Lisinopril

Zestril, Zestoretic e altri

Avvertenze - Quali informazioni conoscere prima di usare Lisinopril?

Limitazioni all’uso combinato di farmaci attivi sul sistema renina-angiotensina (RAS): l’associazione di sartani e ACE-inibitori o inibitori diretti della renina (es. aliskiren), nota come terapia con doppio blocco del sistema RAS, non è raccomandata perchè aumenta il rischio di iperkaliemia, ipotensione e ridotta funzionalità renale rispetto all’uso dei singoli farmaci in monoterapia (studi clinici di riferimento: ONTARGET 1, ALTITUDINE 2, VANEPHRON-D’3 e metanalisi di Makani) (Yusuf et al., 2008; Parving et al., 2012; Fried et al., 2013; Makani et al., 2013). In particolare la terapia con doppio blocco del sistema RAS non è raccomandata nei pazienti con nefropatia diabetica. Nei pazienti in cui fosse assolutamente necessario intervenire con la somministrazione di due farmaci attivi sul sistema renina-angiotensina, le linee guida raccomandano un attento monitoraggio della funzione renale, della pressione arteriosa e del bilancio degli elettroliti. La co-somministrazione di ACE-inibitori (o sartani) con aliskiren è controindicata nei pazienti con diabete mellito o insufficienza renale moderata-grave (velocità di filtrazione glomerulare, GFR, minore di 60 ml/min/1,73m²) (European Medicines Agency - EMA, 2014; Agenzia Italiana del farmaco - AIFA, 2014).

Interruzione improvvisa di lisinopril: la brusca sospensione del lisinopril non sembra essere associata a ipertensione rebound o a un rapido aumento dei valori pressori.

Monitoraggio dei parametri di laboratorio: controllare pressione arteriosa, concentrazione sierica degli elettroliti (Na, Cl, K), azotemia, prima e durante la terapia farmacologica con lisinopril, soprattutto se in associazione a diuretico. Incrementi dell'urea plasmatica e della creatinina plasmatica, in assenza di danno renale pre-esistente, in particolare in pazienti trattati con diuretici, dovrebbero far sospettare una stenosi dell'arteria renale non diagnosticata. In questo caso ridurre il dosaggio del lisinopril e/o sospendere la terapia diuretica.

Tosse: la tosse secca è un effetto di classe. In caso di tosse insistente, valutare la somministrazione di sulindac. Se l’entità della tosse non permette di continuare la terapia con il lisinopril, valutare la sostituzione dell’ACE-inibitore con un sartano.

Funzionalità renale: monitorare la funzionalità renale prima di somministrare lisinopril, quindi 2 settimane dopo l’inizio della terapia con lisinopril e dopo ogni variazione di dosaggio; ogni 6 mesi durante la terapia di mantenimento, in assenza di variazioni di dosaggio. Aumenti della creatininemia del 15-20% possono essere considerati accettabili e connaturati al trattamento farmacologico; incrementi maggiori richiedono la rivalutazione della terapia. Sebbene gli ACE inibitori siano indicati in caso di nefropatia diabetica e non diabetica, occasionalmente possono provocare insufficienza renale (rischio maggiore nei pazienti anziani).

Pazienti con insufficienza renale: somministrare il lisinopril con cautela e in caso di grave insufficienza renale (CLcr < 30 ml/min) ridurre la dose di farmaco. Sospendere il trattamento qualora si verificassero aumenti dell’azotemia e della creatininemia.

Iponatriemia, ipovolemia: si consiglia cautela nella somministrazione del lisinopril in caso di iponatriemia (valori di sodio plasmatico < 130 mmoli/L) e ipovolemia (indotte da terapia diuretica, dieta iposodica, dialisi, diarrea, vomito); si consiglia di correggere l’eventuale iponatriemia o ipovolemia prima dell’inizio del trattamento.

Ipotensione: l’insorgenza di ipotensione sintomatica con lisinopril è più frequente in caso di iponatriemia, ipovolemia, insufficienza cardiaca congestizia. Il rischio di ipotensione in assenza di fattori predisponenti non è di riscontro frequente. In caso di ipotensione sintomatica tenere il paziente in posizione supina e, se necessario, somministrare soluzione fisiologica e.v.
L’ipotensione transitoria in risposta al trattamento con lisinopril non rappresenta una controindicazione all’uso del farmaco.
In caso di fenomeno ipotensivo persistente può essere necessario ridurre la dose o sospendere la terapia con lisinopril; se il lisinopril è in terapia con un diuretico, ridurre prima la dose di diuretico. L’eccessiva caduta pressoria, in pazienti affetti da malattie ischemiche cardiache o cerebrali, può provocare infarto miocardico o accidenti cerebrovascolari.

Insufficienza cardiaca: monitorare elettroliti e creatininemia dopo 2 settimane dall’inizio della terapia con lisinopril e ogni volta che il dosaggio subisce degli aggiustamenti. In caso di insufficienza cardiaca congestizia, in pazienti normotesi o con pressione arteriosa bassa, il lisinopril potrebbe indurre un ulteriore abbassamento dei valori pressori: il riscontro di quest’osservazione non costituisce una indicazione per la sospensione della terapia farmacologica con ACE-inibitore. L’ipotensione potrebbe scatenare insufficienza renale acuta (reversibile).

Infarto acuto del miocardio: i pazienti infartuati con pressione arteriosa sistolica minore di 100 mmHg o con shock cardiogeno non devono essere trattati con lisinopril. Se dopo l’inizio del trattamento con lisinopril la pressione arteriosa sistolica si mantiene nei primi giorni uguale o inferiore a 120 mmHg, valutare un’eventuale riduzione del dosaggio di lisinopril. Se la pressione arteriosa sistolica si mantiene sotto i 100 mmHg (ipotensione) per un lasso di tempo significativo sospendere lisinopril (in pazienti infartuati, l’ipotensione eccessiva aumenta il rischio di evento cardiocerebrale acuto).
Nei pazienti infartuati con creatinina > 117 micromoli/L (2 mg/dL) e proteinuria > 500 mg/24 ore, il trattamento con lisinopril non deve essere iniziato.

Malattia nefrovascolare bilaterale: poiché in caso di malattia nefrovascolare bilaterale la perfusione renale è sostenuta da elevati livelli di angiotensina II, la somministrazione di ACE-inibitori può indurre insufficienza renale acuta.

Stenosi aortica o della valvola mitrale/cardiomiopatia ipertrofica: gli ACE-inibitori, come tutti i farmaci ad azione vasodilatante, devono essere somministrati con estrema cautela in caso di ostruzione a livello valvolare e del tratto di deflusso del ventricolo sinistro; non sono raccomandati in caso di shock cardiogeno ed ostruzione emodinamica importante.

Vasculopatia periferica, aterosclerosi grave generalizzata: in questi pazienti la somministrazione di un ACE-inibitore potrebbe rendere manifesta una patologia nefrovascolare silente. Somministrare gli ACE-inibitori con cautela in questa classe di pazienti.

Tossicità ematica: gli ACE-inibitori sono stati associati a riduzione dell’ematocrito e agranulocitosi, in particolare in caso di insufficienza renale, patologie cardiovascolari, patologie del collagene e sindromi immunosoppressive. L’evento con lisinopril può essere considerato raro. Nei pazienti a rischio, in particolare in caso di patologie al rene o del collagene, monitorare la conta dei leucociti.

Tossicità epatica: raramente la somministrazione di lisinopril è stata associata ad aumento dei livelli degli enzimi epatici e a ittero fino ad epatite fulminante. Il meccanismo con cui gli ACE-inibitori scatenano ittero e/o epatite non è noto. In caso di segni o sintomi riconducibili a tossicità epatica, valutare l’eventuale sospensione di lisinopril. Nei pazienti con insufficienza epatica precedente la somministrazione di lisinopril, effettuare i test di funzionalità epatica prima di somministrare il farmaco, quindi con cadenza periodica.

Iperkaliemia (valori di potassio plasmatico > 5,0 mEq/L): l’insorgenza di iperkaliemia è più frequente in caso di insufficienza renale, diabete mellito, somministrazione contemporanea di diuretici potassio-risparmiatori, supplementi di potassio. Prima di iniziare la terapia con lisinopril controllare gli elettroliti plasmatici; interrompere l’assunzione di integratori contenenti potassio e di diuretici risparmiatori di potassio (amiloride, canrenoato di potassio, triamterene, spironolattone). Monitorare la concentrazione del potassio nel sangue durante il trattamento con lisinopril: valutare la potassiemia dopo 2 settimane dall’inizio della terapia e dopo ogni variazione di dosaggio; ogni 6 mesi durante la terapia di mantenimento. Per valori di potassio superiori a 5,5 mEq/L gli ACE-inibitori sono controindicati.

Terapia diuretica: in caso di terapia diuretica contemporanea a lisinopril può essere necessario adattare la posologia del diuretico. E’ possibile che si verifichi ipotensione da prima dose nei pazienti in terapia con diuretici. In caso si manifestino iperazotemia e ipercreatininemia durante trattamento con lisinopril associato a diuretico, si consiglia di ridurre la dose somministrata e/o sospendere la terapia diuretica e/o sospendere il trattamento con lisinopril. In pazienti trattati con diuretici dell’ansa ad alto dosaggio (furosemide almeno 80 mg/die), l’aggiunta di un ACE-inibitore può provocare ipotensione grave; l’eventuale sospensione del diuretico dell’ansa per evitare l’effetto ipotensivo potrebbe indurre edema polmonare come effetto rebound.

Diabete: nei pazienti diabetici in terapia con insulina o ipoglicemizzanti orali, monitorare frequentemente la glicemia all’inizio della terapia con lisinopril perchè gli ACE-inibitori potenziano gli effetti ipoglicemizzanti aumentando il rischio di ipoglicemia.

Anestesia: in caso di anestesia indotta da farmaci che provocano ipotensione, il lisinopril potrebbe bloccare la reazione di compensazione mediata dal sistema renina-angiotensina con il rischio di grave ipotensione dopo la fase di induzione dell’anestesia. Gli ACE-inibitori dovrebbero essere sospesi 24 ore prima dell’anestesia.

Litio: in caso di trattamento contemporaneo con sali di litio, si consiglia di monitorare la litiemia.

FANS: la co-somministrazione di lisinopril e antinfiammatori non steroidei (FANS) potrebbe ridurre l’azione antipertensiva dell’ACE-inibitore e/o ridurre la funzionalità renale. L’interazione è stata osservata anche con i coxib, inibitori della cicloossigenasi 2, in particolare con rofecoxib (Brown, 2000). Monitorare i valori pressori durante l’associazione farmacologica.

Acido acetilsalicilico: nei pazienti con insufficienza cardiaca la co-somministrazione di ACE-inibitori e acido acetilsalicilico a dosaggio elevato (=/> 325 mg/die) è stato associato ad un aumento della mortalità. Questa correlazione non è stata osservata per dosi di acido acetilsalicilico uguali od inferiori a 160 mg/die (Guazzi et al., 2003).

Angioedema: l’incidenza di angioedema con ACE-inibitori è pari a circa lo 0,1-0,2%. Porre particolare attenzione a sintomi quali gonfiore a viso, labbra, lingua, glottide, faringe ed estremità. Nel caso, sospendere il trattamento con lisinopril e somministrare antistaminici; in caso di angioedema di lingua, glottide o laringe può essere necessario somministrare adrenalina 1:1.000 (0,3-0,5 ml s.c.). Con gli ACE-inibitori è stato riportato anche angioedema intestinale. Evitare l’impiego di lisinopril in pazienti in cui è comparso edema angioneurotico indotto da ACE-inibitore. La popolazione di razza nera presenta un rischio più elevato rispetto alla razza bianca di andare incontro a angioedema da ACE-inibitore. I pazienti che hanno manifestato angioedema non correlato ad ACE-inibitori sono più a rischio di sviluppare angioedema dopo assunzione di ACE-inibitori.

Reazioni anafilattoidi: reazioni anafilattoidi sono comparse, raramente, in pazienti trattati con ACE-inibitori e sottoposti a desensibilizzazione con veleno da imenotteri, aferesi di lipoproteine a bassa densità, emodialisi con membrane ad alto flusso.

Colonscopia dopo uso di sodio fosfato: il sodio fosfato è spesso impiegato come lassativo, per via rettale e/o per bocca, per pulire l’ultima parte dell’intestino prima di una colonscopia. Il sodio fosfato è stato associato raramente a comparsa di insufficienza renale acuta per calcificazione tubulare irreversibile (Connor et al., 2009). Poichè anche gli ACE-inibitori sono stati associati a insufficienza renale acuta, il loro utilizzo deve essere interrotto prima della somministrazione di sodio fosfato come purgante.

Dialisi con membrane ad alto flusso in poliacrilato: il trattamento con ACE-inibitori in pazienti in dialisi con membrane ad alto flusso in poliacrilato è stato associato a reazioni anafilattoidi. Non utilizzare questo tipo di membrana in pazienti in terapia con ACE-inibitori.

Popolazione di razza nera: la popolazione di razza nera è meno sensibile all’azione ipotensiva degli ACE-inibitori per una maggior prevalenza di bassi livelli di renina nei pazienti con ipertensione (effetto di classe).

Doping: l'associazione lisinopril-idroclorotiazide rientra nella classe S5 (Diuretici più altre sostanze con effetto mascherante) della lista delle sostanze doping (The 2007 Prohibited List World Anti-Doping Code) stilata dalla WADA (World Anti-Doping Agency).

Gravidanza: il lisinopril è controindicato in gravidanza (tossicità fetale). Le donne in età fertile devono presentare un test di gravidanza negativo prima di iniziare la terapia con lisinopril e, successivamente, devono adottare valide misure contraccettive. Nel caso fosse diagnosticata una gravidanza, la terapia farmacologica deve essere immediatamente sospesa. La FDA ha inserito il lisinopril in classe C per l’impiego nel primo trimestre di gravidanza e in classe D per l’impiego nel secondo e terzo trimestre di gravidanza.
In classe C sono inseriti i farmaci i cui studi sugli animali hanno rilevato effetti dannosi sul feto (teratogenico, letale o altro) e per i quali non non sono disponibili studi controllati in donne oppure i farmaci per i quali non sono disponibili studi né sull'uomo né sull'animale. Il farmaco inserito in classe C dovrebbe essere prescritto solo se il potenziale beneficio per la madre giustifica il potenziale rischio per il feto.
In classe D sono inseriti i farmaci per i quali c'è evidenza di rischio fetale nell'uomo, ma i cui benefici dell'uso in gravidanza potrebbero essere accettabili nonostante il rischio (ad es. se il farmaco è necessario per la sopravvivenza della paziente oppure per una grave malattia per la quale farmaci più sicuri non possono essere usati o sono inefficaci).

Allattamento: gli ACE-inibitori sono escreti nel latte materno pertanto il loro utilizzo durate l’allattamento al seno non è raccomandato.

Nota:
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