Levofloxacina

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Avvertenze - Quali informazioni conoscere prima di usare Levofloxacina?

Lesioni tendinee: il rischio di tendinite o rottura tendinea è un evento raro associato alla terapia sistemica (orale, parenterale) e inalatoria con fluorochinoloni, che può verificarsi sia durante il trattamento sia a distanza di mesi. L’incidenza stimata nella popolazione generale è pari allo 0,14-0,40%. Il rischio aumenta nei pazienti con età > 60 anni, in quelli in terapia corticosteroidea, nei pazienti sottoposti a trapianto d’organo (l’incidenza può arrivare fino al 15%) (Muzi et al., 2007).
Altri fattori che possono aumentare il rischio di rottura dei tendini comprendono attività fisica intensa, insufficienza renale, e disturbi tendinei pregressi. Uno studi caso-controllo condotto in Italia su 22.194 casi di tendinite non traumatica e 104.906 controlli ha rilevato che l’uso di fluorochinoloni era associato in modo significativo a disturbi tendinei, a rottura di tendine e a rottura del tendine di Achille. A seguito del trattamento con fluorochinoloni la rottura del tendine di Achille è stata osservata in 1 su 5989 pazienti di qualsiasi età e in 1 su 1638 pazienti di età > 60 anni (Corrao et al., 2006). L’Agenzia europea che si occupa di farmaci (EMA, European medicines Agency) ha richiamato l’attenzione su questo effetto avverso di classe raccomandando di non utilizzare fluochinoloni e chinoloni per infezioni non gravi che possono risolversi spontaneamente o per le quali sono disponibili altri antibiotici efficaci (Europena Medicines Agency - EMA, 2018 e 2018a). Un aumento del rischio di danno ai tendini è stato osservato anche in pazienti in terapia concomitante con corticosteroidi e questo ha portato l’EMA a non raccomandare l’uso combinato di queste due classi di farmaci (European Medicines Agency – EMA, 2018a). Sospendere la terapia con levofloxacina in presenza di sintomi riconducibili a danno tendineo (dolore, gonfiore, infiammazione o rottura tendinea).

Malattia da Clostridium difficile: la diarrea grave, persistente ed eventualmente associata a perdita di sangue nelle feci durante o dopo la terapia con levofloxacina, è stata associata a grave infezione da Clostridium difficile (colite pseudomembranosa). In caso di sospetta colite pseudomembranosa, interrompere la terapia antibiotica e adottare misure di supporto (es. vancomicina orale). Se il paziente manifesta diarrea intensa durante il trattamento antibiotico, non somministrare inibitori della peristalsi prima di aver accertato la causa del sintomo: la diarrea in caso di infezione virale o batterica rappresenta sempre un meccanismo di difesa e di eliminazione del patogeno da parte dell’organismo.

Manifestazioni epilettiche: la levofloxacina è controindicata in pazienti epilettici e deve essere utilizzata con cautela nei pazienti he possono manifestare attacchi convulsivi quali pazienti con lesioni del sistema nervoso centrale, pazienti sotto terapia concomitante con fenbufen e FANS simili, o farmaci in grado di ridurre la soglia convulsiva cerebrale. In letteratura sono riportati 6 casi di attacchi convulsivi indotti dalla levofloxacina, che riguardano interazioni farmacologiche dovute all’inibizione del CYP1A2 da parte del fluorochinolone: somministrare con cautela la levofloxacina con farmaci epilettogeni in particolare se substrato dell’enzima CYP1A2 (Bellon et al., 2009). Interrompere il trattamento con levofloxacina al manifestarsi di convulsioni.

Glucosio-6-fosfato-deidrogenasi: i pazienti con difetti latenti o accertati per l’attività della glucosio-6-fosfato-deidrogenasi possono presentare reazioni emolitiche quando trattati con antibatterici della classe dei chinoloni. Somministrare levofloxacina con cautela in questa classe di pazienti.

Reazioni di ipersensibilità: la levofloxacina è stata associata a reazioni di ipersensibilità gravi, potenzialmente fatali come angioedema e shock anafilattico, anche dopo la prima dose.

Fotosensibilizzazione: la levofloxacina può provocare fotosensibilità; evitare l’esposizione ai raggi solari e ai raggi UV durante la terapia.

Reazioni psichiatriche: sono state segnalate reazioni psicotiche nei pazienti che assumono chinoloni, inclusa la levofloxacina. In casi molto rari, le razioni psicotiche hanno portato a comportamenti autolesivi, talvolta dopo soltanto una singola dose di farmaco. I fluorochinoloni inoltre sono stati associati a reazioni neuropsichiatriche, anche dopo una sola dose, quali disturbi dell’attenzione, disturbi della memoria, delirio, nervosismo, agitazione e disorientamento. Questi effetti avversi sono emersi da una revisione interna dell’agenzia americana che si occupa di farmaci (FDA, Food and Drug Administration). La revisione ha preso in considerazione le segnalazioni riportate nel FAERS (FDA Adverse Event Reporting System) e pubblicate in letteratura relative al periodo 1987-2017 (Food and Drug Administration – FDA, 2018). ). A ottobre e novembre dello stesso anno l’Agenzia europea dei medicinali ha emanato una nota di restrizione per l’uso dei fluorochinoloni e chinoloni sempre in merito ai potenziali rischi di eventi avversi centrali (European Medicines Agency – EMA, 2018 e 2018a). Interrompere la terapia con levofloxacina se compaiono sintomi di natura psichiatrica e passare ad una diversa classe di antibiotici. Cautela nella somministrazione di levofloxacina nei pazienti con disturbi di natura psichiatrica.

Prolungamento dell'intervallo QT: è consigliata cautela nella somministrazione dei fluorochinoloni, inclusa la levofloxacina, nei pazienti con noti fattori di rischio per il prolungamento dell'intervallo QT: sindrome congenita del QT lungo, assunzione contemporanea di farmaci che prolungano l'intervallo QT (antiaritmici di classe IA e III, antidepressivi triciclici, macrolidi), squilibrio elettrolitico non compensato (ipokaliemia, ipomagnesiemia), età avanzata, malattie cardiache (insufficienza cardiaca, infarto miocardico, bradicardia).

Aneurisma e dissezione dell’aorta: sulla base di studi pre-clinici ed epidemiologici, la somministrazione per via sistemica e inalatoria di fluorochinolini è associata ad un aumento del rischio di aneurisma e dissezione dell’aorta in particolare nei pazienti anziani (Pasternak et al., 2018; LeMaire et al., 2018; Daneman et al, 2015; Lee et al., 2015). E’ probabile che si tratti di un effetto di classe come già osservato per le lesioni tendinee. L’aneurisma e la dissezione dell’aorta sono eventi rari: 3-30 casi su 100mila persone all’anno. I fattori che ne aumentano il rischio comprendono: storia familiare per aneurisma, pre-esistente aneurisma dell’aorta o dissezione dell’aorta, sindrome di Marfan, sindrome di Ehlers-Danlos di tipo vascolare, arterite di Takayasu, arterite a cellule giganti, malattia di Behcet, ipertensione e aterosclerosi. Ne consegue che la somministrazione di fluorochinoloni, inclusa levofloxacina, a pazienti con fattori di rischio per aneurisma e dissezione dell’aorta richiede un’attenta valutazione del rapporto rischio/beneficio e dopo aver preso in considerazione altre opzioni terapeutiche (Agenzia Italiana del Farmaco – AIFA, 2018).

Neuropatia periferica: in pazienti che assumono fluorochinoloni è stato segnalato il rischio di neuropatia periferica sensoriale o sensomotoria, che può insorgere rapidamente. In presenza dei sintomi interrompere il trattamento con levofloxacina.

Patologie epatobiliari: interrompere la somministrazione di levofloxacina in presenza di sintomi di sofferenza epatica (anoressia, ittero, urine scure, prurito o addome sensibile alla palpazione). Sono stati infatti descritti casi di necrosi epatica potenzialmente fatale dopo trattamento con levofloxacina, soprattutto in pazienti affetti da gravi malattie concomitanti, ad esempio sepsi.

Ipotensione: l’ofloxacina, somministrata per infusione ev., può provocare tachicardia e ipotensione arteriosa fino a collasso circolatorio. Poichè la levofloxacina è l’isomero levogiro dell’ofloxacina, non si può escludere il rischio di analoghe reazioni cardiovascolari anche con la levofloxacina. Se durante l’infusione di levofloxacina si dovesse manifestare una diminuzione significativa della pressione arteriosa, interrompere la somministrazione dell’antibiotico.

Ipoglicemia: i fluorochinoloni sono associati a rischio di ipoglicemia anche grave (coma) (Food and Drug Administration – FDA, 2018). Il rischio è maggiore nei pazienti anziani o nei pazienti con diabete in trattamento con ipoglicemizzanti orali o insulina. I pazienti con diabete dovrebbero monitorare la glicemia più frequentemente quando assumono un fluorochinolone. Sintomi riconducibili ad un abbassamento della glicemia comprendono: confusione, vertigini, sensazione di instabilità, mal di testa, irritabilità, sudorazione, aumento delle pulsazioni, pallore, tremore, debolezza, ansietà. In caso di ipoglicemia interrompere immediatamente la terapia con fluorochinolone e passare, se possibile, ad una classe di antibiotici diversa.

Miastenia grave: poichè i chinoloni possono provocare debolezza muscolare, la levofloxacina deve essere somministrata con cautela nei pazienti affetti da miastenia grave.

Polmonite pneumococcica: poichè è stata segnalata resistenza da parte di ceppi di S. pneumoniae, la levofloxacina potrebbe non risultare efficace nelle forme più gravi di polmonite pneumococcica (Empey et al., 2001).

Infezioni nosocomiali: le infezioni nosocomiali causate da Pseudomonas aeruginosa possono richiedere una terapia combinata.

Somministrazione parenterale: somministrare la levofloxacina per via parenterale mediante infusione endovenosa lenta (30 min per 250 mg di levofloxacina e 60 minuti per una dose doppia), Appena possibile passare dalla somministra ev. a quella orale mantenendo lo stesso dosaggio.

Somministrazione topica oculare: non somministrare levofloxacina per via subcongiuntivale. Non è raccomandata l’introduzione diretta della soluzione contenente l’antibiotico nella camera anteriore dell’occhio.

Anticoagulanti: l’associazione di levofloxacina con antagonisti della vitamina k (per esempio warfarin) potrebbe indurre un aumento dei valori del test di coagulazione (PT/INR) con rischio di sanguinamento. Monitorare il tempo di protrombina o l’indice INR.

Fenbufene: si raccomanda cautela nalla somministrazione associata di fenbufene e levofloxacina per la possible insorgenza di crisi convulsive.

Teofillina: si raccomanda cautela nella co-somministrazione di teofillina e levofloxacina.

Probenecid, cimetidina: somministrare con cautela la levofloxacina con farmaci che possono modificare la secrezione tubulare renale come probenecid e cimetidina, specialmente nei pazienti che presentano insufficienza renale.

Sali di ferro, antiacidi contenenti magnesio o alluminio: poichè questi farmaci possono ridurre l’assorbimento gastrointestinale della levofloxacina attraverso un meccanismo di chelazione, la loro somministrazione deve precedere o seguire quella della levofloxacina di almeno due ore. Nessuna interazione è stata evidenziata con carbonato di calcio e levofloxacina.

Attività che richiedono attenzione e coordinazione costanti: poichè la levofloxacina è stata associata a capogiri, vertigini, sonnolenza e disturbi visivi, si raccomanda di verificare gli eventuali effetti individuali del farmaco prima di iniziare attività che richiedono attenzione e coordinazione costanti e continuate nel tempo (es. guida).

Gravidanza: evitare l’uso di levofloxacina in gravidanza. In vivo la levofloxacina è stata associata a sviluppo cartilagineo anomalo (artropatia).

Allattamento: la levofloxacina è escreta nel latte materno. Somministrare la levofloxacina nelle madri che allattano dopo valutazione del rapporto fra benefici clinici e rischi potenziali per il bambino.

Nota:
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