’ulcera interessa il canale pilorico o provoca edema importante della regione antrale, può svilupparsi un ostacolo al normale svuotamento gastrico. In questi casi compaiono vomito postprandiale, distensione gastrica e sazietà precoce. La stenosi pilorica, cioè il restringimento del piloro dovuto a infiammazione e cicatrizzazione, rappresenta oggi una complicanza meno frequente rispetto al passato grazie alla terapia antisecretiva e all’eradicazione di Helicobacter pylori.
Un aspetto clinicamente importante dell’ulcera gastrica è la possibilità di sovrapposizione sintomatologica con il carcinoma gastrico. Perdita di peso, anemia, dolore persistente e riduzione dell’appetito possono infatti essere presenti in entrambe le condizioni. Per questo motivo ogni ulcera gastrica identificata endoscopicamente richiede valutazione istologica mediante biopsia, soprattutto nei pazienti oltre i 55 anni o in presenza di segni di allarme come calo ponderale e anemia (Malfertheiner et al., 2023).
Nei pazienti anziani la presentazione clinica può essere atipica. Il dolore può essere modesto o assente e il primo segno della malattia può essere rappresentato direttamente da una complicanza emorragica. Questa modalità di esordio è particolarmente frequente nelle persone che assumono acido acetilsalicilico o altri farmaci gastrolesivi.
Sintomi dell’ulcera duodenale
L’ulcera duodenale presenta caratteristiche sintomatologiche classicamente differenti. Il dolore compare più frequentemente a digiuno o diverse ore dopo i pasti, tipicamente due-tre ore dopo aver mangiato, quando lo stomaco si svuota e il contenuto acido raggiunge il duodeno. Un elemento tradizionalmente considerato suggestivo è il miglioramento temporaneo del dolore con l’assunzione di cibo o antiacidi, seguito da ricomparsa dopo alcune ore (Vakil, 2024).
Molti pazienti riferiscono dolore notturno, talvolta responsabile di risvegli nelle ore centrali della notte. Questo fenomeno dipende dall’aumento della secrezione acida gastrica notturna in assenza dell’effetto tampone esercitato dal cibo. Il dolore viene descritto come fame dolorosa, bruciore o crampo epigastrico e tende a essere periodico, con fasi sintomatiche intervallate da remissioni spontanee anche prolungate.
A differenza dell’ulcera gastrica, i pazienti con ulcera duodenale spesso mantengono o addirittura aumentano l’introduzione alimentare poiché il cibo allevia temporaneamente il dolore. Di conseguenza la perdita di peso è meno frequente. In alcuni casi può verificarsi aumento ponderale.
La nausea è generalmente meno marcata rispetto all’ulcera gastrica, mentre è frequente la sensazione di iperacidità gastrica. Possono coesistere sintomi da reflusso gastroesofageo e meteorismo (eccessiva presenza di gas intestinali).
Anche l’ulcera duodenale può complicarsi con sanguinamento, perforazione o stenosi. La perforazione rappresenta una delle emergenze più severe e si manifesta con improvviso dolore addominale intenso, spesso definito “a pugnalata”, associato a contrattura della parete addominale e segni di peritonite, cioè infiammazione del peritoneo conseguente alla fuoriuscita di contenuto gastrointestinale nella cavità addominale.
Sintomatologia dell’ulcera peptica in età pediatrica
La sintomatologia dell’ulcera peptica in età pediatrica presenta caratteristiche differenti rispetto all’adulto ed è spesso meno specifica, soprattutto nei bambini più piccoli. La capacità limitata di descrivere il dolore e la frequente sovrapposizione con disturbi funzionali gastrointestinali rendono infatti la diagnosi clinica più complessa. Negli adolescenti il quadro tende ad avvicinarsi maggiormente a quello osservato nell’età adulta, mentre nei lattanti e nei bambini piccoli le manifestazioni possono essere atipiche o sfumate (Jones et al., 2017).
Il sintomo più frequente nei bambini più grandi è il dolore addominale ricorrente localizzato in sede epigastrica, spesso descritto come bruciore o fastidio nella parte superiore dell’addome. Come nell’adulto, il dolore può presentare una relazione temporale con i pasti: nell’ulcera duodenale tende talvolta a migliorare temporaneamente con l’assunzione di cibo, mentre nell’ulcera gastrica può accentuarsi dopo il pasto. Tuttavia questo pattern clinico è meno costante rispetto all’età adulta e non possiede sufficiente accuratezza diagnostica da solo.
Nei bambini piccoli i sintomi possono essere estremamente aspecifici. Irritabilità, pianto ricorrente, nausea, vomito intermittente, scarso appetito e difficoltà alimentari possono rappresentare le uniche manifestazioni cliniche della malattia. In alcuni casi si osservano sazietà precoce, rallentamento della crescita ponderale o deficit staturo-ponderale, conseguenti sia al dolore postprandiale sia alla riduzione dell’introito alimentare.
Anche in età pediatrica possono comparire segni di sanguinamento digestivo. L’ematemesi, cioè il vomito di sangue, e la melena, definita dalla presenza di feci nere dovute a sangue digerito, rappresentano manifestazioni clinicamente rilevanti che richiedono rapida valutazione specialistica. Talvolta il sanguinamento è cronico e occulto, provocando anemia sideropenica con pallore, affaticabilità e ridotta tolleranza allo sforzo.
Le ulcere secondarie associate a stress fisiologico, ustioni, trauma cranico, sepsi o terapia intensiva possono presentarsi improvvisamente con emorragia digestiva acuta anche in assenza di sintomi gastrointestinali precedenti. Nei neonati e nei lattanti le forme severe possono manifestarsi con instabilità clinica, anemia acuta o perforazione gastrointestinale, evenienza rara ma potenzialmente gravissima.
Un aspetto particolarmente importante in età pediatrica è l’ampia diagnosi differenziale. Molti bambini con dolore addominale ricorrente presentano infatti dispepsia funzionale, disturbi funzionali gastrointestinali, reflusso gastroesofageo o altre patologie non ulcerose. Per questo motivo la presenza di dolore addominale isolato non giustifica automaticamente la ricerca di Helicobacter pylori o il sospetto di ulcera peptica. La valutazione clinica deve considerare la presenza di segni di allarme come perdita di peso, anemia, vomito persistente, sanguinamento digestivo o rallentamento della crescita, che aumentano la probabilità di patologia organica (Jones et al., 2017).
Sintomi nelle forme complicate
Le complicanze dell’ulcera peptica modificano profondamente il quadro clinico e possono rappresentare il primo segno della malattia. L’emorragia digestiva è la complicanza più frequente. Può manifestarsi con ematemesi o melena e causare ipotensione, tachicardia, pallore e sincope nei casi più gravi. Il sanguinamento cronico di piccola entità può invece provocare anemia sideropenica progressiva, caratterizzata da stanchezza, dispnea da sforzo e ridotta tolleranza all’attività fisica (Lanas, Chan, 2017).
La perforazione ulcerosa provoca un quadro di addome acuto con dolore improvviso, rigidità addominale e rapido deterioramento delle condizioni generali. La penetrazione ulcerosa, cioè l’estensione della lesione agli organi adiacenti come pancreas o fegato, può determinare dolore persistente irradiato posteriormente e scarsamente responsivo alla terapia antisecretiva.
La stenosi dell’uscita gastrica costituisce invece una complicanza tardiva legata alla cicatrizzazione cronica dell’ulcera. I sintomi includono vomito di alimenti ingeriti diverse ore prima, sazietà precoce, perdita di peso e disidratazione.
Variabilità clinica e limiti dei sintomi
Nonostante le caratteristiche classiche, i sintomi da soli non consentono una diagnosi certa di ulcera peptica. Numerosi studi hanno dimostrato che la correlazione tra pattern doloroso e presenza effettiva di ulcera è modesta. Molti pazienti con dispepsia funzionale presentano sintomi simili, mentre una parte significativa delle ulcere documentate endoscopicamente decorre con sintomatologia minima o assente (Ford et al., 2020).
Per questo motivo la diagnosi definitiva richiede accertamenti specifici, in particolare esofagogastroduodenoscopia, cioè l’esame endoscopico del tratto digestivo superiore, associata quando necessario alla ricerca di Helicobacter pylori e alla biopsia delle lesioni gastriche.
