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Carbamazepina

Tegretol e altri

Interazioni - Quali sono le interazioni farmacologiche di Carbamazepina?


         

La carbamazepina è metabolizzata prevalentemente dal CYP3A4 (conversione nel derivato epossido), pertanto i farmaci che inibiscono o inducono questo isoenzima (inclusa la carbamazepina stessa, effetto di autoinduzione) possono modificare in modo più o meno rilevante, il suo profilo farmacocinetico.

La carbamazepina è un potente induttore di isoenzimi citocromiali, il più importante dei quali è il CYP3A4, che è responsabile del metabolismo di circa il 50% dei farmaci disponibili. Dagli studi in vitro e dai trial clinici, l'antiepilettico ha evidenziato attività inducente anche verso altri enzimi appartenenti alle sottofamiglie 3A, 2B e, probabilmente, 2C e 2E e verso enzimi non ossidativi quali la glucuronil-Transferasi (Perucca, Richens, 1995).

Acetazolamide: in associazione a carbamazepina ne aumenta la concentrazione plasmatica per inibizione farmacometabolica (McBride, 1984).

Acido valproico: la carbamazepina ne aumenta la clearance plasmatica e ne riduce i livelli sierici (interazione clinicamente significativa) (Baciewicz, 1986). La carbamazepina stimola, in particolare, la glucuronidazione, la omega-ossidazione e la omega-1 ossidazione dell'acido valproico. Incrementa anche, di circa 2 volte, la concentrazione di un derivato epatotossico dell'acido valproico che potrebbe spiegare la maggiore suscettibilità all'epatotossicità da valproato quando i pazienti sono trattati contemporaneamente con acido valproico e carbamazepina (Levy et al., 1990). Monitorare la concentrazione plasmatica dell'acido valproico sia all'inizio della combinazione terapeutica sia quando la carbamazepina dovesse essere sospesa.
L'acido valproico aumenta, in vitro, la quota di carbamazepina libera per spiazzamento del legame sieroproteico (Mattson et al., 1982). La rilevanza clinica di quest'interazione non risulta significativa poiché l'acido valproico non modifica la concentrazione della carbamazepina allo steady state. Modifica invece il profilo farmacocinetico del derivato epossido aumentandone i livelli ematici e inibendone l'idrolisi (Pisani et al., 1990).

Alcool: può aumentare gli effetti collaterali di carbamazepina sul SNC. I pazienti devono quindi astenersi dal consumare alcolici durante il trattamento.

Anticoagulanti orali: la carbamazepina ne riduce l'effetto anticoagulante per induzione farmacometabolica. Monitorare il tempo di protrombina sia all'inizio dell'associazione terapeutica sia nel momento in cui la carbamazepina dovesse essere interrotta per ridurre il rischio di emorragie potenzialmente fatali. L'associazione farmacologica richiede l'aggiustamento del dosaggio dell'anticoagulante orale.

Antidepressivi triciclici (imipramina, amitriptilina, protriptilina, desmetilcloripramina, desipramina, nortriptilina): la carbamazepina ne può ridurre i livelli plasmatici per induzione farmacometabolica.

Antipsicotici (aloperidolo, clorpromazina, mesoridazina, clopentissolo, flupentissolo, clozapina): la carbamazepina ne diminuisce la concentrazione plasmatica per induzione farmacometabolica. Con aloperidolo e carbamazepina è stato riportato delirio (Kanten, 1984). Monitorare la concentrazione plasmatica dei farmaci neurolettici e valutare un aggiustamento del dosaggio in base alla risposta terapeutica del paziente.

Ariprazolo: la carbamazepina ne riduce la biodisponibilità per induzione farmacometabolica (CYP3A4, 2D6).

Benzodiazepine (clobazam, diazepam, clonazepam, midazolam, alprazolam): la carbamazepina ne riduce i livelli plasmatici per induzione farmacometabolica. Poiché i metaboliti sono privi di attività farmacologica, l'associazione farmacologica potrebbe comportare una riduzione dell'efficacia della benzodiazepina, che deve essere valutata singolarmente. Particolarmente a rischio è risultato il midazolam, la cui concentrazione plasmatica è diminuita drasticamente quando il farmaco è stato somministrato (somministrazione di una singola dose) a pazienti trattati con carbamazepina e fenitoina (Backman et al., 1996).
La carbamazepina stimola, la biotrasformazione del clobazam in norclobazam (dopo due settimane di terapia con carbamazepina, la concentrazione allo steady state del clobazam è diminuita del 61% e quella del derivato norclobazam è aumentata del 44%). Il clobazam, a sua volta, aumenta la concentrazione plasmatica della carbamazepina per inibizione farmacometabolica (Munoz et al., 1990).

Caffeina: la carbamazepina ne induce il metabolismo.

Calcio antagonisti (verapamil, diltiazem): inibiscono il metabolismo epatico della carbamazepina determinando un incremento significativo dei suoi livelli plasmatici. La somministrazione di varapamil (120 mg tid) a pazienti epilettici stabilizzati con carbamazepina ha determinato un aumento delle concentrazioni plasmatiche dell'antiepilettico di quasi il 50% con evidenti sintomi di tossicità (Beattie et al., 1988). Analoghe osservazioni sono state riscontrate in caso di co-somministrazione di carbamazepina e diltiazem. La nifedipina invece non sembra interferire con la farmacocinetica dell'antiepilettico.

Carbone attivato: può diminuire la biodisponibilità orale della carbamazepina ed aumentare la sua escrezione (adsorbimento della frazione di carbamazepina rilasciata nel lume intestinale) (Neuvonen, Elonen, 1980).

Centella: con carbamazepina si può verificare eccessiva sedazione (effetto additivo sul sistema nervoso centrale).

Ciclosporina: la carbamazepina ne riduce in modo significativo la concentrazione plasmatica (rischio di rigetto del trapianto per attività immunosoppressiva inefficace). In caso di co-somministrazione, monitorare la concentrazione della ciclosporina e modificare la posologia in base alla risposta del paziente.

Cimetidina: può interferire con il metabolismo della carbamazepina (inibizione farmacometabolica) e indurre sintomi di tossicità (Telerman-Toppet et al., 1981), ma l'interazione farmacologica presenta rilevanza clinica limitata (Sonne et al., 1983; Levine et al., 1985). In alcuni studi infatti l'aumento iniziale dei livelli sierici di carbamazepina indotti dalla co-somministrazione della cimetidina è andato riducendosi fino alla normalizzazione di tali parametri con il proseguimento della terapia antiacida (Dalton et al., 1985a). ranitidina e famotidina hanno evidenziato un'attività inibente sul metabolismo della carbamazepina inferiore rispetto alla cimetidina (Dalton et al., 1985).

Cisplatino, doxorubicina: possono ridurre la biodisponibilità orale della carbamazepina (Neef, Van Der Straaten, 1998).

Clorpromazina: in associazione a carbamazepina sono state segnalate, in una paziente (età: 18 anni) trattata per 2 settimane con clorpromazina 100 mg bid e carbamazepina 100 mg tid, febbre alta, distacco di ampi lembi di epidermide, ustioni generalizzate, lesioni bollose, incontinenza urinaria, scialorrea, diaforesi, rigidità muscolare, tachicardia, tachipnea, eosinofilia, iperglicemia, poliuria con glicosuria. Dopo somministrazione di fluidi e nutrienti, è stata iniziata una terapia per via sistemica con steroidi, sospesa gradualmente in 3 settimane. E' stato ipotizzato che l'associazione abbia favorito la comparsa di necrolisi tossica epidermica e sindrome neurolettica maligna dovuta a clorpromazina (Muhammed, Raman, 2005).

Colestipolo: diminuisce la biodisponibilità orale della carbamazepina.

Contraccettivi orali: la carbamazepina riduce la copertura contraccetiva delle associazioni estroprogestiniche orali perché diminuisce i livelli plasmatici (induzione farmacometabolica) sia della componente estrogenica (etinilestradiolo) sia di quella progestinica (es. levonorgestrel) dell'anticoncezionale (Crawford et al., 1990). Le pazienti in trattamento con carbamazepina che assumono contraccettivi orali dovrebbero utilizzare combinazioni contenenti non meno di 50 mcg di etinilestradiolo; in caso di sanguinamento intermestruale alcuni autori raccomandano di aumentare la dose di etinilestradiolo a 75-100 mcg. Eventualmente ricorrere a metodi di contraccezione alternativi a quelli orali.

Danazolo: aumenta la concentrazione plasmatica della carbamazepina per inibizione farmacometabolica. La co-somministrazione dei due farmaci ha determinato tossicità acuta da carbamazepina in cinque dei sei pazienti trattati (incremento dei livelli di carbamazepina pari a due volte) (Zielinsky et al., 1987). L'associazione farmacologica richiede un aggiustamento del dosaggio dell'antiepilettico.

Desmopressina: l'attività antidiuretica della desmopressina può essere aumentata dal trattamento concomitante con carbamazepina; si raccomanda di adeguare la posologia della desmopressina.

Destropropossifene: incrementa i livelli di carbamazepina fino a comparsa di tossicità. In letteratura sono riportati almeno 240 segnalazioni di interazione farmacologica (Merlo et al., 2001).

Etosuccimide: la carbamazepina ne aumenta la clearance plasmatica e ne riduce i livelli sierici (interazione clinicamente significativa) (Warren et al., 1980; Gatti et al., 1995). Monitorare la concentrazione plasmatica dell'etosuccimide sia all'inizio della combinazione terapeutica sia quando la carbamazepina dovesse essere sospesa.

Felbamato: diminuisce la concentrazione plasmatica della carbamazepina del 10-42%. L'effetto è evidente già dalla prima settimana di terapia e raggiunge l'apice dopo 2-4 settimane (Albani et al., 1991). L'associazione farmacologica può comportare un aumento degli effetti avversi della carbamazepina (è stata segnalata epatite): valutare un aggiustamento del dosaggio della carbamazepina. La carbamazepina, a sua volta, può indurre il metabolismo del felbamato riducendone i livelli sierici. In caso di associazione potrebbe essere necessario aumentare la dose di felbamato.

Fenitoina, fenobarbitale, primidone: riducono i livelli sierici della carbamazepina per induzione farmacometabolica (effetto dose-dipendente). In caso di politerapia con più farmaci anticonvulsivanti (fenitoina, barbiturico, carbamazepina), gli effetti di induzione metabolica dei vari farmaci tendono a sommarsi (effetto additivo) determinando un'ulteriore lieve riduzione della concentrazione della carbamazepina. fenitoina e fenobarbitale inducono sia il CYP3A4 (conversione carbamazepina ad epossido) sia l'enzima idrolasi (conversione dell'epossido nel suo metabolita) ma l'effetto di induzione è maggiore per il CYP3A4. La riduzione della concentrazione della carbamazepina per l'interazione famacocinetica con fenitoina e/o fenobarbilate risulta compensata, nella pratica clinica, dall'azione farmacologica degli altri farmaci antiepilettici anche se, in alcuni pazienti, raggiungere livelli sierici sufficientemente elevati di carbamazepina, in politerapia, può risultare difficoltoso. L'interazione farmacocinetica tra fenitoina e carbamazepina, sebbene possa andare a discapito dell'efficacia della carbamazepina, può attenuare la comparsa di alcuni effetti collaterali, quali l'intossicazione d'acqua.
Gli effetti della carbamazepina sulla farmacocinetica della fenitoina sono controversi. In alcuni studi clinici, la co-somministrazione dei due farmaci ha comportato una lieve riduzione dell'emivita della fenitoina e della sua concentrazione plasmatica allo steady state, in altri l'emivita è invece risultata prolungata e la concentrazione plasmatica aumentata. E' possibile che la carbamazepina possa esercitare sia un effetto di induzione sia di inibizione del metabolismo della fenitoina e che il prevalere di uno o dell'altro dipenda dal singolo paziente (Spina et al., 1992).
La carbamazepina influenza anche la farmacocinetica del primidone: ne stimola infatti la conversione a fenobarbitale determinando un aumento significativo dei livelli di quest'ultimo nei pazienti trattati contemporaneamente con carbamazepina e primidone. La carbamazepina non sembra esercitare un'azione inibitoria sull'eliminazione del primidone (la clearance del farmaco non è modificata dalla carbamazepina).

Fenotiazina, loxapina, maprotilina, molindone, pimozide, tioxantene: in associazione con carbamazepina aumentano gli effetti depressivi a livello del sistema nervoso centrale.

Gabapentina: la carbamazepina non ne ha modificato il profilo farmacocinetico.

Glicoproteina P: può limitare la diffusione della carbamazepina a livello del sistema nervoso centrale.

Glucocorticoidi (cortisolo, prednisone, prednisolone, metilprednisolone, desametasone, metirapone): la carbamazepina ne induce il metabolismo con conseguente riduzione dei livelli ematici. L'interazione può essere clinicamente significativa e richiedere l'aggiustamento del dosaggio del corticosteroide sia all'inizio della terapia combinata sia quando la carbamazepina è sospesa per ridurre il rischio di un aumento di possibili effetti tossici.

Inibitori della proteasi (IP): la carbamazepina ne altera il profilo farmacocinetico per induzione del CYP3A4 (perdita di efficacia terapeutica della terapia antiretrovirale con rischio di sviluppare resistenza e di una riattivazione dell'infezione virale). L'associazione non è raccomandata.

Iperico (Erba di S. Giovanni): l'iperico è un induttore del citocromo P450 epatico. Nei pazienti trattati con entrambi i farmaci si potrebbe verificare una riduzione dei livelli ematici dell'antiepilettico per induzione farmacometabolica.

Isoniazide: può aumentare la concentrazione plasmatica della carbamazepina per inibizione farmacometabolica. Nei trial clinici l'associazione farmacologica ha determinato la comparsa di effetti tossici a carico del sistema nervoso centrale (Valsalan, Cooper, 1982; Block, 1982).

Isotretinoina: i livelli plasmatici di carbamazepina devono essere controllati durante il trattamento concomitante con isotretinoina, in quanto è stato segnalato che questo farmaco altera in maniera imprevedibile la biodisponibilità di carbamazepina e del suo metabolita attivo.

Itraconazolo, ketoconazolo: la carbamazepina ne diminuisce i livelli plasmatici per induzione farmacometabolica.

Lamotrigina: gli studi clinici disponibili relativi a possibili effetti della lamotrigina sul metabolismo della carbamazepina non hanno dato esiti concordi. Mentre in alcuni trial è stato riscontrato un incremento della concentrazione del derivato epossido della carbamazepina con aumento della tossicità di quest'ultima, in altri studi, condotti su volontari sani, la lamotrigina non ha modificato il profilo farmacocinetico dell'epossido. E' possibile che gli effetti della lamotrigina sulla carbamazepina siano dovuti più ad un'interazione farmacodinamica piuttosto che farmacocinetica (Pisani et al., 1994).
La carbamazepina riduce l'emivita della lamotrigina (da 24+/-6 ore a 14+/-7 ore) per induzione della via metabolica di glucuronidazione epatica. I pazienti trattati con entrambi i farmaci richiedono un aumento della dose di lamotrigina per poter ottenere concentrazioni plasmatiche terapeuticamente efficaci. La sospensione della carbamazepina comporta un aggiustamento rapido del dosaggio di lamotrigina per ridurre il rischio di tossicità acuta (Rambeck, Wolf, 1993). E' stata segnalata alopecia in pazienti trattati con l'associazione carbamazepina più lamotrigina.

Litio: in associazione a carbamazepina possono comparire effetti tossici a carico del sistema nervoso centrale (atassia, letargia, iperiflessia, spasmi muscolari, tremori, nistagmo orizzontale). Poiché la reciproca interazione farmacocinetica determina un lieve aumento dei livelli sierici di litio e una leggera riduzione di quelli della carbamazepina, è probabile che l'aumento della tossicità sia dovuta ad un'interazione di tipo farmacodinamico (Shukla et al., 1984; Finley, et al., 1995).

Lovastatina, riso rosso fermentato: il riso fermentato contiene degli acidi mevinici, in particolare monacolino K, con struttura simile alla lovastatina che subisce esteso metabolismo epatico ad opera dell'isoenzima CYP3A4. E' probabile, quindi, in caso di associazione con carbamazepina, che sia la lovastatina sia la frazione di acidi mevinici del riso rosso possano andare incontro ad una riduzione significativa dei loro livelli plasmatici per induzione farmacometabolica.

Luppolo: in associazione a carbamazepina si può manifestare eccessiva depressione del sistema nervoso per azione additiva. Sono stati riportati: sonnolenza, vertigini, alterazione della coordinazione motoria, alterazione della capacità di concentrazione, insufficienza circolatoria e insufficienza respiratoria fino a coma o morte.

Macrolidi (eritromicina, troleandomicina, iosamicina, fluritromicina, claritromicina e ponsinomicina): la somministrazione di eritromicina o troleandomicina in pazienti epilettici stabilizzati con carbamazepina è stata accompagnata dalla comparsa di sintomi di tossicità neurologica (sonnolenza, nausea, vomito e capogiri). La concentrazione di carbamazepina è risultata aumentare di 2-4 volte per inibizione farmacometabolica mediata dal CYP3A4 (reazione di epossidazione). In alcuni casi, con eritromicina, sono stati segnalati nistagmo di media intensità associato ad atassia fino ad innalzamento della vasopressina (ritenzione idrica per secrezione inappropriata dell'ormone antidiuretico), necrosi renale acuta, disfunzioni vestibolari, alterazioni della conduzione cardiaca fino a blocco atrioventricolare e arresto cardiaco. Con claritromicina è stata riportata iponatremia (Kanbay et al., 2007). Tra gli antibiotici macrolidici, l'azitromicina non ha evidenziato interazione farmacologica con carbamazepina (Rapeport et al., 1992). L'associazione tra macrolidi e carbamazepina richiede il monitoraggio dei livelli plasmatici dell'antiepilettico ed eventualmente un aggiustamento del dosaggio dello stesso (eritromicina: riduzione del 25% del dosaggio entro 24 ore della terapia combinata).

MAO-inibitori: in associazione a carbamazepina possono insorgere iperpiressia, crisi ipotensive e convulsioni. La co-somministrazione è controindicata: lasciar intercorrere un periodo di 2 settimane fra l'inizio della terapia con carbamazepina e la fine di quella con MAO-inibitori e viceversa.

Metoclopramide: può aumentare la comparsa di effetti collaterali neurologici.

Metronidazolo: può aumentare la concentrazione plasmatica della carbamazepina per inibizione farmacometabolica. Nei trial clinici l'associazione farmacologica ha determinato la comparsa di effetti tossici a carico del sistema nervoso centrale (Patterson, 1994).

Mianserina: la carbamazepina ne induce il metabolismo epatico con conseguente riduzione della concentrazione plasmatica (possibile rischio di mancata efficacia terapeutica dell'antidepressivo). Monitorare la concentrazione plasmatica dell'antidepressivo e verificare la necessità di un aggiustamento del suo dosaggio.

Miolitici: la carbamazepina può ridurre l'attività di miolitici come il pancuronio, pertanto è possible una rapida ripresa dal blocco neuromuscolare; i pazienti devono essere tenuti sotto controllo e, se necessario, aumentare la dose di miolitico.

Nefazodone: aumenta gli effetti collaterali della carbamazepina.

Neurolettici: possono aumentare gli effetti collaterali neurologici.

Nicotinamide: la co-somministrazione di nicotinamide e carbamazepina può indurre tossicità acuta da carbamazepina per inibizione del metabolismo epatico di quest'ultima (Bourgeois et al., 1982). L'associazione farmacologica richiede un aggiustamento del dosaggio dell'antiepilettico.

Nomifensina: la carbamazepina ne induce il metabolismo epatico con conseguente riduzione della concentrazione plasmatica (possibile rischio di mancata efficacia terapeutica dell'antidepressivo). Monitorare la concentrazione plasmatica dell'antidepressivo e verificare la necessità di un aggiustamento del suo dosaggio.

Olanzapina: in associazione a carbamazepina sono state riportate iperglicemia e pancreatite (Koller et al., 2001).

Ormoni tiroidei: la carbamazepina aumenta l'eliminazione degli ormoni tiroidei e quindi il fabbisogno ormonale di pazienti ipotiroidei, pertanto in pazienti in terapia sostitutiva con ormoni tiroidei è necessario eseguire un test della tiroide all'inizio e alla sospensione del trattamento con carbamazepina. Può essere necessario un aggiustamento del dosaggio dell'ormone tiroideo.

Paroxetina: la carbamazepina ne induce il metabolismo epatico con conseguente riduzione della concentrazione plasmatica (possibile rischio di mancata efficacia terapeutica dell'antidepressivo). Monitorare la concentrazione plasmatica dell'antidepressivo e verificare la necessità di un aggiustamento del suo dosaggio.

Progabide: aumenta la concentrazione plasmatica della carbamazepina-epossido per inibizione dell'epossido idrolasi (Graves et al., 1988). L'associazione farmacologica può richiedere l'aggiustamento del dosaggio della carbamazepina.

Propossifene: aumenta la concentrazione plasmatica della carbamazepina (44%-77%) per inibizione farmacometabolica della via epossidica (i livelli sierici del derivato epossidico diminuiscono). L'associazione farmacologica comporta un aumento della tossicità dell'antiepilettico (Dam et al., 1977).

Quinupristin/Dalfopristin: poiché questo farmaco è un potente inibitore del CYP3A4 è probabile che possa aumentare i livelli sierici di carbamazepina quando somministrato in associazione.

Remacemide: la carbamazepina ne accelera il metabolismo per induzione farmacometabolica. In caso di associazione può essere necessario aumentare il dosaggio della remacemide per poter ottenere livelli ematici terapeuticamente efficaci.
La remacemide, a sua volta, aumenta la concentrazione plasmatica della carbamazepina del 20-30%, senza modificare la concentrazione del derivato epossido (probabile inibizione della via metabolica dell'epossidazione) (Leach et al., 1995). Potrebbe essere necessario aggiustare la dose di carbamazepina in caso di associazione farmacologica.

Repaglinide: la carbamazepina ne può ridurre i livelli ematici per induzione farmacometabolica.

SSRI (sertralina, fluoxetina, fluvoxamina): possono aumentare la concentrazione plasmatica della carbamazepina per inibizione farmacometabolica. In caso di associazione monitorare la concentrazione sierica dell'antiepilettico in particolare con fluvoxamina o fluoxetina. Valutare eventualmente, la sostituzione con paroxetina, inibitore del reuptake della serotonina che non ha evidenziato attività inibitoria sul metabolismo della carbamazepina (Andersen et al., 1991). Considerare però che la carbamazepina altera il metabolismo della paroxetina con un rischio di una minor attività antidepressiva.

Stiripentolo: inibisce la conversione della carbamazepina in epossicarbamazepina con conseguente aumento della concentrazione di carbamazepina nel plasma. Lo stiripentolo è un inibitore ad ampio spettro del metabolismo ossidativo dei farmaci. L'associazione farmacologica può richiedere l'aggiustamento del dosaggio della carbamazepina (Kerr et al., 1991). La carbamazepina, a sua volta, induce il metabolismo dello stiripentolo: l'associazione farmacologica può richiedere un aumento del dosaggio dello stiripentolo.

Succo di pompelmo: può inibire il metabolismo della carbamazepina provocando un aumento dei livelli ematici dell'antiepilettico. In pazienti in terapia con carbamazepina che avevano assunto pompelmo è stata riportata atassia.

Tadalafil: possibile una riduzione della concentrazione plasmatica del tadalafil per induzione farmacometabolica da parte della carbamazepina. L'associazione farmacologica richiede cautela.

Tiagabina: la carbamazepina ne accelera il metabolismo per induzione farmacometabolica (Leppik et al., 1993). Sono stati segnalati parossismi transitori in pazienti trattati da lungo tempo con carbamazepina, che avevano ricevuto tiagabina (Wolanczyk, Grabowska-Grzyb, 2001). In caso di associazione può essere necessario aumentare il dosaggio della tiagabina per poter ottenere livelli ematici terapeuticamente efficaci.

Tiocolchicoside: in letteratura è stato riportato un episodio di intensa vertigine e nausea in un paziente che aveva assunto tiocolchicoside e carbamazepina. I sintomi gastrici sono stati seguiti rapidamente da perdita di coscienza e convulsioni tonico-cloniche. I sintomi sono cessati con la sospensione del tiocolchicoside (De Riu et al., 2001).

Topiramato: la carbamazepina ne accelera il metabolismo per induzione farmacometabolica. In caso di associazione può essere necessario aumentare il dosaggio del topiramato per poter ottenere livelli ematici terapeuticamente efficaci. Nei pazienti trattati con entrambi i farmaci è stata riportata perdita di peso maggiore rispetto al trattamento con il solo topiramato.

Trazodone: la co-somministrazione di carbamazepina (400 mg/die) e trazodone (100-300 mg/die) è stata associata ad una riduzione della concentrazione plasmatica del trazodone compresa fra il 60% e il 76%. Inoltre, in pazienti trattati con trazodone, carbamazepina e quetiapina è stata segnalata incontinenza fecale e urinaria.

Vaccino antinfluenzale: può provocare un incremento dei livelli sierici di carbamazepina. In letteratura è riportato il caso di una donna (età 45 anni) trattata da lungo tempo con carbamazepina che ha manifestato tossicità acuta dopo somministrazione del vaccino antinfluenzale. E' stato ipotizzato un coinvolgimento del vaccino nel metabolismo dell'antiepilettico con conseguente riduzione della clearance della carbamazepina.

Valpromide: inibisce l'enzima idrolasi che catalizza il catabolismo della carbamazepina-epossido, la cui concentrazione aumenta di diverse volte rispetto a quella osservata con la carbamazepina in monoterapia. L'interazione farmacologica può essere associata, quindi, a sintomi di intossicazione da carbamazepina. Un'interazione similare è stata riscontrata anche tra valnoctamide, isomero della valpromide, e carbamazepina (Pisani et al., 1992).

Vigabatrina: la carbamazepina non ha modificato il profilo farmacocinetico della vigabatrina.

Zonisamide: è metabolizzata principalmente dall'isoforma CYP3A4 del citocromo P450, quindi, gli induttori dell'enzima, come la carbamazepina, ne aumentano il metabolismo. Gli effetti della zonisamide sul profilo farmacocinetico della carbamazepina sono controversi: in alcuni studi clinici, in pazienti epilettici, la concentrazione plasmatica della carbamazepina è risultata aumentare, in altri non ha subito variazioni, in altri ancora è diminuita (Sackellares et al., 1985; Browne et al., 1986; Minami et al., 1994). L'associazione farmacologica potrebbe richiedere un aggiustamento di uno dei due farmaci. La carbamazepina accelera il metabolismo della zonisamide per induzione farmacometabolica, in misura minore rispetto, ad esempio alla fenitoina: la concentrazione plasmatica di zonisamide (dose di 400 mg) è risultata più elevata del 40% con carbamazepina rispetto al valore misurato con fenitoina.