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Insulina

Humulin, Actrapid e altri

Avvertenze - Quali informazioni conoscere prima di usare Insulina?


         

Modalità di somministrazione per via sottocutanea: somministrare l’insulina in siti di iniezione diversi per evitare il rischio di lipodistrofia. La somministrazione nello stesso sito deve avvenire ad intervalli mensili. Le zone in cui può essere somministrata l’insulina sono: braccia, addome, coscie, glutei. Le braccia sono poco raccomandate in caso di autosomministrazione di insulina per la difficoltà di seguire la somministrazione del farmaco. Inoltre l’utilizzo frequente delle braccia potrebbe aumentare l’assorbimento e quindi l’azione dell’insulina. La somministrazione di insulina nell’addome deve avvenire a circa 15-20 cm dall’ombelico; in questa sede l’inizio e la durata dell’azione dell’insulina risultano piuttosto omogenei. Le coscie possono essere utilizzate nella zona alta anteriore, non lateralmente e sono in genere impiegate per la somministrazione serale di insulina. I glutei sono impiegati soprattutto nei bambini e non richiedono di pizzicare la pelle per effettuare l’iniezione. Prima di somministrare insulina verificare l’aspetto della soluzione o della sospensione. L’insulina a breve durata d’azione e gli analoghi lenti sono soluzioni e devono quindi essere limpidi e incolori prima dell’iniezione. L’insulina ad azione ritardata, la pre-miscelata e l’analogo protaminato sono sospensioni con tendenza alla sedimentazione e vanno quindi ruotate/agitate per uniformare l’opalescenza: non devono essere presenti depositi nella fiala prima dell’iniezione. Per somministrare l’insulina, sia con le siringhe sia con le penne, si consigia di pizzicare la pelle con due dita, introdurre l’ago a 45° oppure a 90° (perpendicolare cioè alla pelle), quindi iniettare il liquido e aspettare una decina di secondi prima di rimuovere l’ago. Una volta tolto l’ago si preme sul sito di iniezione senza strofinare per evitare di mandare in circolo più velocemente l’insulina. Se l’insulina dovesse essere somministrata per via intramuscolare, il suo assorbimento sarebbe molto più veloce e la sua azione non prevedibile.

Monitoraggio della glicemia: monitorare 3 volte al giorno la concentrazione di glucosio e corpi chetonici nelle urine. La concentrazione di glucosio nel sangue a digiuno è normalmente inferiore a 100 mg/dL; quando aumenta a valori compresi fra 100 e 126 mg/dL si parla di alterata tolleranza allo zucchero; per valori superiori a 126 mg/dL si può fare diagnosi di diabete. La glicemia dopo 2 ore da un carico di orale di glucosio è normalmente inferiore a 140 mg/dL, aumenta fino a 200 mg/dL in caso di intolleranza allo zucchero, supera i 200 mg/dL in caso di diabete.

Ipoglicemia: l’ipoglicemia rappresenta l’effetto collaterale più frequente durante la terapia insulinica. Monitorare segni o sintomi riconducibili a ipoglicemia (debolezza, pallore, incapacità di concentrazione, sedazione, tremore sudorazione). Nel caso intervenire prontamente con la somministrazione di zucchero e acqua e nei casi più gravi con glucosio o glucagone per endovena.

Iperglicemia: l’iperglicemia costituisce il sintomo più evidente di una terapia insulinica non sufficiente o il rischio maggiore di una interruzione del trattamento. I sintomi di iperglicemia comprendono sete intensa, nausea, vomito, pelle secca e arrossata, xerostomia, perdita di appetito e alito acetonico. Nei pazienti diabetici con diabete di tipo 1, l’iperglicemia non trattata può evolvere in coma chetoacidosico potenzialmente fatale.

Swich fra insuline: cautela nel passaggio da un tipo di insulina ad un altro. Il rischio di ipoglicemia è maggiore nei pazienti che passano da insulina bovina a insulina porcina. I sintomi di ipoglicemia sono risultati diversi o meno pronunciati nel passaggio da insulina animale a insulina umana.

Funzionalità polmonare: l’uso di insulina inalatoria (specialità medicinale Afrezza, autorizzata in USA nel giugno del 2014) è stata associata negli studi clinici a una riduzione della funzionalità respiratoria, misurata tramite spirometria. La spirometria è un test diagnostico che misura la quantità di aria inspirata ed espirata e la forza del flusso respiratorio. Il parametro più importante misurato con la spirometria è il volume espiratorio forzato in un secondo (FEV1) durante una espirazione massimale. Gli studi clinici che hanno valutato l’impatto dell’insulina inalatoria hanno avuto una durata massima di 2 anni; gli effetti del farmaco per periodi di tempo più lunghi non sono stati studiati. Negli trial clinici disponibili l’insulina per via inalatoria somministrata con apposito device è stata associata ad una riduzione della FEV1 di circa 40 ml nei pazienti trattati rispetto ai pazienti del gruppo di controllo; tale riduzione è risultata simile nei pazienti con diabete di tipo 1 e 2. La riduzione è stata osservata nei primi tre mesi di trattamento e si è mantenuta per tutto il periodo di tempo in cui è stato usato il farmaco (2 anni). La riduzione della FEV1 su base annuale non è risultata peggiorare con il progredire della terapia. Non ci sono dati sufficienti per trarre conclusioni sulla reversibilità degli effetti dell’insulina inalatoria sulla funzionalità respiratoria dopo la sospensione del farmaco. La ditta produttrice dell’insulina inalatoria raccomanda di valutare la funzionalità respiratoria prima di iniziare il trattamento farmacologico, quindi dopo 6 mesi e poi con cadenza annuale, in assenza di problemi respiratori. In caso di sintomi respiratori (ad esempio respiro sibilante, broncospasmo, difficoltà respiratoria o tosse persistente/ricorrente), la valutazione della funzionalità respiratoria deve essere eseguita con maggior frequenza. Nei pazienti che evidenziano una riduzione della FEV1 uguale o superiore al 20% rispetto all’inizio della terapia, l’insulina inalatoria deve essere sospesa (Food and Drug Administration, 2014).

Asma, broncopneumopatia cronica ostruttiva (bpco): l’insulina somministrata per via inalatoria (specialità medicinale Afrezza) è stata associata a broncospasmo acuto in pazienti con asma o broncopneumopatia cronica ostruttiva (bpco). Prima di somministrare l’insulina per via inalatoria deve essere valutata la funzionalità polmonare tramite spirometria (valutazione della FEV1, volume espiratorio forzato in 1 secondo). In pazienti con asma che hanno utilizzato l’insulina per via inalatoria l’incidenza di broncocostrizione e respiro sibilante è stata riportata nel 29% (5 su 17) dei pazienti, contro nessun paziente nel gruppo di confronto. Nello stesso studio clinico i pazienti con asma che avevano ricevuto una dose di insulina inalatoria sono andati incontro, 15 minuti dopo, ad una riduzione media della FEV1 di circa 400 ml. In pazienti con bpco (pazienti) la FEV1 è diminuita di 200 ml 18 minuti dopo la somministrazione di insulina inalatoria (Food and Drug Administration, 2014).

Tumore polmonare: nei pazienti con tumore polmonare attivo, oppure che hanno avuto tumore polmonare o sono a rischio di tumore polmonare, l’uso dell’insulina inalatoria (specialità medicinale Afrezza) deve essere valutato caso per caso, soppesando rischi e benefici. Nei trial clinici sono stati riportati quattro casi di tumore polmonare in pazienti trattati con insulina inalatoria e nessun caso nei gruppi di confronto. Due casi (su 2750 paziente-anno di esposizione al farmaco) sono stati segnalati in persone che erano stati forti fumatori e per i quali il massiccio uso di tabacco è stato riconosciuto come fattore di rischio per tumore polmonare. Gli altri due casi (tumore polmonare a cellule squamose) sono stati riportati in pazienti non fumatori trattati con insulina inalatoria al termine dello studio clinico. I dati di letteratura disponibili non consentono al momento di valutare potenziali effetti dell’insulina inalatoria sul rischio di tumore dell’apparato respiratorio.

Siringhe per l’insulina: possono essere di dimensioni differenti a seconda del volume di liquido da somministrare. Permettono una regolazione fine del dosaggio e presentano una scala graduata basata sulle unità di insulina. Con la siringa è possibile miscelare vari tipi di insulina, con l’accorgimento di aspirare prima l’insulina rapida e poi quella lenta e facendo attenzione a non inquinare i rispettivi contenitori.

Penna da insulina: possono essere di due tipi, con ricambio della cartuccia oppure usa-e-getta. Con la penna da insulina ricaricabile è possibile selezionare la dose che deve essere somministrata, tramite la rotazione di un piccolo quadrante. Una volta selezionata la dose, si inserisce l’ago sottocute quindi si preme un pulsante posto all’estremtà della penna per rilasciare l’insulina. La quantità massima che di insulina somministrabile con la penna è pari a 80 unità; la dose minima è pari a 0,5 unità; le unità predisposte non sono frazionabili. Le penne permettono di effettuare iniezioni con una sola mano e di non guardare la sede dell’iniezione. Poiché la programmazione della dose è segnalata acusticamente, la penna rappresenta una buona opzione per i pazienti con problemi di vista. Nel caso sia necessario usare miscele di diversi tipi di insulina, sono disponibili cartucce di ricambio con insulina pre-miscelata in vari rapporti, pronti all’uso. Nei pazinti trattati con insulina mista, la dose massima somministrabile con un’iniezione costituisce però un limite per la necessità di sostituire spesso la cartuccia. Dopo ogni iniezione, l’ago deve essere rimosso dalla penna per evitare perdite di insulina e formazione di bolle d’aria. Se si utilizzano abitualmente le penne da insulina, si raccomanda di avere sempre a disposizione delle siringhe nel caso il meccanismo della penna non dovesse funzionare corettamente.

Microinfusori: sono formati da una fiala di insulina, da una pompa che preleva l’insulina e da un catetere con relativo ago per iniettare il farmaco sottocute. Il microinfusore inietta insulina in piccole dosi, programmabili, durante le 24 ore. La programmazione dello strumento richiede personale esperto e non può essere eseguita dal paziente diabetico. Inoltre il punto di inserimento del catetere deve essere cambiato ogni 3 giorni. Le insuline in sospensione non possono essere usate nei microinfusori.

Aghi da insulina: sono sempre usa e getta sia che si utilizza la siringa sia la penna. Gli aghi possono avere diametro e lunghezza differente. Il diametro dell’ago è misurato in gauge: tanto maggiore è il numero di gauge tanto più fine è l’ago. La lunghezza dell’ago influenza l’assorbimento sottocutaneo dell’insulina. Gli aghi corti sono indicati per pazienti diabetici normopeso o sottopeso e per i bambini; gli aghi più lunghi per i pazienti sovrappeso o obesi.

Beta bloccanti: nel caso in cui sia necessario somministrare un beta bloccante, preferirne uno cardioselettivo (metoprololo, atenololo); gli episodi ipoglicemici, durante terapia beta bloccante, si manifestano senza tachicardia.

Malattie infettive, traumi, stress, gravidanza: in queste condizioni potrebbe verificarsi un incremento del fabbisogno di insulina.

Insufficienza renale o epatica: possono ridurre il fabbisogno di insulina.

Ipokaliemia: l’insulina induce uno spostamento di ioni potassio dal comporto extracellulare al comparto intracellulare che può determinare uno stato di ipokaliemia (o ipopotassiemia). Nei pazienti che possono essere a rischio di ipokaliemia (ad esempio pazienti che assumono farmaci che abbassano i livelli di potassio) la concentrazione plasmatica di potassio deve essere periodicamente controllata.

Trattamento perioperatorio del paziente diabetico: durante l’intervento chirurgico aumenta fisiologicamente il fabbisogno di insulina dell’organismo. I pazienti diabetici, indipendentemente dal tipo di diabete, devono essere trattati con insulina in infusione endovena associata ad infusione di glucosio e potassio. Nel caso il paziente diabetico sia in trattamento con ipoglicemizzanti orali, si raccomanda di sospendere sulfaniluree e secretagoghi non sulfanilureici il giorno prima dell’intervento chirurgico; i tiazolidinedioni (rosiglitazone e pioglitazone) e l’acarbosio il giorno stesso dell’intervento. Per quanto riguarda la metformina, la letteratura internazionale non è concorde sul momento più opportuno per sospendere il farmaco: l’intervallo di tempo va da 3 giorni prima dell’intervento al giorno stesso dell’intervento di chirurgia. Il trattamento insulinico deve essere sostituito da quello con ipoglicemizzanti orali, nei pazienti con diabete di tipo 2, quando l’alimentazione per bocca è soddisfacente.

MAO-inibitori, guanetidina, fenfluramina, adrenalina, corticosteroidi, calcio antagonisti, anabolizzanti: in associazione a questi farmaci potrebbe variare la risposta ipoglicemica.

Contraccettivi orali: si raccomanda di usare metodi contraccettivi alternativi alla contraccezione orale.

Tabagismo: variazioni del numero di sigarette consummate nell’arco delle 24 ore possono modificare il fabbisogno di insulina.

Gravidanza: l’insulina ottenuta da ingegneria genetica DNA-ricombinante e somministrata per via sottocutanea rappresenta il farmaco di scelta per il trattamento del diabete nelle donne in gravidanza in quanto non permea la placenta (Agenzia Italiana del Farmaco - AIFA, 2013). Per quanto riguarda l’insulina inalatoria, gli studi preclinici condotti con il solo veicolo o carrier, senza l’insulina, hanno evidenziato effetti tossici per la madre (coniglio) o per i cuccioli (ratto) a dosi pari o superiori alla dose massima di insulina inalatoria pari 99 mg/die calcolata sul valore di AUC (curva concentrazione-tempo). L’Agenzia americana che si occupa di farmaci, la Food and Drug Administration, ha inserito l’insulina per via inalatoria in classe C per l’uso in gravidanza. In questa classe sono inseriti i farmaci i cui studi sugli animali hanno evidenziato effetti dannosi sul feto e non esistono studi sull’uomo oppure farmaci per i quali non sono disponibili nè studi preclinici nè studi clinici. I farmaci inseriti in classe C dovrebbero essere somministrati in gravidanza solo se i benefici clinici per la madre superano i rischi per il bambino.

Doping: l’insulina rientra fra le sostanze classificate come doping ed il suo uso è proibito (World Antidoping Agency, “The 2007 Prohibited List”). L’impiego di insulina in pazienti non diabetici, al solo scopo di potenziare performance e resistenza fisica, espone ad un aumentato rischio di ipoglicemia per periodi prolungati e potenzialmente a rischio di coma e morte.

Conservazione: conservare l’insulina a temperature comprese fra 2 e 8°C. In condizioni di refrigerazione la durata delle formulazioni di insulina varia dai 30 mesi ai 2 anni. Evitare di congelare le preparazioni; se questo dovesse accadere l’insulina deve essere scartata e non può essere somministrata. A temperatura ambiente, comunque non superiore ai 25-30°C, l’insulina sottocutanea mantiene la sua efficacia per circa 21-30 giorni. L’insulina inalatoria se conservata a temperatura ambiente mantenendo intatto la confezione può essere usata entro 10 giorni; se invece il blister viene aperto, la singola cartuccia contenente l’insulina deve essere usata entro 3 giorni. Il dispositivo per l’inalazione dell’insulina dovrebbe essere conservato a temperatura compresa fra 2 e 8°C. In ogni caso sia l’inalatore che la cartuccia di insulina devono essere lasciati a temperatura ambiente per un breve lasso di tempo (10-15 minuti) prima di essere usati. L’inalatore deve essere sostituito ogni 15 giorni.

         


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