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Paroxetina

Seroxat, Daparox, Sereupin e altri

Avvertenze - Quali informazioni conoscere prima di usare Paroxetina?


         

Interruzione del trattamento/ sindrome d’astinenza: la sospensione del trattamento con paroxetina deve essere graduale per ridurre il rischio di sintomi da astinenza (soprattutto gastrointestinali, neurologici e psichiatrici). Nella maggior parte dei pazienti i sintomi di astinenza si risolvono in 2 settimane, ma in alcuni casi si sono protratti per un periodo maggiore (2-3 mesi). In Inghilterra la paroxetina rientra nei primi 5 farmaci coinvolti nei sintomi da astinenza; sulla base dei data base di farmacovigilanza francese, inglese, australiana, americana e canadese la paroxetina rappresenta l’SSRI più segnalato per la sindrome da astinenza (sintomi più frequenti e più gravi rispetto alle altre molecole della stessa classe) (Taman, Ozpoyraz, 2002). La breve emivita della paroxetina sembra essere un fattore predisponente lo scatenamento dei sintomi da astinenza. Questi stintomi si possono verificare al termine della terapia, alla variazione del dosaggio, al passaggio da un antidepressivo ad un altro oppure quando la dose non viene assunta. Nei trial clinici sono stati impiegati schemi che prevedevano una riduzione della dose di farmaco di 10 mg alla settimana. Se durante questo periodo compaiono sintomi difficilmente tollerati dal paziente, aumentare nuovamente la dose di farmaco, stabilizzare il paziente, quindi diminuire la dose con decrementi inferiori ai precedenti. Nel caso i sintomi permanessero gravi tali da ostacolare l’interruzione della terapia, potrebbe essere di beneficio passare alla fluoxetina (Haddad, 2001; Taman, Ozpoyraz, 2002).

Durata del trattamento: i pazienti devono essere trattati per un periodo di tempo sufficiente ad assicurare la remissione completa dei sintomi. Nei trial clinici, l’efficacia della paroxetina è stata dimostrata per periodi di durata almeno annuale in caso di depressione e di disturbo ossessivo-compulsivo e per periodi di durata superiore all’anno nel trattamento del disturbo da attacchi di panico.

Pazienti anziani: somministrare la minima dose efficace. Nella maggior parte dei pazienti anziani la dose iniziale coincide con quella raccomandata negli adulti. La dose massima non dovrebbe superare i 40 mg/die. Benché in questa classe di pazienti siano state osservate concentrazioni sieriche di paroxetina più elevate rispetto ai pazienti più giovani, il range delle concentrazioni sieriche può considerarsi sovrapponibile a quello osservato nei pazienti con meno di 65 anni.

Pazienti pediatrici: la somministrazione di paroxetina non è raccomandata nei pazienti con età inferiore a 18 anni, perché studi clinici controllati non hanno dimostrato l’efficacia del farmaco in questa classe di pazienti mentre è stata riscontrata la tendenza ad una maggiore labilità emotiva fino a comportamento suicida e ostilità (vs placebo).

Tossicità epatica: in caso di variazioni prolungate dei test di funzionalità epatica, sospendere il trattamento con paroxetina. In farmaco infatti è stato correlato, anche se raramente, a danno epatico.

Pazienti nefropatici: nei pazienti con ridotta funzionalità renale potrebbe essere necessario ridurre la dose di paroxetina o aumentare l’intervallo fra le dosi (es. pazienti con befropatia cronica).

Patologia cardiovascolare: in pazienti con patologia cardiovascolare la somministrazione di paroxetina richiede cautela. Il farmaco infatti, soprattutto in pazienti anziani, può indurre iponatriemia (incidenza < 0,1%), reversibile con la sospensione dell’antidepressivo.

Mania: la paroxetina deve essere usata con cautela nei pazienti con anamnesi positiva di mania. Sono stati infatti riferiti psicosi e viraggio del tono dell’umore verso una fase maniacale, che ha richiesto la sospensione del farmaco, in pazienti trattati per la depressione con disturbo bipolare.

Sindrome serotoninergica: tutti gli SSRI possono causare sindrome serotoninergica, evento avverso raro ma potenzialmente pericoloso per la vita. L’associazione con farmaci ad attività serotoninergica aumenta il rischio di manifestare questa sindrome i cui sintomi possono comprendere: alterato stato mentale, febbre agitazione, tremori, mioclono, iperreflessia, atassia, incordinazione, diaforesi, bividi e sintomi gastrointestinali.

Farmaci con attività serotoninergica (destrometorfano, tramadolo, venlafaxina, trazodone, nefazodone, paracetamolo, dossilamina, pseudoefedrina, linezolide, triptofano, ossitriptano, risperidone): in associazione a paroxetina aumenta il rischio di sindrome serotoninergica. Con triptofano e paroxetina si possono manifestare agitazione e nausea.

Epilessia/convulsioni: la paroxetina deve essere impiegata con cautela in caso di pazienti epilettici. Sospendere il farmaco se compaiono convulsioni. La co-somministrazione di paroxetina con carbamazepina, fenitoina, acido valproico in pazienti epilettici non è stata associata a comparsa di convulsioni (Anderson et al., 1991).

Suicidio/ideazione di suicidio in pazienti adulti: poiché l’ideazione di suicidio è una componente insita nel disturbo depressivo maggiore e in altre forme patologiche di disturbi del comportamento, il rischio di suicidio rimane alto fino a quando non sono evidenti segni di miglioramento connessi con la terapia farmacologica. E’ importante quindi monitorare segni e sintomi riconducibili all’ideazione di suicidio, in particolare nelle prime settimane di terapia, quando ancora non è stato raggiunto un controllo ottimale della patologia, e ogni qualvolta viene modificato il dosaggio. Da una metanalisi condotta dalla GSK in pazienti adulti l’incidenza di comportamenti suicidatari sembrerebbe più frequente, rispetto a placebo, nell’intervallo di età compreso fra 18 e 30 anni. Nessuna differenza è stata riscontrata quando il confronto è stato fatto fra SSRI, inclusa paroxetina e antidepressivi tricilici.

Suicidio/ideazione di suicidio in pazienti pediatrici: la paroxetina è risultata associata ad una maggiore labilità emotiva (pianto, fluttuazioni dell’umore, ideazione di suicidio, tentato suicidio) nei pazienti pediatrici rispetto al placebo (3,4% vs 1,2%). Queste osservazioni sono state confermate da una metanalisi pubblicata nel 2016 che evidenziava come il rischio suicidario e di comportamenti aggressivi fosse doppio nei bambini e nei ragazzi, rispetto agli adulti, quando trattati con antidepressivi inibitori della captazione della serotonina (SSRI, Selective serotonin reuptake inhibitors) e della serotonina-noradrenalina (SNRI, serotonin-norepinephrine reuptake inhibitors) (Shama et al., 2016). In un'altra metanalisi è emerso come solo la fluoxetina abbia soddisfatto i parametri di efficacia terapeutica per il trattamento della depressione maggiore in età pediatrica, a fronte comunque degli effetti collaterali già noti (Vitiello, Ordonez, 2016).
La paroxetina non è approvata per l’impiego nei pazienti con età inferiore ai 18 anni.

Sindrome da inappropriata secrezione di ADH: monitorare natremia ed uremia al basale e dopo 2 settimane dall’inizio del trattamento con SSRI ed eseguire ulteriori controlli qualora i pazienti manifestino sintomi come debolezza, letargia, cefalea, anoressia, confusione, stipsi ed aumento di peso.

Terapia elettroconvulsivante: sono disponibili dati limitati relativi alla somministrazione di paroxetina in associazione alla terapia elettroconvulsivante.

Glaucoma ad angolo chiuso: poiché la paroxetina può indurre midriasi, il suo impiego in pazienti con glaucoma ad angolo chiuso richiede cautela.

Sedazione: cautela in caso di attività che richiedono attenzione costante perché la paroxetina può indurre sonnolenza (12% dei pazienti nei trial clinici).

Acloridria/pH gastrico elevato: riduzione dell’assorbimento orale della sospensione contenente paroxetina (è necessario un ambiente acido, quindi a pH basso, perché la paroxetina sia rilasciata dalla sospensione). I farmaci che alzano il pH gastrico, rendono cioè il contenuto dello stomaco meno acido, possono influenzare la concentrazione plasmatica di paroxetina. Con questi farmaci potrebbe essere indicato un aggiustamento del dosaggio di paroxetina.

Diaforesi: la diaforesi o eccessiva sudorazione è un evento avverso comune con i farmaci antidepressivi. L’incidenza con paroxetina è circa il 9-14%. La terapia consiste nel ridurre il dosaggio dell’antidepressivo o nell’interrompere la terapia. Nel caso questo non sia possibile, la somministrazione di uno dei seguenti farmaci è stata associata a beneficio clinico: benztropina (anticolinergico), ciproeptadina (antagonista di acetilcolina, serotonina  istamina), labetalolo (beta agonista) oppure clonidina (diaforesi di origine ipotalamica).

Feocromocitoma: la somministrazione di paroxetina può rendere manifesto un feocromocitoma silente. L’inibizione non specifica della ricaptazione della noradrenalina indotta dalla paroxetina provoca alterazioni emodinamiche in particolare nei pazienti affetti da feocromocitoma (Seelen et al., 1997).

Emorragia: gli antidepressivi che inibiscono la captazione della serotonina (SSRI) come la paroxetina sono stati associati ad emorragia cutanea (ecchimosi, porpora), gastrointestinale e ginecologica. La somministrazione di SSRI con farmaci che modificano la coagulabilità del sangue (anticoagulanti orali, antiaggreganti piastrinici e antinfiammatori non steroidei) può comportare un aumento del rischio di sanguinamento.

MAO-inibitori: lasciar intercorrere almeno 14 giorni fra la fine del trattamento con MAO-inibitori e l’inizio di quello con paroxetina e almeno una settimana fra la fine della terapia con paroxetina e l’inizio di quella con MAO-inibitori (2 settimane nel caso di selegilina).

Metoprololo: la paroxetina ne può aumentare l’azione farmacologica (inibizione farmacometabolica del beta-bloccante).

Moclobemide: iniziare la terapia con moclobemide almeno una settimana dopo l’interruzione di paroxetina.

Neurolettici: la co-somministrazione con SSRI, inclusa paroxetina, richiede cautela perché può favorire la comparsa di sindrome maligna da neurolettici.

Anticoagulanti: cautela nella somministrazione della paroxetina in pazienti in terapia con farmaci che aumentano il rischio di sanguinamento (anticoagulanti, antiaggreganti piastrinici quali FANS, asa, ticlopidina, dipiridamolo) oppure in pazienti con predisposizione alle emorragie. Con paroxetina infatti sono stati riportati episodi emorragici a carico di mucose e cute. Monitorare il valore dell’INR.

Barbiturici: la co-somministrazione di SSRI e barbiturici potrebbe comportare un abbassamento della soglia convulsiva. Possibile antagonismo dell’effetto anticonvulsivante.

Litio: in associazione a SSRI si può manifestare tossicità da litio.

Sibutramina: la co-somministrazione con SSRI non è raccomandata.

Pimozide, tioridazina: l’associazione con SSRI è controindicata (rischio di gravi aritmie ventricolari, fra cui la torsione di punta).

Tamossifene: in associazione a paroxetina può manifestarsi una diminuzione dell’attività antineoplastica.

Perfenazina, aripiprazolo: ridurne la dose in associazione a paroxetina.

Antipsicotici atipici: l’ipertensione indotta da antipsicotici atipici è un evento avverso noto. In associazione a SSRI il rischio aumenta probabilmente per inibizione farmacometabolica degli SSRI sugli antipsicotici. Poiché l’esordio dell’ipertensione è precoce, monitorare attentamente i valori pressori soprattutto nelle prime fasi dell’associazione terapeutica.

FANS: poiché sia gli SSRI sia i FANS, incluso acido acetilsalicilico, sono associati ad un aumento del rischio di sanguinamento del tratto gastrointestinale superiore, l’eventuale associazione farmacologica richiede cautela. Nel caso non fosse possibile evitare l’associazione farmacologica preferire un antidepressivo a bassa inibizione del reuptake della serotonina, soprattutto nei soggetti a maggior rischio. In questi pazienti (età > 65 anni, anamnesi positiva per ulcera peptica o per sanguinamento gastrointestinale, pazienti defedati, pazienti in terapia con anticoagulanti o corticosteroidi) valutare la possibilità di ricorrere ad un trattamento gastroprotettivo.

Eccipienti nella sospensione orale di paroxetina: la presenza di parabeni (metil e propil-idrossibenzoato) possono scatenare reazioni allergiche immediate (orticaria, raramente broncospasmo) oppure ritardate (dermatite da contatto).

Gravidanza: valutare attentamente il rapporto rischio/beneficio prima di somministrare la paroxetina in donne in gravidanza, in particolare durante il primo trimestre. Il farmaco infatti è stato associato ad un aumento di difetti maggiori neonatali, in particolare cardiaci a carico del setto. Sulla base dei dati disponibili l’AIFA (Agenzia Italiana del Farmaco) ha indicato un valore di rischio per una madre, esposta a paroxetina in gravidanza, di partorire un neonato con difetto cardiaco inferiore a 2/100 contro un valore di 1/100 per la popolazione generale (AIFA, 2006). L’esposizione a SSRI durante il terzo trimestre di gravidanza è stata associata alla comparsa nei neonati dei seguenti sintomi: (frequenti) agitazione, irritabilità, ipo/ipertonia, iperreflessia, sonnolenza, problemi di suzione, pianto persistente; (meno frequenti): ipoglicemia, difficoltà respiratoria, anomalie della termoregolazione, convulsioni. Questi sintomi sono riconducibili ad una sorta di sindrome da astinenza neonatale. L’esposizione a SSRI determinerebbe anche ritardata espulsione del meconio e conseguente ileo da meconio. L’esposizione a SSRI nella seconda metà della gravidanza è stata associata a ipertensione polmonare persistente, grave patologia che richiede terapia intensiva. Il passaggio transplacentare degli SSRI può provocare emorragie nel neonato (Serebruany, 2006).

Allattamento: la paroxetina è escreta in minima quantità nel latte materno. L’eventuale passaggio nel bambino allattato al seno non sembra avere rilevanza clinica. Insieme alla sertralina rappresentano gli SSRI più indicati nel trattamento della depressione in gravidanza.

Attività che richiedono attenzione e coordinamento costante: poiché la paroxetina può indurre sedazione, valutare gli effetti del farmaco prima di svolgere attività che richiedono veglia e attenzione costante e prolungata.

         


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